Роль выводов в клиническом заключении

На всех этапах процесса составления клинического заключения клиницисты и терапевты должны делать выводы, основываясь на паттернах (или отсутствии паттернов), выявленных в массиве собранных дан­ных, и в дальнейшем основывать на этих выводах свои действия. На самом низком уровне использо­вания умозаключений действия клинициста могут вытекать непосредственно из отнесения индивида к той или иной диагностической категории. Напри­мер, человека могут направить в ту или иную тера­певтическую группу, исходя из его тендерной при­надлежности, характера предъявляемых жалоб и наличия соответствующей группы. Отборочные ре­шения (такие как прием в колледж), основанные только на результатах тестирования или отчетах, опираются именно на такие простейшие выводы. Однако даже используя этот низший уровень умо­заключений, мы должны осознавать, что применяе­мые нами рекомендации или правила были состав­лены другими людьми, поэтому мы должны пред­принять критический анализ лежащих в их основе неявных допущений.

Выводы уровня 2 применяются при принятии многих клинических решений. Информация о кли­енте используется для обобщений, касающихся тенденции поведения индивида в похожих ситуациях. В сознании клинициста формируется тот или иной рабочий образ клиента, который является основани­ем для клинических действий. К примеру, на основе данных тестирования, наблюдений и интервью кли­ницист сообщает коллегам о сложившемся у него образе индивида, рекомендует диагноз (если это уместно), а затем рассматривает возможные методы лечения и вероятные результаты их применения.

На 3-ем и высшем уровне выводов клиницист вы­ходит за пределы второго уровня, чтобы разработать единую и последовательную теорию индивида и его ситуации и анамнеза. Этот уровень требует вы­движения многочисленных гипотез-размышлений, обычно предлагающихся в рамках крупной психоло­гической теории, как, например, психоанализ, и де­тально разрабатываемых применительно к индиви­ду. Переход на этот уровень вероятен после длитель­ного периода обследования и подробного знакомства с биографией индивида, а также тестирования, или во время прохождения ряда терапевтических сеан­сов. Данный уровень выводов можно проследить в анализе нескольких продолжительных клинических случаев. Кроме того, этот высший уровень умоза­ключений ведет к дальнейшим клиническим дей­ствиям, например к выбору нового направления в лечении пациента, направлению его для прохожде­ния другой программы, и т. д.

Выводы низшего уровня обычно используются только в простых ситуациях, для которых предус­мотрены однозначные рекомендации или четкая ин­ституциональная политика. Выводы более высоко­го уровня применяются, когда клиницист занимает­ся составлением клинического заключения. У всех клиницистов формируются те или иные убеждения на базе их профессиональной подготовки и жизнен­ного опыта — имплицитные клинические теории (подобные имплицитным теориям личности; см. Schneider, 1973). Большинство подобных убеждений не подвергались достаточной проверке, если подвер­гались вообще, поэтому клиницистам следует кри­тически относиться к формулируемым ими заклю­чениям. Однако такие заключения необходимо вы­носить, причем в условиях повседневной реальной деятельности и значительной нагрузки, ложащейся на плечи клиницистов. В отличие от ученых, за­мкнувшихся в башнях из слоновой кости, практику­ющие клиницисты не могут позволить себе роскошь научного скептицизма, дающего им право отклады­вать решения и пускаться в длительные теоретиче­ские изыскания. Тем не менее эти ограничения не должны удерживать их от серьезного анализа ис­пользуемых ими оценочных процедур и теорий в свободное время. Одна из причин, по которой зако­ны о лицензировании специалистов требуют непре­рывного повышения их квалификации, заключает­ся в том, что клиницистам нужно постоянно обнов­лять, ставить под сомнение и оценивать свои знания, навыки и практические приемы работы.

И наконец, о чем мы неоднократно напоминаем на протяжении этой книги, жизненно важно, чтобы клиницисты пользовались научной литературой в целях усовершенствования своих клинических заключений. Иначе говоря, надлежащего использования любой теоретической модели в такой практической работе, как составление клинического заключе­ния, можно добиться лишь при условии, что кли­ницисты имеют четкое представление о надежности, валидности и практичности всех аспектов применя­емой ими теории или теорий — об их сильных и сла­бых местах.