Специальные методы обследования при заболеваниях гепатобилиарной системы.

Ультразвуковое исследование - основной метод диагностики заболеваний желчного пузыря (ЖП) и желчных протоков, позволяющий определить конкременты в просвете ЖП или желчных протоков, толщину стенки ЖП, скопление жидкости вблизи ЖП при его воспалении + дилатацию желчных путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы.

Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) - показана в случаях, когда УЗИ выполнить невозможно. Основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие вещества.

Сцинтиграфия желчных путей - основана на захвате 99mTc клетками печени и выделения последнего с желчью.

Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка 12-перстной кишки и введения контрастного вещества в общий желчный проток) - ценный метод диагностики поражения магистральных желчных путей.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография применяется при обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить ретроградную панкреатохолангиорентгенографию. При этом под контролем УЗИ и рентгенотелевидения производят чрескожно-чреспеченочную пункцию расширенного желчного протока правой или левой доли печени. После эвакуации желчи в просвет желчного хода вводят 100-120 мл контрастного в-ва и получают четкое изображение внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей.

КТ печени используют при злокачественных новообразованиях желчных путей и желчного пузыря для определения распространенности опухоли и уточнения операбельности (наличие метастазов). Под контролем КТ м.б. выполнена пункция ЖП или внутрипеченочных желчных протоков с последующим введением в их просвет контрастного вещества для рентгенографии.

21.ЖКБ: теория образования желчных камней. Формы течения ЖКБ, диагностика, тактика врача.

ЖКБ — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Наиболее обоснованные теории образования желчных камней: 1) инфекционная - воспалительные изменения в стенке ЖП; 2) застоя желчи; 3) нарушения липидного обмена.

Типы камней:

- холестериновые — образование происходит при наличии желчи, перенасыщенной холестерином + снижение двигательной активности желчного пузыря, увеличение секреции слизи, наличие инфекции;

- пигментные (содержат билирубин и его полимеры) — образуются вследствие поражения печени, повышенного образования несвязанного билирубина, превращения нормальных пигментов в нерастворимые соединения.

- известковые (кальциевые);

- смешанные.

Формы течения ЖКБ:

1) латентная (пациенты не предъявляют жалоб);

2) диспептическая хроническая (основные жалобы - чувство тяжести под ложечкой, ощущения давления в эпигастральной области, изжога, метеоризм);

3) болевая хроническая (протекает без выраженных болевых приступов, умеренные боли ноющего характера в эпигастрии и правом подреберье и усиливаются в связи с едой);

4) желчная колика и хроническая рецидивирующая форма (проявляется внезапно возникающими и повторяющимися болевыми приступами);

5) стенокардитическая форма (у пожилых людей, страдающих ИБС - напоминает приступ стенокардии).

Диагностика.

1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - необременительный для пациентов и наиболее достоверный метод диагностики ЖКБ. При локализации конкрементов в желчном пузыре точность метода составляет 95–98 %, при локализации в желчном протоке и во внутрипеченочных протоках — 15–30 %. Камни внутренней части холедоха, а также БДС при эхографии не обнаруживаются. При использовании желчегонного завтрака можно оценить сократительную функцию желчного пузыря.
2. Рентгенологический метод исследования имеет вспомогательное значение и позволяет получить в ряде случаев дополнительную информацию:
• при обзорной рентгенографии брюшной полости можно увидеть наличие рентгеноконтрастных конкрементов или газа в желчном пузыре, тень обызвествления в месте проекции желчного пузыря;
• при пероральной холецистографии определяют размеры желчного пузыря, наличие деформаций, оценивают его сократительную функцию;
• при внутривенной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) выявляют рубцовые сужения, деформацию желчного протока, конкременты во внутри- и внепеченочных желчных протоках, воспаление фатерова сосочка (папиллит);
• чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧГ) позволяет диагностировать камни в протоках;
• компьтерная томография (КТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) уточняют локализацию, размеры и состав камней, а также оценивают состояние желчных и панкреатических протоков.
3. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭндоУЗИ) позволяет диагностировать патологию выходного отдела желчного протока (сужение, наличие конкрементов, опухоли), большого дуоденального сосочка и головки поджелудочной железы.
4. РХПГ представляет особую ценность при холестериновых камнях в желчных протоках, которые могут быть не видны при УЗИ, КТ и магнито-резонансной томографии.
5. Радиозотопные исследования используют для диагностики отключенного желчного пузыря, выявления дискинезии желчного пузыря, сфинктера Одди, для дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи, при которой отсутствует поступление радиофармпрепарата в двенадцатиперстную кишку.

Лечение. Оперативное лечение - основной метод лечения ЖКБ.

- традиционная холецистэктомия (недостатки – значительная травматизация тканей, длительный период послеоперационной реабилитации);
- лапароскопическая холецистэктомия проводится через 4–5 проколов в передней брюшной стенке под контролем видиолапароскопической техники;
- минихолецистэктомия – холецистэктомия из минидоступа длиной 3–5 см с элементами «открытой» лапароскопической техники.