Международные классификации панкреатита

Отсутствие классификации, пригодной для клинического применения стало причиной созыва первой международной конференции в Марселе (1963), инициатором которой был Sarles H. Результатом работы интернациональной группы экспертов-панкреатологов стала первая международная классификация, включающая в основном клинические категории. Она отличалась простотой и получила широкое признание за рубежом. Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего углубления представлений об остром панкреатите, возникла необходимость ее пересмотра на международных конференциях в Кембридже в 1983 году и вновь в Марселе - в 1984.

Международные классификации отличаются не только рубрикацией спектра форм панкреатита, но и их определениями, приведенными в табл. 1.

В 1988 г. Glazer G. сформулировал основные проблемы, связанные с классификациейострого панкреатита:

· Морфологические изменения, не всегда дают надежное указание о вероятном исходе;

· Макроскопическая или радиологическая семиотика поражений ПЖ не всегда соответствуют гистологическим изменениям и бактериологическим данным;

· Объективным критериям для разграничения «легкого» и «тяжелого» ОП, отражающим «системные нарушения», недостает точности и градации интенсивности указанных нарушений, как в целом, так и посистемно;

· В определениях местных осложнений используются недостаточно четко определенные термины «абсцесс» и «инфицированные скопления жидкости».

Путаница усугубляется попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический «калейдоскоп» обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания.

Неточность нозологических определений форм и осложнений острого панкреатита, сдерживающая развитие методов их лечения, стала предметом рассмотрения международной конференции в Атланте (1992). Решением конференции рекомендовано различать две формы инфекционных осложнений при ОП:

· «Инфицированный некроз» (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей».

· «Панкреатический абсцесс» (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита».

Следует отметить, что по определению, и характеристикам, установленным в ходе последующих исследований, термин «инфицированный некроз» значительно ближе к термину «гнойно-некротический панкреатит», широко используемому в отечественной литературе с начала 70-х гг., чем к более популярному на Западе термину «панкреатический абсцесс».

Участники конференции в Атланте (1992) также утвердили определения «острого панкреатита», «тяжелого острого панкреатита», «легкого острого панкреатита», «острых скоплений жидкости», «панкреатического некроза» и «острой псевдокисты». Не рекомендовано употребление терминов, допускающие неоднозначное толкование, например, таких как «флегмона» и «геморрагический». В отечественной литературе мы не нашли публикаций, знакомящих с этими определениями, в связи с чем приводим их по материалам «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis», опубликованными Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей группы Британского общества гастроэнтерологов.

· «Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов».

· «Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) - сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания».

· «Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) - связан с минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек (поджелудочной) железы».

· «Острые скопления жидкости (Acute fluid collections) - возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани».

· «Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) - диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки».

· «Острая ложная киста (Acute pseudocyst) - скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирования ложной кисты продолжается 4 и более недель от начала острого панкреатита».

Практическое значение решений конференции в Атланте (1992) состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся «узловыми точками» лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. «Определения» включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики. Эта международная классификация позволяет формировать более однородные группы в контролируемых исследованиях, четче оценивать результаты применения лечебно-профилактических мер, разрабатывать методы прогнозирования, лечения и профилактики осложнений.

Таблица 1

Определения форм панкреатита в соответствии с решениями

международных конференций.

Компьютерная томография при остром панкреатите

Не рекомендуется выполнять компьютерную томографию (КТ) в раннем периоде для выявления и оценки тяжести при остром панкреатите. Сохраняется потенциальная угроза распространения некроза и усиления дисфункции почек после использования внутривенных контрастных веществ. Кроме того, не ясно, как скоро произойдет полная степень некротического процесса, но произойдет она спустя, по меньшей мере, четыре дня после появления симптомов и ранняя КТ может недооценить окончательную тяжесть болезни. Наконец, если требуется какое-то решение, зависящее от степени некроза (например, профилактическое использование антибиотиков), КТ вряд ли существенно повлияет на ведение больных с острым панкреатитом в течение первой недели заболевания. Если необходима оценка острого панкреатита по КТ, должна использоваться оценка индекса тяжести КТ предложенная Balthazar и коллегами.

Есть также данные о том, что место возникновения панкреонекроза является важным прогностическим фактором и худший исход наблюдается у пациентов с некрозом в области головки ПЖ. Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости и обширного изменения перипанкреатической клетчатки (которые могут быть обнаружены и на не контрастных снимках), также связанны с худшим исходом.

Роль КТ в оценке тяжелого панкреатита недавно была пересмотрена. Больным с сохраняющейся органной недостаточностью, или тем, у кого развивается новая органная дисфункция, пациентам с сохраняющейся болью и признаками сепсиса требуется обследование при помощи динамического контрастного КТ. Данные по КТ о некрозе хорошо коррелируют с риском других местных и системных осложнений. Решение выполнять КТ обычно должно приниматься приблизительно спустя неделю после госпитализации.