Глава 6. Сердечная ресинхронизирующая терапия

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) - эффективный метод лечения пациентов с систолической ХСН и расширенным комплексом QRS. Эффективность СРТ доказана у пациентов с тяжелой (III-IV ФК) и умеренной (II ФК), систолической ХСН (ФВЛЖ < 35%) и расширенным комплексом QRS (>120-150мс), находящихся на оптимальной медикаментозной терапии. Максимальный эффект на прогноз пациентов СРТ оказывает при наличии БЛНПГ и QRS >150мс, меньший, но статистически достоверный эффект при БЛНПГ и QRS 120-150мс, и не оказывает эффекта при морфологии QRS отличной от БЛНПГ. Тот факт, что в основных исследованиях изучавших эффекты применения СРТ у пациентов II фк по NYHA включались пациенты с ФВЛЖ < 30% послужило поводом к тому, что при II ФК в показанием к СРТ является ФВ 30%. В крупные РКИ, изучавшие эффекты СРТ, не включались пациенты с постоянной формой фибрилляцией предсердий (ФП), но данные ряда регистров и небольших РКИ показывают, что СРТ эффективна при ФП, хотя метод контроля ЧСС остается открытым. Известно также, что СРТ эффективный метод лечения у пациентов с брадиформой ФП и показаниями к СРТ и у пациентов с показаниями к РЧА АВ узла. Учитывая данные ряда исследовательских работ, можно предполагать, что СРТ оказывает эффект при постоянной форме ФП без РЧА АВ узла, но строгом контроле ЧСС, при котором достигается более 90-95% навязанных комплексов по данным ХМЭКГ.

1. СРТ-P/СРТ-Д показана пациентам с синусовым ритмом ХСН III/IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 120 мс при наличие БЛНПГ.

2. Применение СРТ-P/СРТ-Д может быть рассмотрено у пациентам с синусовым ритмом ХСН III/IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 150 мс при морфологии QRS отличной от блокады левой ножки пучка Гиса.

3. СРТ-P/СРТ-Д показана пациентам с синусовым ритмом ХСН II ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 30%, длительности QRS > 120ms при наличие БЛНПГ.

4. Применение СРТ-P/СРТ-Д может быть рассмотрено пациентам с синусовым ритмом ХСН II ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 30%, длительности QRS > 150 мс при морфологии QRS отличной от блокады левой ножки пучка Гиса.

5. Применение СРТ-P/СРТ-Д должно быть рассмотрено у пациентов с фибрилляцией предсердий ХСН II-IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 120 мс при наличие блокады левой ножки пучка Гиса.

a) при брадиформе ФП требующей имплантации стимулятора и у пациентов после РЧА АВ узла.

b) при фармакологическом контроле ЧСС позволяющим добиться более 90-95% навязанных комплексов по данным ХМЭКГ.

6. Применение СРТ-P/СРТ-Д может быть рассмотрено пациентам с ФП ХСН II-IV ФК по NYHA при наличие ФВЛЖ < 35%, длительности QRS > 150ms при морфологии QRS отличным от БЛНПГ.

a) При брадиформе ФП требующей имплантации стимулятора и у пациентов после РЧА АВ узла.

b) При фармакологическом контроле ЧСС позволяющим добиться более 90-95% навязанных комплексов по данным ХМЭКГ.

7. Имплантацию СРТ-P/СРТ-Д следует проводить только пациентам находящимся на фоне оптимальной медикаментозной терапии в течение не менее 3 месяцев при условии, что на фоне терапии сохраняются показания к импплантации.

8. Использование СРТ-P/СРТ-Д является обоснованным у больных с ХСН I–IV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ < 35 %, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии сопутствующих показаний для проведения постоянной кардиостимуляции и ожидаемым проценте стимуляции >40.

Примечание: СРТ-P – аппарат для проведения СРТ без функции дефибриллятора. СРТ-Д аппарат для проведения СРТ с функцией дефибриллятора.

Глава 7. ПОСТАНОВКА ИМПЛАНТИРУЕМОГО КАРДИОВЕРТЕРА–­ДЕФИБРИЛЛЯТОРА (ИКД)

Имплантация ИКД показана для улучшения прогноза всем больным, имевшим эпизод остановки сердца или желудочковой тахикардии (вторичная профилактика внезапной сердечной смерти – ВСС) не зависимо от значения ФВЛЖ.

Имплантация ИКД может быть рассмотрена у больных с пароксизмальной стабильной ЖТ, с удовлетворительной насосной функцией ЛЖ, на фоне оптимальной медикаментозной терапии ХСН.

Имплантация ИКД показана больным с целью первичной профилактики ВСС при ишемической систолической дисфункции ЛЖ, после перенесенного не менее 40 дней назад инфаркта миокарда, ФВЛЖ < 35, ФК II или III, а также неишемической систолической дисфункцией ЛЖ и ФВЛЖ < 35, ФК II или III.

Имплантация ИКД может быть рассмотрена у больных с ишемической дисфункцией ЛЖ (не менее чем через 40 дней после перенесенного ИМ), с ФВ ЛЖ < 35%, находящимся в I ФК.

Имплантация ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноз и ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года.

Имплантация ИКД должна проводится у пациентов находящихся на оптимальной медикаментозной терапии не мене, чем три месяца.