Клинические методы обследования пациентов с травматологическими и ортопедическими заболеваниями

Жалобы

Анамнез заболевания

• Где, когда, как и почему (по мнению пациента) произошла травма или возникло заболевание?

• Кто, когда, как и с каким результатом оказывал помощь до момента обследования?

Под механизмом травмы понимают биомеханическое распределение сил травмирующего агента, приводящее к тому или иному повреждению. Различают прямой Мх тр, когда повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы, и непрямой Мх тр - повреждение возникает в отдалении от места приложения травмирующей силы в результате передающихся по ОДА нагрузок (Оскольчатый перелом обеих костей голени при прямом Мх тр. Косой перелом большеберцовой кости при непрямом Мх тр)

Анамнез жизни

Осмотр

Главным общим правилом осмотра является обнажение пациента и сравнительное исследование симметричной конечности или участка тела.

Определяется положение тела или конечности, симметричность участков тела и ось конечности, деформации, цвет и состояние кожных покровов, наличие отека, гипер- и (или) атрофия тканей.

Положение тела и конечностей. Активное, пассивное и вынужденное (рис. 11-4).

Рис. 11-4. Положение тела и конечности.

а - пассивное положение при параличе лучевого нерва; б - пассивная наружная ротация ноги при переломе шейки бедренной кости; в - вынужденное положение пациента с туберкулезным спондилитом шейного отдела; г - вынужденный перекос таза при укорочении нижней конечности

Пассивное положение: чаще всего, отсутствия мышечной активности центрального или периферического генеза, Нх: нижняя параплегия при повреждении спинного мозга или пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва.

Определение оси конечности.

Изменение оси конечности определяют в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной.

В норме ось ВК проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости (рис. 11-5 а). Ось предплечья относительно плеча имеет легкое физиологическое отклонение кнаружи (вальгусное отклонение). В норме вальгусное отклонение предплечья у мужчин может достигать 10°, у женщин - 15°. Увеличение этого угла свидетельствует о патологии - вальгусная деформация, или cubitus valgus (рис. 11-5 б); уменьшение кубитального угла до отрицательных значений указывают на варусную деформацию, или cubitus varus (рис. 11-5 в).

Рис. 11-5. Положение оси ВХ.

а - норма; б - вальгусная деформация; в - варусная деформация

Нормальная ось нижней конечности соединяет переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы (рис. 11-6 а). Анатомическая ось голени отклонена от анатомической оси бедра кнаружи, образуя в норме угол, равный 7-8°. Увеличение этого угла говорит о вальгусной деформации конечности или genu valgum (рис. 11-6 б), уменьшение до отрицательных значений - о варусной деформации или genu varum (рис. 11-6 в).

Рис. 11-6. Положение оси нижней конечности.

а - норма; б - вальгусная деформация; в - варусная деформация

При Осмотре кожи обращают внимание на ее цвет (кровоподтеки, гиперемия, бледность, цианоз), наличие ран и рубцов. Выявление деформаций, укорочения или удлинения, отека, гиперили атрофии тканей требует уточнения степени выраженности путем измерения.

Пальпация

Пальпация должна вначале быть поверхностной и начинаться с заведомо интактной зоны, ощущения сравниваются на симметричных здоровых участках тела.

Поверхностняя пальпация: температура кожных покровов, сухость или влажность, подвижность, эластичность и чувствительность кожи. (Местное понижение температуры указывает на нарушение кровоснабжения этой области). Изменение гидрофильности и эластичности кожи косвенно может указывать на изменение трофики исследуемой области.

Изучение тактильной и глубокой чувствительности кожи проводят путем поглаживания, надавливания и уточняют покалыванием симметричных участков тела. Нарушение чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия) свидетельствует о том или ином повреждении периферических нервов, или заболеваниях, связанных с раздражением нервных стволов различного уровня (остеохондроз, компрессионные невральные синдромы), а также заболеваниях ЦНС.

Более глубокая пальпация: ПЖК, сухожилие, поверхностные мышцы, наличие болезненности, отека, уплотнений, флюктуации, диастаза между тканями, крепитация. Пальпация области перелома позволяет определить уровень повреждения, выявить патологическую подвижность отломков, крепитацию и деформацию.

Флюктуацию

Рис. 11-7. Техника определения жидкости в коленном суставе. Сдавливая верхний заворот коленного сустава ладонью левой руки, определяют баллотирование надколенника, проводя пальцами правой руки его толчки по направлению сверху вниз

Ощущение прерывистости фасции, сухожилий, мышц, костей определяется как провал и наличие диастаза между концами тканей указывает на их разрыв или перелом (Нх, разрыв ахиллова сухожилия, перелом надколенника).

Нередко вследствие выраженного отека нивелируется деформация, возникшая при вывихе или переломе. И только пальпаторное определение взаимоотношений костных выступов позволяет выявить скрытую деформацию. Так, пальпация надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка позволяет определить деформацию в области локтевого сустава. В норме эти ориентиры при разогнутом предплечье лежат на одном уровне, образуя так называемую линию Гюнтера, а при согнутом под 90° предплечье - равнобедренный треугольник Гюнтера (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Определение взаимоотношений костных выступов локтевого сустава. а – лин­­­ия Гюнтера; б - треугольник Гюнтера

Нормальные взаимоотношения в области тазобедренного сустава предполагают расположение передней верхней ости подвздошной кости, верхушки большого вертела и седалищного бугра на одной линии (линия Розер-Нелатона) при согнутом под 135° бедре (рис. 11-9).­­

Рис. 11-9. Линия Розер-Нелатона

Перкуссия и аускультация

используются в основном при обследовании грудной клетки и брюшной полости для определения скоплений жидкости и газа и выслушивания дыхательных или перистальтических звуков.

К перкуссионному методу условно можно отнести осевую нагрузку, которая оказывается очень полезной для диагностики неполных, вколоченных, околосуставных переломов. Поколачивание кончиками пальцев по головкам пястных костей при согнутых пальцах кисти выявляет перелом пястных костей или костей запястья, вызывая появление боли в области повреждения.
Легкие удары ладони по локтевому отростку вдоль оси плеча вызывают боль в проксимальном метафизе плечевой кости при вколоченных переломах хирургической шейки плеча.
Удары кулаком по пятке разогнутой ноги помогут заподозрить вколоченный перелом шейки бедренной кости, если вызовут боль в области тазобедренного сустава (рис. 11-10).

Рис. 11-10. Выполнение осевой нагрузки при обследовании нижней конечности

Аускультативный метод полезен для выявления скрытой подкожной эмфиземы, неотчетливой крепитации при переломах, тендовагинитах. Усиление звуков с помощью фонендоскопа иногда помогает локализовать хруст при остеоартрозе, разрыве мениска, определить аневризматический шум.

ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изменение длины конечности (чаще в сторону укорочения) - частый и важный признак патологии ОДА. Укорочение конечности происходит в результате вывиха или перелома, как следствие смещения отломков, в результате последствий травмы, Нх неправильно сросшегося перелома, контрактуры сустава, при многих заболеваниях ОДА, связанных с нарушением трофики или формирования прежде всего костной ткани.

Общим правилом измерения является сравнение симметричных участков с использованием симметричных костных выступов при одинаковом положении конечностей или нейтральном положении туловища.

Качественное определение изменения длины проводят путем сопоставления уровня костных выступов (рис. 11-11-11-14). Необходимо помнить, что иногда деформация таза, позвоночника, надплечья может нивелировать разницу в длине конечностей. Устранение деформации (отек?!) дает представление о наличии укорочения.

Рис. 11-11. Укорочение плеча, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-12. Укорочение предплечья, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-13. Укорочение голени, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-14. Укорочение левой ноги, определяемое путем сопоставления

Для уточнения локализации патологии проводят суммарное измерение всей конечности и измерение ее по сегментам.

Длину руки, как правило, измеряют от акромиального отростка лопатки до конца III пальца кисти (рис. 11-15).
Костными ориентирами для измерения плеча являются акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток,
для предплечья - локтевой отросток и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 11-16, 11-17).

Суммарную длину ноги измеряют о т передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 11-18).
Для измерения бедра определяют расстояние от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (рис. 11-19),
для измерения голени - расстояние от щели коленного сустава до наружной лодыжки.

Длина надплечья определяется расстоянием от грудинного конца ключицы до акромиального отростка лопатки (рис. 11-20).

Рис. 11-20. Определение длины надплечья

При измерении суммарной длины конечности различают истинное (абсолютное или анатомическое), относительное и кажущееся (проекционное) изменение длины (рис. 11-21). Чаще всего речь идет об укорочении.

Истинным укорочением конечности называется изменение суммарной длины за счет укорочения сегмента. Такое укорочение происходит при переломах, неправильном сращении кости, при нарушениях роста кости и пр.

Относительное изменение длины происходит при смещениях одного сегмента относительно другого, при неизменной длине самого сегмента конечности, Нх при вывихах.

Кажущееся, или проекционное, укорочение - это укорочение проекции конечности на прямую плоскость при неизменной ее длине при сегментарном измерении. Этот вид укорочения чаще встречается при контрактурах суставов.

Рис. 11-21. Виды укорочений. а - истинное (при переломе бедренной кости со смещением отломков); б - относительное (при подвздошном вывихе бедра); в - кажущееся (при контрактуре коленного сустава)

ИЗМЕРЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ

При патологических состояниях ОДА (неправильно сросшиеся переломы, нарушения формирования СТ, заболевания МСА и пр.) возникают деформации как патологически измененного органа, так и компенсаторные изменения рядом расположенных сегментов. Деформация - это пространственное отклонение сегмента или его части от оси конечности или туловища. Деформацию органов опоры и движения выявляют при осмотре, а ее выраженность количественно определяют путем измерения.

Угловая деформация измеряется в градусах угломером. Одну браншу угломера устанавливают по оси конечности или сегмента (или центральной оси туловища) выше места деформации, центральный шарнир угломера локализуется на участке максимального искривления. Вторая бранша идет по оси нижележащего сегмента. Угол между ними определяет величину деформации.

В некоторых случаях угловую деформацию можно определить с помощью отвеса, определив угол отклонения пораженного сегмента (рис. 11-22, 11-23).

Рис. 11-22. Определение угловой деформации с помощью отвеса при сколиозе позвоночника

Рис. 11-23. Определение угловой деформации с помощью отвеса при пронационном отклонении заднего отдела стопы

Линейная деформация определяется измерением отклонения костного выступа патологического объекта от средней линии или срединного ориентира. Нх, при деформации таза измеряют расстояния от передних верхних остей подвздошной кости до срединно-расположенного мечевидного отростка (рис. 11-24), а деформацию позвоночника можно измерить, определив расстояние от средней линии до наиболее отклоненного остистого позвонка.

Изменения окружности конечности можно также считать деформацией. Измерение длины окружности позволяет определять отек конечности, атрофию мышц количественно. Измерение проводят сантиметровой лентой на симметричных участках и на одинаковом расстоянии от костных ориентиров (рис. 11-25).

Рис. 11-24. Рис. 11-25.