Послеоперационных вентральных грыж

В нашей клинике воспаление грыжи в той или иной степени выраженности диагностировано у 9,1% больных ПВГ, более половины из них имели лигатурные рецидивирующие свищи, у трети - были обнаружены окологрыжевые абсцессы, у 6 больных развилась грыжевая флегмона. Все эти случаи потребовали проведения тщательного, кропотливого лечения включая вскрытие гнойников, а при флегмоне – дважды - полостной операции. Один случай флегмоны, возникший на фоне сахарного диабета и протекавший атипично, привел к летальному исходу.

Разрыв грыжевого мешка или петли кишки в грыже - редко встречающиеся, но прогностически неблагоприятные осложнения, часто ведущие к летальному исходу, являются уделом больных ПВГ огромных размеров, с резким истончением и трофическими расстройствами покровов грыжевого мешка. Мы имеем 5 собственных наблюдений подобных осложнений грыжи. В трех случаях причиной разрыва покровов грыжевого мешка явилась случайная травма, участки разрыва носили линейный характер протяженностью не более 3-5 см, во всех этих случаях произошла эвентрация пряди большого сальника. Здесь оперативное вмешательство заключалось в экстренном грыжесечении и резекции выпавшего органа. В двух других случаях имел место тотальный разрыв грыжевого мешка с полной эвентрацией внутренних органов, наступивший при резком повышении внутрибрюшного давления (у одного больного при кашле, у другого – в момент акта дефекации). После санации органы были возвращены в брюшную полость, последняя широко дренирована. Ввиду огромной величины грыж операции были завершены герниорафией. В послеоперационном периоде развились множественные кишечные свищи, на фоне прогрессирующего перитонита у обоих наступил летальный исход.

Если ущемления грыж передней брюшной стенки малых размеров имеют классические проявления, то при ПВГ больших размеров клиника часто не соответствует картине истинного ущемления и протекает по типу острой кишечной непроходимости в грыжевом мешке. За последние 10 лет в клинику поступили на лечение 108 больных с подозрением на ущемление послеоперационной грыжи больших и огромных размеров и 77 – с диагнозом спаечной кишечной непроходимости, у которых ПВГ больших размеров являлась сопутствующим заболеванием (всего 185 больных). В ходе обследования у большей части этих больных острая хирургическая патология была исключена, лишь у 23 из них (12,4%) установлены показания к экстренному вмешательству. С диагнозом ущемленной ПВГ на операцию взято 7 из 23 больных, но в процессе грыжесечения странгуляции кишечника не было обнаружено, а причиной заболевания оказалась спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке. Операционными находками во всех случаях явились конгломераты большого сальника, петель тонкого и толстого кишечника с множественными перегибами в виде «двустволок», фиксированные к краям грыжевого дефекта и стенкам грыжевого мешка. Во время грыжесечения, в связи с невозможностью выделения органов из плотных рубцовых сращений, или при наличии множественных повреждений, возникших в ходе разделения спаек, резекция тонкой кишки выполнена 4 больным, толстой кишки – 7, декомпрессия с последующей интубацией кишечника – 2, субтотальное удаление большого сальника - 20 больным, обходной межкишечный анастомоз наложен 1 пациенту. Таким образом, спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке является одним из самых грозных осложнений послеоперационных грыж и требует особого внимания и подхода в плане диагностики, выбора тактики оперативного лечения и ведения больных после хирургического вмешательства.

Опухоли грыжи чаще формируются из элементов послеоперационного рубца, хотя могут исходить и из находящихся в грыжевом мешке и фиксированных к нему внутренних органов. В литературе встречаются лишь единичные описания подобных случаев. В нашей клинике имели место два случая опухолей, связанных с ПВГ. В одном - у больного пожилого возраста забрюшинная саркома симулировала невправимость послеоперационной грыжи правого подреберья, диагноз был верифицирован лишь во время операции после экстренного цитологического исследования биоптата. Во втором – у пациентки 18 лет через 2 года после срединной лапаротомии по поводу деструктивного аппендицита и перитонита на фоне уже имеющейся послеоперационной грыжи был отмечен быстрый рост опухолевидного образования округлой формы, исходящего из нижней трети срединного послеоперационного рубца. При достижении размеров опухоли 10 – 12 см в диаметре выстоящая поверхность ее подверглась изъязвлению с развитием эрозивного кровотечения, что и заставило обратиться пациентку в клинику. Проведена биопсия опухоли с последующим гистологическим исследованием, установившим доброкачественный ее характер. Во время операции грыжесечения опухоль удалена единым блоком с послеоперационным рубцом, избытками кожи и остатками грыжевого мешка.

Общепризнанным реальным путем снижения числа осложнений и летальности при хирургическом лечении больных ПВГ является раннее выявление, диспансеризация и активная плановая санация грыженосителей в оптимальные сроки. Однако сведения о периоде грыженосительства до обращения в клинику, полученные от 798 пациентов, характеризуются тем, что более половины грыженосителей поздно обращаются за хирургической помощью, и скорее свидетельствуют о недостатках в проведении медико-просветительной работы и организации амбулаторной помощи населению.

Предоперационное обследование и подготовка больных послеоперационными вентральными грыжами

Диагноз послеоперационной грыжи, как правило, не вызывает затруднения. Осмотр больного в положении стоя и при натуживании лежа дает достаточно полное представление о локализации и величине выпячивания. Пальпация позволяет оценить особенности грыжевого мешка, такие как многокамерность, невправимость. В большинстве случаев этим же приемом удается определить величину и особенности дефекта брюшной стенки. Существуют специфические приемы физикального обследования, дающие косвенное представление о сохранности функции мышц брюшного пресса. В частности, при поднимании туловища больного из положения лежа, рука исследующего врача, установленная в грыжевом дефекте, ощущает смыкание краев. При резкой атрофии мышечных элементов отмечается обратная реакция – края дефекта расходятся. Затруднения диагностики вызывают грыжи очень малых размеров, когда диаметр дефекта не превышает 1-3 см, а выпячивание маскируется выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки. Зачастую такие больные длительное время обследуются у различных специалистов по поводу неясного характера болей в животе. Следует заметить, что даже целенаправленная пальпация в области послеоперационного рубца брюшной стенки не всегда дает убедительные результаты. Мы имеем ряд наблюдений, когда подобного рода грыжи явились находками при выполнении рентгенографии на фоне искусственного пневмоперитонеума в латеропозиции. С появлением новых, более информативных, методов инструментальной диагностики, таких как компьютерная и ультразвуковая томография, возможности исследования диагностически сложных ПВГ значительно расширились. В настоящее время нами широко используется ультразвуковая диагностика для локализации и топики рубцовых дефектов малых размеров. Последние годы, при сложных клинических ситуациях и наличии у больных грыж огромных размеров, проводились исследования живота с применением компьютерной томографии. Разрешающая способность этого метода не вызывает сомнений, однако, в силу малого количества проведенных исследований, делать обобщения представляется преждевременным. Для выработки тактики предоперационной подготовки и определения объема оперативного вмешательства, наряду с общепринятыми методами обследования больных, особое значение придавалось изучению состояния желудочно-кишечного тракта и оценке компенсаторных возможностей системы органов дыхания.

Сочетание ПВГ со спаечной болезнью брюшины (СББ) обусловлено фактически общими этиологическими факторами. Распространенный спаечный процесс обнаруживается у 50,4-90% больных, оперированных по поводу послеоперационной грыжи. Наличие спаечных сращений при ПВГ влечет за собой характерные для СББ проявления клиники, обуславливая основные жалобы больных. При обширном спаечном процессе в брюшной полости клинические проявления соответствуют картине частичной непроходимости кишечника, встречающейся у 14-65% всех больных ПВГ.

Для выработки оптимальной тактики хирургического лечения больных ПВГ немаловажное значение имеет возможность до операции определить выраженность и распространенность спаечного процесса, а также функциональные и органические нарушения желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативным в этом плане методом исследования, на наш взгляд, является пневмоперитонеум на фоне пассажа бария или контрастной клизмы. Нами широко применялась герниография на фоне двойного контрастирования (пассаж бариевой взвеси по кишечнику и искусственный пневмоперитонеум). Это исследование позволяет оценить функцию кишечника, установить наличие деформации его петель спаечным процессом, дает ясное представление о характере грыжевого содержимого, его вправимости, выраженности висцеро-париетальных сращений. Кроме того, появляется возможность определить участок брюшной стенки для наиболее безопасного вскрытия брюшной полости. С помощью этого исследования спаечный процесс в брюшной полости и грыжевом мешке диагностирован у 85,1% всех больных, обследованных с применением данного метода.

Однако, в ряде случаев, когда по данным объективного исследования, включая пневмогерниографию и пассаж бариевой взвеси по кишечнику, признаков спаечного процесса в брюшной полости не обнаруживалось, оставались необъяснимыми жалобы больных ПВГ на схваткообразные боли в животе, часто связываемые с приемом пищи. Во время операции у этих больных обнаруживались межпетельные спаечные сращения, вызывающие перегибы кишки в виде «двустволки». Именно эти участки и вызывали у них болевой синдром.

С целью дооперационной диагностики стенозов тонкой кишки разработан рентгенологический способ исследования, основанный на применении вместе с пассажем бариевой взвеси контрастной растворимой капсулы (Патент РФ №1424797). Подвижная мелкодисперсная контрастная масса за счет компенсаторной избыточной перистальтики преодолевает участки сужения кишечной трубки и, в результате, пассаж оказывается даже ускоренным. Способ основан на регистрации задержки продвижения контрастного объекта, имеющего фиксированный объем, в участках сужения и деформации кишечника. Размеры капсулы выбраны таким образом, что не превышают половины просвета нормально функционирующей тонкой кишки, что составляет 11-12 мм. Время пребывания ее в кишечнике достигает 6-7 часов, после чего капсула растворяется. Проводится рентгенологический контроль пассажа через 2–4 часа, и по задержке или отставанию капсулы от бариевой массы, делается заключение о наличии стеноза тонкой кишки. Это позволяет правильно планировать объем оперативного вмешательства, целенаправленно проводить ревизию органов брюшной полости. Данное исследование применено у 54 больных ПВГ, имевших проявления болевого синдрома при ненарушенном пассаже бария по кишечнику и отсутствии признаков спаечного процесса на пневмогерниограммах. В 32 случаях констатирована задержка контрастной капсулы более чем на 2 часа. При выполнении грыжесечения у всех 32 больных обнаружены участки функционально значимой спаечной и рубцовой деформации тонкой кишки, потребовавшей тщательного висцеролиза, а в двух случаях – резекции измененного сегмента.

Крайне необходимой представляется дооперационная диагностика заболеваний и оценка функционального состояния органов брюшной полости. Это, не в последнюю очередь, связано с тем, что вопрос о симультанных операциях при планировании объема вмешательства при ПВГ стоит таким образом, что расчленение его на два этапа потребовало бы повторного вмешательства через зону герниопластики, что может свести «на нет» весь результат операции. Частота таких операций оценивается в 5,4-6,1%. Отмечено, что при соответствующей подготовке и соблюдении принципа индивидуального подхода, подобные вмешательства не увеличивают процент осложнений герниопластики. Внедрение в широкую клиническую практику скрининг-методов, основанных на использовании фиброволоконной оптики и ультразвуковой томографии, позволило эффективней проводить диагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Одной из главных задач обследования и подготовки к операции больных с большими и огромными грыжами является оценка адаптации организма к одномоментному вправлению грыжевого содержимого в брюшную полость и ушиванию грыжевого дефекта. Эти процедуры ведут к значительному повышению ВБД, а, следовательно, и к нарушению сердечной и дыхательной деятельности. Я.Ш.Колонтаров и соавт. (1977) показали, что дыхательная недостаточность усугубляется послеоперационным парезом кишечника, часто осложняющим грыжесечение при ПВГ. Переоценка резервных возможностей дыхательной системы до операции может повлечь даже смертельный исход. Хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и ожирение являются отягощающими факторами в развитии дыхательных осложнений. Поэтому вполне обоснованным является желание оценить резервные возможности дыхательной системы и провести предоперационную подготовку так, чтобы после операции избежать подобных осложнений.

С целью систематизации встречающихся в литературе методов подготовки больных ПВГ, направленных на адаптацию дыхания к повышению ВБД, целесообразно пользоваться предложенным В.Г.Гранкиным (1982) подразделением их на группы:

1. создание повышенного ВБД консервативными (А)и оперативными (Б) способами.

2. уменьшение объема желудочно-кишечного тракта.

3. увеличение дыхательной вентиляции.

Что касается 2 и 3 групп, то необходимость мероприятий по предоперационной подготовке кишечника диетой, лечебным голоданием и клизмами, и дыхательной системы - лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой является общепризнанной. Приемы же, относящиеся к 1 группе, являются предметом научных разработок до настоящего времени.

К 1А группе относятся способы, осуществляемые наложением грузов на живот (С.И.Юпатов, 1988; М.Н.Яцентюк, 1989), лечебно-нагрузочными положениями с опущенным головным концом (С.А.Боровков,1985), тугим бинтованием живота и использованием различных бандажей (В.П.Еремеев, 1984; А.И.Киселев, 1984), в том числе бандажей с пневмопелотом (Г.Б.Курбанов, 1991; Н.В.Боброва, 1992; М.С.Дерюгина, 1992) тренировочного пневмокостюма (Ж.А.Эдзинас, 1986; Г.И.Лукомский, 1987; Н.В.Антропова, 1990; Е.В.Печенкин, 1997). Сюда же, с некоторыми оговорками, можно отнести подготовку путем создания ИПП, впервые описанную J.G.Moreno (1947) и затем неоднократно использованную целым рядом отечественных (К.Т.Овнатанян, 1969; Б.И.Кондратенко, 1985) и зарубежных хирургов (M.Henrich, 1976; R.Astudillo, 1986; D.Louis, 1987; P.J.Luder, 1990). Этот инвазивный метод основан на инсуфляции в брюшную полость возрастающих доз кислорода (от 800 мл до 3000 мл) в сочетании с бандажированием живота. Всего рекомендуется 5 - 6 процедур в течение 20 - 25 дней. Указание на опасность повреждения фиксированных спайками внутренних органов следует признать обоснованным, так как с увеличением числа повторных процедур возрастает вероятность подобного осложнения.

К группе оперативных (1Б) приемов относятся способы А.Н.Беркутова (1955) и Г.А.Махова (1976), заключающихся в проведении вытяжения мышц брюшной стенки, направленного на смыкание краев грыжевого дефекта, которые не нашли широкого применения на практике в связи с техническими сложностями «слепого» проведения металлических спиц и лигатур через края грыжевых ворот и неудобствами для больных при наложении систем тяг и грузов.

Для оценки эффективности проводимой предоперационной подготовки к грыжесечению одни хирурги ориентируются на самочувствие больных, другие - на показатели ЭКГ и спирографии в динамике, принимая за критическую минимальную величину отношение фактических показателей жизненной емкости легких к должным в 60%. Однако, несмотря на множество предложенных способов подготовки, не было предложено надежных критериев адекватности проводимых подготовительных мероприятий и оценки компенсаторных возможностей ФВД.

Известны способы моделирования нагрузки на систему органов дыхания, возникающей в результате одномоментного вправления в брюшную полость содержимого грыжи и ушивания грыжевого дефекта, сопровождающегося резким повышением внутрибрюшного давления и дыхательными осложнениями, вплоть до развития гипоксии и даже летального послеоперационного исхода. Такими способами являются: наложение прогрессивного искусственного пневмоперитонеума, используемого Б.И.Кондратенко (1985), применение В.Е.Гранкиным (1982) бандажа с пневмопелотом, или использование Ж.А.Эндзинасом (1986) высотного пневмокостюма. Все указанные авторы в выполнении своих методик ориентируются либо на субъективные ощущения больных, либо на данные спирографии и показатели гемодинамики, но ни в одной из работ не приведены количественные критерии уменьшения объема брюшной полости, достигающегося применением названных пособий и приспособлений.

Наиболее информативным является способ создания нагрузки на органы дыхания, описанный С.П.Бондаренко (1985), который заключается в использовании ленточного бандажа с устройством, позволяющим уменьшать окружность ленты на ширину грыжевого дефекта, последующим выполнении спирографии и оценке компенсаторных возможностей больного по изменениям показателей ФВД. Недостатком данного способа, по заключению и самого автора, является неадекватность моделирования у больных с невправимыми грыжами, так как при этом не возможно учесть величину грыжевого содержимого. Да и сама методика расчета основана на изменении линейных размеров, а не объема, что имеет место в реальных условиях грыжесечения.

Нами в 1985 году на основе разработанной математической модели предложена методика, позволяющая определять количество вводимого газа при наложении ИПП, которая достаточно точно воспроизводит изменения у больных ПВГ в результате герниопластики. Выведение формулы, по которой рассчитывается необходимое для моделирования количество газа или жидкости, вводимое в камеру пневмобандажа, основывается на том, что в первом приближении часть брюшной полости, соответствующую грыжевому дефекту, можно принять за цилиндр, в результате герниопластики переднее полукольцо которого уменьшается на ширину грыжевого дефекта, в связи с чем происходит соответственное уменьшение объема брюшной полости. К этому необходимо прибавить объем невправимого грыжевого выпячивания, во время операции возвращаемого в брюшную полость. Суммарно это и будет соответствовать тем изменениям, которые происходят при грыжесечении и вызывают нагрузку на систему органов дыхания.

Измеряя окружность живота и размеры грыжи получаем формулу:

V = (P.D.H + V0)/4p;

где V- рассчитываемый объем в куб.см или мл, Р – окружность живота в см, D – ширина грыжевого дефекта в см, Н – длина грыжевого дефекта в см, V₀ – объем невправимого грыжевого выпячивания, p=3,1415.

Адекватность получаемой модели была доказана при статистической обработке клинического материала, основанного на проведении данной методики у 41 больного ПВГ и сравнении данных спирографии в исходном состоянии, в условиях моделирования и в послеоперационном периоде.

Однако, в связи с опасностью повреждения органов брюшной полости при выполнении ИПП, появилась настоятельная необходимость разработки неинвазивных способов моделирования ФВД у больных СДБС, в связи с чем нами разработан способ моделирования послеоперационного состояния внешнего дыхания у больных ПВГ (Патент РФ №2192670). Данный способ выполняется с помощью специально разработанного пневмобандажа. Особенностью указанного бандажа является то, что он изготовлен из плотного не растягивающегося материала с вшитой в него резиновой камерой. Ширина бандажной ленты составляет 35-40 см с расширением по передней брюшной стенке. Имеется возможность регулировать его длину по окружности живота. Бандажирование производилось в горизонтальном положении больного после полного вправления грыжевого выпячивания, удерживаемого в брюшной полости с помощью камеры соответствующего по размерам грыжевым воротам. Пневмокомпрессию производили путем нагнетания воздуха или жидкости в камеру. Количество вводимого газа или жидкости определяли по вышеприведенной формуле:

Всегообследовано 53 больных, средикоторыхбыло 21 мужчина и 32 женщины. Возрастбольныхот 19 до 72 лет. ВсеПВГбылибольшихиогромныхразмеров. Объемпневмокамерыпримоделированиисоставлялот 1200 до 2900 куб.см, всреднемпогруппе 1850 ± 120 куб.см. Прианализе полученных результатов установлено, что происходит закономерное снижение ЖЕЛ после создания модели по сравнению с исходной величиной. Послеоперационная величина ЖЕЛ не имеет существенных отличий от модели, которая достаточно точно воспроизводит предстоящую нагрузку на систему органов дыхания.

Определение степени готовности сердечно-легочной системы больных ПВГ к операции проводилось по следующей методике. Выполнялась спирография на аппарате «Метатест-2» и при низких показателях спирограммы, не превышающих критического уровня относительного показателя ЖЕЛ 60%, известного в литературе, дальнейшая подготовка проводилась в амбулаторных условиях под врачебным контролем. Эффективность подготовки контролировалась динамикой массы тела и повторным выполнением спирографии. При нормализации относительных показателей ФВД больные госпитализировались. Дальнейшее обследование проводилось в стационаре. У больных вправимыми ПВГ без других клинических особенностей, как-то: множественность грыж, многодефектность, многокамерность грыжевого мешка, контрольная спирография проводилась при вправленном грыжевом содержимом с помощью пневмобандажа. Больным, имеющим невправимые грыжи больших и огромных размеров или значительные диастазы послеоперационного рубца («грыжи без грыжевого мешка»), выполнялось моделирование ФВД по вышеприведенной методике. Сохранение относительного показателя ЖЕЛ в пределах компенсации являлось критерием возможности выполнения плановой операции без специальной подготовки. При падении этого показателя до 60% и ниже проводилась, иногда достаточно длительная, подготовка, включая тренировку в пневмобандаже. В последние годы, в ряде случаев, когда величина грыжи и результаты спирографических исследований в условиях модели не давали надежды на благоприятную динамику ФВД, а пациенты данной категории постоянно находились под угрозой развития спаечной непроходимости кишечника или разрыва грыжевого мешка, принималось решение о выполнении операции методом трансплантата-вставки, не уменьшающим объем брюшной полости. Всего в условиях модели исследована функция внешнего дыхания у 249 больных, ПВГ которых отнесены к категории сложных. Возможность выполнения плановой операции с полной ликвидацией грыжевого дефекта констатирована у 213 больных, для 36 пациентов методом выбора стала герниопластика с трансплантатом-вставкой.

Таким образом, модель послеоперационного состояния ФВД, создаваемая введением газа или жидкости в пневмокамеру бандажа в количестве, рассчитанном по приведенной формуле, проста в технических расчетах и исполнении, относится к неинвазивным методам исследования, достаточно точно воспроизводит те изменения, которые наступают у больных ПВГ в результате герниопластики, и может служить объективной оценкой полноты проводимой предоперационной подготовки и непосредственной готовности сердечно-легочной системы больного к операции грыжесечения.

Приведенную комплексную подготовку больных с ПВГ больших и огромных размеров необходимо начинать в условиях поликлиники под наблюдением, а завершать - в стационаре, что может существенно сократить сроки пребывания больных в хирургических отделениях и дать значительный экономический эффект.