Глава VI. Послеоперационные вентральные грыжи

Оказание помощи больным послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) остается одной из актуальных проблем хирургии. Если число грыженосителей на протяжении десятилетий остается практически без изменений, составляя 3-6% всего населения (К.М.Сапежко, 1900; А.П.Крымов, 1911; П.И.Тихов, 1917; Г.П.Епифанцев, 1970; В.В.Завьялов, 1972; А.П.Маслов, 1976), то удельный вес ПВГ в структуре наружных грыж живота неуклонно растет. Так, по данным Н.З.Монакова в 1900 г. ПВГ составляли 1,8% всех грыж, к 70-м годам эта цифра првышала 13%, а в 80-90-х годах в исследованиях приводятся уже цифры 21% и даже свыше 30%. По мнению многих авторов, занимающихся проблемой лечения грыж, в последнее время увеличивается абсолютное число этих больных в стационарах, что связывают с ростом количества лапаротомий и на основании большой статистики отмечают, что до 11% случаев лапаротомий осложняются развитием ПВГ.

Появившееся в литературе понятие сложных дефектов брюшной стенки (СДБС), к которым относят ПВГ больших и огромных размеров, рецидивные и многократно рецидивирующие грыжи, оправдано необходимостью дифференцированного подхода к лечению больных этой категории.

Вопросы этиопатогенеза послеоперационных вентральных грыж

В основе возникновения ПВГ, в конечном счете, всегда лежит морфо-функциональная недостаточность рубца брюшной стенки, которая ведет к образованию дефекта глубоких ее слоев и формированию грыжевого выпячивания. Систематизация причин образования ПВГ из-за большого их разнообразия значительно затруднена. Так К.Д.Тоскин и В.В.Жебровский (1982) определяют три группы причин грыжеобразования:

1) ранние послеоперационные осложнения, эвентрация, глубокие нагноения;

2) атрофические изменения брюшной стенки;

3) факторы, влияющие на регенерацию и формирование полноценного рубца.

В клинической практике, как правило, имеет место сочетание нескольких факторов риска, с увеличением их числа у конкретного пациента вероятность образования ПВГ возрастает с 11% до 44%.

Большое внимание обращается исследователями на роль в генезе ПВГ гнойно-воспалительных раневых осложнений, наличие которых устанавливается в анамнезе у 32-67% больных ПВГ. Проявляются они не обязательно тотальным нагноением раны, а могут протекать и в виде лигатурных свищей, инфильтратов и длительно существующих сером. Если заживление ран под дренажами и тампонами можно отнести к факторам риска образования ПВГ, то эвентрация в гнойную рану в подавляющем большинстве случаев заканчивается образованием грыж. Достоверные сведения о характере заживления ран и имевших место раневых осложнениях в нашей клинике получены у 647 больных. Гнойные раневые осложнения произошли у 504 (77,9%) из них. К этой же группе факторов можно отнести то, чтосреди операций, после которых возникли грыжи, преобладали выполненные в экстренном порядке при острой хирургической патологии органов брюшной полости (78,1%).

Анализируя структуру ПВГ в зависимости от заболевания, явившегося причиной оперативного лечения, авторы отмечают, что грыжи после аппендэктомии и акушерско-гинекологических операций, и с этим хорошо согласуются наши данные, составляют по отдельности до трети всех ПВГ. Обращает на себя внимание появление в последние годы сообщений о ПВГ после операций на брюшной аорте и ее бифуркации, частота возникновения которых достигает 28%.

Определенное значение в генезе ПВГ имеют нарушения регенеративных процессов в ране, которые даже при заживлении ее по типу первичного натяжения могут привести к несостоятельности глубоких слоев брюшной стенки и образованию грыжи. Так значительная часть наших пациентов (48,1%) перенесла многократные операции на органах брюшной полости, что, несомненно, способствовало грыжеобразованию за счет нарушения анатомической структуры и функции брюшной стенки. Этого же рода нарушения обуславливают значительное количество больных ПВГ в старших возрастных группах. Среди наших пациентов лица пожилого и старческого возраста составили до четверти всех больных послеоперационными грыжами.

Одной из характерных особенностей больных ПВГ является то, что многие из них имеют значительную избыточную массу тела или даже ожирение. При этом имеется целый ряд предрасполагающих факторов: жировое перерождение мышц и апоневроза, утрата ими сократительной и каркасной функций, интерпозиция жировой клетчатки между швами, пониженное сопротивление инфекции, высокое внутрибрюшное давление. Вот почему пациенты, страдающие ожирением, составляют от половины до двух третей всех больных ПВГ, среди которых женщин в 2-4 раза больше, чем мужчин. Оценку степени ожирения в клинической герниологии удобно проводить на основе достаточно простой классификации, приведенной в монографии Д.А.Шурыгина и соавт.(1975). Степень эта характеризуется величиной процентного отношения избыточной массы тела к «идеальному» весу пациента: до 30% - первая, до 50% - вторая, до 100% - третья и свыше 100% -четвертая степень ожирения. По данным нашей клиники ожирением 1-4 степени страдали 53,4% грыженосителя, избыточную массу имели еще 24,7% больных, из этого числа женщины составляли 83,8%.

Вопросы о сроках образования ПВГ и длительности грыженосительства непосредственно связаны с выбором оптимального момента оперативного лечения. По данным практически всех исследователей образование грыжи происходит в первый год после лапаротомии. Анализ сроков образования ПВГ, проведенный нами по 640 историям болезни, в которых имелись четкие указания на время появления грыж, показал, что в первые месяцы (до полугода) с момента операции возникает до 40%, а всего в первый год - около 90% всех ПВГ.

Установлено, что чем раньше появляется грыжа, тем больших размеров она достигает. Так для грыж среднего размера эти сроки составляют около года, для обширных - 6 месяцев и для гигантских - всего около 3 месяцев. Оптимальными сроками оперативного лечения таких грыж считают 6-12 месяцев после первичного вмешательства, а В.Ф.Егиазарян и соавт. (1985) при быстром увеличении ПВГ полагают возможным проводить грыжесечение уже через 2-3 месяца.