Странгуляционная кишечная непроходимость: этиопатогенез,клиника,диагностика, лечение.

Этиопатогенез: возникает в результате ущемления кишечной петли в грыжевых воротах и сдавления у основания спайкой или тяжем, исходящим из большого сальника. Тем самым создаётся препятствие для пассажа содержимого кишечника,нарушается кровообращение в заинтересованной петле кишки(типично для странгуляционной непроходимости),что приводит к её ишемическому некрозу или геморрагическому инфаркту.В итоге-выпот в брюшную полость, вторичное инфицирование проникающей через изменённую стенку кишки микрофлорой и раннему развитию перитонита.
Клиника: Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль вглубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фонепостоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивностькоторых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых.Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденноеположение с приведенными к животу ногами.. Рвота с самого начала многократнаяи не приносит облегчения. Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочнымсодержимым и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула игазов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул засчет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения.Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарастают нарушенияводно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные игемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренновздут.
Диагностика: включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.
Вболее поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишкиопределяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова).При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которыепоявляются через 1--2 ч от начала заболевания.
Лечение: при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так какконсервативные методы лечения не эффективны.Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки(деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвениикишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым прихирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С цельюпрофилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишкинеобходима их фиксация к брюшной стенке.

32)Обтурационная кишечная непроходимость: этиопатогенез, клиника,диагностика,лечение.
Этиопатогенез: при данной форме илеуса имеется явное препятствие для прохождения содержимого кишечника без нарушения его кровоснабжения. Её возникновению способствуют врождённые пороки развития(сужение, мембрана просвета кишки),спайки, сдавливающие кишку опухоли,воспалительныеинфильтраты,инородныетела,скопленияглистов,рубцы на стенках кишки и перегибы,образующие углы с клапаном.Относительно лёгкая форма механической непроходимости.
Клиника: Болевой синдромярко выражен, диспептический синдром, синдром скопления содержимого в приводящей петле кишки(вздутие живота), синдром пальпируемого образования, интоксикация. Симптомы обтурационной кишечной непроходимости развиваются постепенно, подостро, обычно сочетаясь с симптомами злокачественной опухоли (истощение, анемия, интоксикация и др.). Нередко непроходимость является первым проявлением опухоли ободочной кишки.Обтурационная кишечная непроходимость может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную ободочную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника, изъязвлению и перфорации.
Диагностика: включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.
При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают раздутые газом петли тонкой кишки с характерным "спиралевидным" рисунком складок слизистой оболочки. Нередко имеется газ в проекции желчевыводящих протоков и в отдельных случаях на фоне газа в кишечнике видна тень камня, обтурирующего просвет кишки.
Лечение: при обтурации каловыми камнями операция показана в редких случаях, если консервативные методы лечения (сифонные и масляные клизмы, попытка пальцевого удаления камней через прямую кишку даже под наркозом) не дают эффекта.Хирургическое лечение заключается в колотомии, удалении камней и наложении колостомы или противоестественного заднего прохода.

Обтурация кишечника опухолью составляет 9–10% от всех форм острой кишечной непроходимости. Обтурацию чаще вызывают злокачественные опухоли, локализующиеся в тонкой или толстой кишке (чаще в сигмовидной кишке). Клиника и диагностика симптомы кишечной непроходимости при обтурации опухолями развиваются постепенно, подостро. Обычно они сочетаются с симптомами злокачественной опухоли, которая вызывает истощение, кровотечение и интоксикацию больного. Нередко непроходимость является первым симптомом опухоли ободочной кишки.

Непроходимость на почве опухоли в зависимости от локализации может протекать по типу как высокой, так и низкой непроходимости. Резкое вздутие ободочной кишки при опухоли, обтурирующей сигмовидную кишку, приводит к резким нарушениям микроциркуляции в стенке кишечника и перфорациям, которые чаще локализуются в слепой кишке, чем в непосредственной близости от опухоли. Лечение: только хирургическое. При тонкокишечнойобтурации производят резекцию с первичным межкишечным анастомозом. При раке слепой и восходящей кишки–гемиколэктомию. В случае наличия неоперабельной опухоли накладывают обходной анастомоз. При непроходимости на уровне левых отделов ободочной кишки производят двух- и трехэтапные операции. При неоперабельной опухоли толстой кишки накладывают постоянную колостому или противоестественный задний проход. Послеоперационная летальность составляет 20–30%.

33)Инвагинация кишечника: клиника,диагностика, дифференциальная диагностика,лечение.
Инвагинация (внедрение) — одна из разновидностей механической смешанной КН (3–4 %).Возникает в результате внедрения приводящего отрезка кишки в отводящий
Клиника: Различают три вида инвагинации: тонко-тонкокишечную, тонко-толстокишечную, толсто-толстокишечную. Инвагинация чаще встречается у детей. Клинически в большинстве случаев наблюдаются основные признаки КН: боль в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В каловых массах — кровь со слизью («малиновое желе»). По образному выражению Мондора, «кровивстулененаходиттот, ктонеищетеё». Пальпаторно в животе определяется эластичной консистенции «колбасовидная» подвижная опухоль. После пальпации боль нарастает за счёт усиления перистальтики (симптомРуша).
Диагностика: Рентгенологически определяются практически все признакиКН:горизонтальные уровни жидкости, чаши Клойбера, скопление газа.Наиболее информативными исследованиями является ирригоскопия. При этом можно определить, имеется ли полнаяо бтурация толстой кишки Или дефект наполнения на месте инвагината. Дефект обладает ровными контурами, выступает в просвет кишки в виде «серпа», «кокарды». Попаданиебариямеждунаружнымисреднимцилиндрамидаёткартину«двузубца», аесликонтрастпроникаетивовнутреннийцилиндр, тообразуетсяфигура «трезубца».
Дифференциальная диагностика:
Наиболее сложна дифференциальная диагностика инвагинации с пептической язвой дивертикула Меккеля или гемангиомой кишки. При этих заболеваниях кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Дети старшего возраста на болевые ощущения не жалуются. Кровотечение обычно бывает настолько значительным что вскоре выявляются симптомы острой анемии, не наблюдаемой при инвагинации. Выделяющаяся кровь при язвах дивертикула Меккеля или гемангиомах не содержит слизи, которая характерна для инвагинации. Пальпаторно в брюшной полости не выявляется колбасовидная опухоль, которую практически всегда можно прощупать при инвагинации (в сомнительных случаях или при беспокойстве ребенка пальпацию проводят под кратковременным наркозом). Рентгенологическое обследование мало помогает дифференциальной диагностике.
Закупорку просвета кишки клубком аскарид или опухолью сравнительно сложно отличить от инвагинации.
Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевой синдром у таких детей не наблюдается, стул остается каловым, с примесью алой или более темной крови со сгустками; отчетливо выражена анемия. Пальцевое исследование через прямую кишку, ректороманоскопия и ирригография уточняют диагноз.
Лечение: Приналичиитонко-толстокишечнойилитолсто-толсто-кишечнойинвагинациисосрокомзаболеваниянеболее 24 часовинвагинатможнопопытатьсярасправить. Подрентген-контролемсклизмойвводятбариевуювзвесьиопределяютточноеместонахожденияинвагината.Увеличиваютдавлениеипальпаторнорасправляютинвагинатпутёмеговыдавливаниявретроградномнаправлении. Если инвагинат выпрямить неу далось,больного оперируют. На операции также надо попробовать расправить инвагинат путём его выдавливании я в проксимальном направлении. Ни в коем случае нельзя пытаться дезинвагинировать кишку за счёт тракции её попродольной оси! При безуспешности всех манипуляций выполняется резекция инвагината.

34)Спаечная кишечная непроходимость: клиника,диагностика,лечение, причины и профилактика образования спаек в брюшной полости.

В клинической практике выделяют две основные формы острой СКН — раннюю и позднюю. Ранняя возникает в первые 3—4 нед, поздняя развивается спустя месяцы и годы после операции.
Клиника: беспокоит боль в животе(особенно после еды), периодическое вздутие живота, задержка стула,газов, похудание,боязнь приёма пищи. Повышение температуры тела наблюдают при некупированном воспалительном процессе.
Диагностика: Аускультативно выявляют усиленные перистальтические кишечные шумы. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при наличии СКН можно обнаружить уровни жидкости с газовыми пузырьками разного калибра. В сомнительных случаях проводят динамическое рентгеноконтрастное исследование.Диагностика острой СКН традиционным рентгенологическим методом в среднем занимает не менее 8—9 ч и позволяет лишь подтвердить или исключить факт механической непроходимости кишечника.Для диагностики различных видов кишечной непроходимости применяют эхографическое исследование. К сожалению, при этом интерпретация получаемых данных не всегда бывает объективной, особенно при выраженном парезе ЖКТ. Частота гипо- и гипердиагностики составляет 5—10%. В этом отношении неоспоримые преимущества имеет лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН.
Лечение: представляет особую трудность. Консервативное лечение включает фонофорез или электрофорез брюшной полости с лидазой,химотрипсином, стептазой, диетотерапию,лечебнуюфиз-ру. Оперативное лечение предусматривает: энтеролиз (выделение кишечника из спаек и сращений),сочетающийся с выполнением операции энтеропликации или энтероптикии(по Ноблю,Чайдлу-Филлипсу-Потсу).Эти операции имеют недостатки. Лучшие результаты в настоящее время получены при использовании назогастроинтестинального дренирования с каркасной целью(до 7-8 суток в физиологически более выгодном положении)
Причины: инфекция(перитонит), травма и ишемия брюшины. Могут быть врождённые спайки (спайка Джексона),после проведённых хирургических вмешательст(абдоминальных, открытые и закрытых травм живота)
Профилактика: 1)щадящая техника оперирования, тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям, отказ от порошков-аньтбиотиков, рациональный кишечный шов.2)введение в брюшную полость антикоагулянтов,ферментных препаратов,кортикостероидов.3)после операции уменьшают интенсивность спайкообразования,ультразвуковое влияние на брюшную полость, диатермия, электрофорез с лидазой

35)Тактика хирурга при острой кишечной непроходимости. Лечебно-диагностический комплекс,понятие,содержание,оценка результатов.

Показания к оперативному лечению:
1)при наличии признаков перитонита.
2)при наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.
Этапы операции при кишечной непроходимости:
1)проводится под эндотрахеальным наркозом с миоплегией, в большинстве случаев хирургическим доступом является срединная лапаротомия.
2)Осуществляется поиск и удаление илеуса:рассечениеспаек,шварт, энтеролиз, дезинвагинация, раскручивание заворота, резекция кишки и т д.
3)после новокаиновой блокады рефлексогенных зон проводится декомпрессия тонкой кишки(интубация)
В остальных случаях:проводится лечебно-диагностический приём по Вишневскому, позволяющий в ранние сроки дифференцировать механическую КН от динамической,при отрицательном результате-выполняется оперативное лечение,при положительном-консервативное. Приём включает:подкожное введение атропина,выполнение околопочечной новокаиновой блокады,промываниежелудка,введение сифонной клизмы. Оценивается след образом:если отошли газы,былстул,уменьшился в размерах живот, исчез болевой синдром-приём считается положительным.
2)перорально даётся 250мл жидкого сульфата бария.
3)проводится инфузионная терапия.
4)осуществляется оценка пассажа бария-при его прохождении(через 6 ч в толстую кишку,через 24 в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается,а больной подвергается детальному обследованию.