Причины раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами и пути их профилактики — КиберПедия 

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...

Причины раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами и пути их профилактики

2017-11-28 297
Причины раневых осложнений у больных послеоперационными вентральными грыжами и пути их профилактики 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

Важным является вопрос о частых раневых осложнениях при оперативном лечении ПВГ. Причинная связь возникновения грыж с ранее перенесенными раневыми осложнениями позволяет считать дремлющую инфекцию на лигатурах и в рубцах одним из главных факторов риска при грыжесечениях. Большим числом авторов отмечается, что раневые осложнения после оперативного лечения ПВГ развиваются значительно чаще, чем при других плановых абдоминальных операциях. Так, если после первичных лапаротомий нагноения составляют 0,8-7%, то при пластике ПВГ они достигают 8-24%. Процент раневых осложнений будет еще большим, если включить в это понятие серомы и воспалительные инфильтраты. После операций по поводу рецидивных ПВГ нагноения возникают еще чаще, составляя 20-35%.

Связь рецидивов грыж с послеоперационными нагноениями ран является общепризнанной, закономерности здесь те же, что и при грыжеобразовании после лапаротомий, осложненных раневой инфекцией. А.В.Упырев и соавт. (1981) отметили возникновение рецидива грыж у 41% своих пациентов, имевших раневые осложнения.

Частота нагноений после операции ПВГ обусловлена активизацией дремлющей инфекции операционной травмой, которая происходит на фоне снижения гуморальных факторов естественной резистентности организма. А.Б.Шилов (1981) показал, что микроорганизмы, находящиеся в рубцах, сохраняют свойства вирулентности на протяжении длительного, порядка нескольких лет, срока. Таким образом, старый послеоперационный рубец является местом сосредоточения дремлющей лигатурной инфекции и при активизации микрофлоры операционной травмой становится фокусом развития нагноения.

Поэтому перспективным является применение новых шовных материалов с антисептическими свойствами. В.И.Орловым и соавт. (1974) доказано, что антибиотики в высоких концентрациях (4-5.103 ед/мл) оказывают бактерицидное действие на все микроорганизмы, даже не чувствительные к данному антибиотику в терапевтических дозах. Создать такие концентрации без вреда для организма в наиболее уязвимом месте, зоне швов, позволяет пропитывание антибиотиком шовного материала. Препарат, диффундируя из нити в окружающие ткани, создает абактериальную среду и способствует, как установлено А.Д.Смирновым и соавт. (1976), благоприятному течению репаративных процессов в ране. А.Фурманов и соавт. (1985) показали, что критическим сроком противомикробного действия импрегнированного шовного материала являются первые 5-7 суток после операции, когда наиболее часты раневые осложнения. Пропитывание лигатур антибиотиком позволяет создать депо этого препарата в отдельных случаях на 7-10 суток. Вышеописанным критериям отвечают шовные материалы с полимерным депонированием антимикробного агента в структуре нитей, в том числе, разработанный и описанный нами ранее, хирургический шовный материал с пролонгированным антибактериальным действием «Абактолат» (Патент РФ №1473147). Данный шовный материал получается путем импрегнации традиционных хирургических нитей антибиотиком или комбинацией антибиотиков из спиртового раствора и покрытия их оболочкой из биосовместимого биодеструктируемого полимера, за счет которого нитям придается свойство псевдомонофиламентности. В тканевой среде при фрагментации полимера происходит порционное освобождение антибиотика, создающего местную бактерицидную концентрацию до 8-12 суток в зоне наибольшего риска развития инфекционных осложнений.

Значение, которое придается выбору хирургического шовного материала, подчеркивается тремя прошедшими за последнее десятилетие (1989, 1995, 1998 гг.) в Москве Всесоюзной и Международными конференциями, посвященными современным подходам к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов, в которых с обобщением результатов исследований приняли активное участие и сотрудники нашей клиники

Очевидно, что при имплантации любого пластического материала вероятность гнойных раневых осложнений возрастает многократно. Поэтому вопрос создания трансплантатов, способных активно противостоять инфекции при герниопластике является краеугольным камнем решения проблемы их применения. Только такие материалы в сочетании с комплексным применением методов профилактики, начатых в предоперационном периоде, продолженных во время операции и после нее, могут служить надежным путем снижения раневых осложнений при грыжесечениях.

Разработка и обоснование способа получения эксплантата с пролонгированным антимикробным действием

Для создания эксплантата с пролонгированными противомикробными свойствами, эффективно подавляющего микрофлору раны в течение критического (5-7 дней) срока, перспективным направлением мы посчитали импрегнацию матрицы антибактериальным препаратом с депонированием его биосовместимым биодеструктируемым полимером, обеспечивающим порционное освобождение включенного вещества в окружающие ткани.

Ранее, на основании наших исследований, был разработан хирургический шовный материал с пролонгированными антибактериальными свойствами «Абактолат» (Патенты РФ №1473147 и №2125469), который в 1992 году разрешен к клиническому применению Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР (№ госрегистрации 0556/003347, ТУ-42-7424-02-093).

Клиническое использование этого вида шовного материала при повторных хирургических операциях в условиях «дремлющей» лигатурной инфекции, имеющей место при ПВГ, позволило снизить число гнойно-раневых осложнений почти в 7 раз. Аллергических реакций на имплантацию нитей при выполнении более 1000 операций не отмечено.

Способ получения эксплантата с противомикробным действием

Эксплантат с антимикробным действием готовится следующим образом. Вязанный капроновый трансплантат, стерилизованный любым принятым способом, помещается в спиртовый раствор спирторастворимого антибиотика или смеси таких антибиотиков. Для достижения максимального пропитывания протеза применяется раствор антибиотиков в концентрации насыщения. На основании полученных данных об антибактериальной активности препаратов в отношении «дремлющей» рубцовой и лигатурной инфекции для испытания были выбраны эритромицина фосфат, окситетрациклина гидрохлорид и левомицетина сукцинат натрия, для которых концентрации насыщения в 960 этиловом спирте составляют соответственно 40%, 6% и 7%.

Важным моментом стал выбор именно спирторастворимых препаратов, что обеспечивает следующие преимущества:

1) за счет лучших смачивающих свойств спирта происходит проникновение антибиотика в глубь структуры нитей эксплантата, что позволяет подвергать эффективной обработке капрон, смачиваемость которого в водных растворах в 2,6 меньше, чем у шелка;

2) при извлечении протеза из раствора полное испарение спирта происходит при обычной комнатной температуре за 3-5 минут, при этом освобождается внутренняя структура нитей эксплантата, куда затем беспрепятственно может проникнуть клей, тогда как остатки воды вызывают практически моментальное образование пленки полимера лишь на поверхности нитей протеза;

3) большое значение имеет отсутствие психологического барьера «страха» у хирургов при использовании больших по размеру трансплантатов, прошедших обработку в водных растворах.

Максимальная концентрация антибиотика в эксплантате, изготовленного из нитей капрона, шелка и лавсана, достигается через 22 часа, но уже через 6 часов мало отличается от неё.

Наибольшая концентрация антибиотика на единицу веса эксплантата достигается при экспозиции его в растворе эритромицина. Расчет показывает, что на 1 грамм нитей протеза сорбируется около 1,1 грамма эритромицина (при гарантированной активности 900ЕД в 1 мг это составляет 9,9 . 105 EД/г), что значительно превышает критическую бактерицидную величину (4¸5) . 103 EД/мл.

Несмотря на то, что наибольшая концентрация антибиотика на единицу веса эксплантата достигается при использовании раствора эритромицина, целесообразно применение комбинации спирторастворимых антибиотиков для импрегнации эксплантата в тех случаях, когда во время операции встречаются лигатурные абсцессы, ограниченные гнойники брюшной полости, а также при случайных вскрытиях просвета кишечника.

Для депонирования антибиотиков в структуре нити эксплантата, с целью пролонгирования по времени противомикробных свойств, использован медицинский клей «Сульфакрилат». Этот однокомпонентный клей синтезирован в Институте химии БНЦ УрО АН СССР в 1980 году, впервые прошел клиническую апробацию в клинике факультетской хирургии РГМУ. Отмечены важные качества клея, такие как выраженное противовоспалительное действие и высокая эластичность полимерной пленки. Клей «Сульфакрилат» в 1987 году разрешен к клиническому применению (Инструкция по применению, утвержденная Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники МЗ СССР 16.03.87 г.).

Извлеченный из раствора антибиотика эксплантат высушивается до испарения спирта (3-5 мин) при комнатной температуре на стерильных марлевых салфетках, затем помещается в 7% раствор клея в химически чистом ацетоне. Этот растворитель не вызывает полимеризации клея, увеличивает объем рабочего раствора, уменьшает его вязкость, что способствует лучшему проникновению клея в структуру нитей протеза с образованием тонкой пленки на их поверхности, не нарушающей его эластичности. Оптимальное время экспозиции, установленное опытным путем по характеру свойств получаемого эксплантата и подтвержденное данными микроскопии, составляет 1-2 минуты. Обработанный вышеописанным способом эксплантат высушивается на воздухе до полной полимеризации клея. Время полимеризации, установленное многочисленными пробами, не превышает 3 минут. Таким образом, процесс обработки капронового протеза со времени его извлечения из раствора антибиотика не превышает 10 минут, прост и не требует специального оборудования. Приготовленный трансплантат применяется либо сразу во время операции, либо помещается в двойную стерильную герметичную полиэтиленовую упаковку и используется по мере необходимости.

Эффект применения разработанного эксплантата обусловлен тем, что при имплантации его в рану происходит биодеструкция покрывающего волокна полимера, при этом обеспечивается длительное порционное освобождение антибиотиков и поступление их в окружающие ткани, что создает местную антибактериальную среду. Фрагментирующаяся клеевая оболочка обладает выраженным местным противовоспалительным и собственным противомикробным действием. На способ получения трансплантата с противомикробным действием для герниопластики получен Патент РФ № 2126694.

Обоснование и разработка аутобрюшинного композитного трансплантата для герниопластики

Идея использования остатков грыжевого мешка для пластики ПВГ давно привлекала хирургов. В последние годы опубликованы описания способов пластики, предусматривающих удвоение листков аутобрюшины или даже создание из них тетрапликатуры. При всех этих методиках используются не отделенные от основания лоскуты грыжевого мешка, доводом в пользу чего является сохранение их питания. В то же время известно, что ткани грыжевого мешка представлены хаотично расположенными фиброзными волокнами с редкими капиллярами между ними и остатками измененного брюшинного мезотелия по внутренней поверхности. Такого рода ткани не имеют магистрального кровоснабжения и, будучи отделенными от основы, могут получать питание всей своей поверхностью. Недостаточная механическая прочность остатков грыжевого мешка может быть компенсирована созданием композитов, свойства которых могут значительно отличаться от исходных компонентов.

Способ получения аутобрюшинного композитного трансплантата

На основании этих положений разработан способ получения аутобрюшинного композитного трансплантата, состоящего из дубликатуры деэпителизированных лоскутов остатков грыжевого мешка, соединяющей их полимерной композиции медицинского клея «Сульфакрилат» и армирующих хирургических нитей «Абактолат» или капроновой сетки, обработанной по методике, приведенной в предыдущем разделе главы. Все это в совокупности призвано увеличить механическую прочность трансплантата, придать ему противомикробные свойства при сохранении преимуществ, которыми обладают при имплантации аутологичные ткани.

Данный трансплантат готовится следующим образом. После выделения и вскрытия грыжевого мешка, разделения спаечных сращений в брюшной полости и самом мешке, остатки его отсекаются от краев дефекта брюшной стенки. Из полученного материала формируется два близких по величине лоскута. С их поверхностей удаляются остатки жировой клетчатки и мезотелия путем скарификации скальпелем. Лоскуты раскладываются брюшинной поверхностью вверх на стерильных марлевых салфетках в растянутом состоянии. На один из них накладывают хирургические лигатуры в виде перекрещивающихся (с интервалом 3 - 5 мм) рядов или тонкую (из нитей № 2-3) капроновую сетку. На поверхность этого же лоскута, с помощью пластиковой ампулы, наносится частыми каплями клей «Сульфакрилат», с таким расчетом, чтобы равномерно распределить его по всей площади. Накладывается второй лоскут, плотно прижимается и выдерживается в таком состоянии несколько секунд. Для придания нужной формы и размеров, края выравниваются ножницами. Кончиком скальпеля наносятся сквозные насечки в промежутках между армирующих нитей Изготовленный таким образом композит используется для трансплантационной герниопластики. На способ получения аутобрюшинного композитного трансплантата получен Патент РФ №2144340.

При проведении исследований антибактериальных свойств полученных трансплантатов invitroetinvivo эффективная активность обработанного протеза, составляющая не менее 50% уровня активности контрольного диска с эритромицином, сохраняется не менее 8 дней, а остаточная активность прослеживается далее 15 дня. При фрагментации клея, происходящего в тканевой среде, антибиотик освобождается из эксплантата и создает эффективные концентрации на сроки, превышающие критический (5-7 дней) период возникновения гнойно-воспалительных раневых осложнений.

Следовательно, полученные описанным способом эксплантаты с пролонгированным антибактериальным действием могут обеспечить эффективное подавление микрофлоры в ране, особенно в первые 7-8 дней, и позволяют значительно уменьшить риск отторжения протеза.

При изучении морфологической реакции тканей на имплантацию разработанных эксплантатов установлено, что в первые недели общая картина соответствует реакции асептического воспаления в присутствии инородного тела. Однако выраженность и продолжительность его значительно менее выражена, чем при наличии обычных синтетических трансплантатов. Более того, развитие фиброзных элементов начинается значительно раньше и характер этих волокон быстрее приобретает упорядоченную структуру, напоминающую строение апоневроза. Полное формирование рубца завершается в сроки от 6 до 12 месяцев.

Разработанные способы предоперационной подготовки и обследования, показания к использованию приемов разгрузочной герниопластики и новых видов трансплантатов в различных вариантах размещения, интраоперационные методы профилактики спаечной болезни брюшины и послеоперационных гнойных раневых осложнений включены в систему лечения больных ПВГ клиники. С использованием названных методик проведено хирургическое лечение 643 больных ПВГ, которым выполнено 651 операция герниопластики в период 1985 – 2005 гг. Больные условно разделены на 2 группы: разгрузочной пластики (РГ) и трансплантационной пластики (ТГ). Результаты лечения ПВГ даны в табл.5 путем сравнения с контрольной группой больных, оперированных в 1973 - 1984 годах методами только аутопластики.

Таблица5


Поделиться с друзьями:

Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...

Адаптации растений и животных к жизни в горах: Большое значение для жизни организмов в горах имеют степень расчленения, крутизна и экспозиционные различия склонов...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...



© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.027 с.