Оценка функциональных возможностей верхних конечностей при ДЦП.

Для функциональной оценки возможностей верхних ко­нечностей могут использоваться интегративные тесты.

1. Сгибание и разгибание в лучезапястном суставе. Ребе­нок, сидя на кресле, свешивает кисти рук с подлокотников и производит попеременное разгибание правой кисти, затем — левой. Всего производится 10 движений. Для здорового ре­бенка норма составляет 12—15 с. Во время выполнении зада­ния отмечается наличие компенсаторных движений, интен­сивность гиперкинезов и т.п.

2. Супинация-пронация предплечий. Выполняется 10 движений предплечьем за 40—50 с, что может рассматри­ваться как норма. Пациент должен отметить степень утомляемости, помимо этого оценивается скованность мышц плечевого пояса.

«Колечко» — тест для оценки манипулятивной функ­ции кисти. Производится поочередное противопоставление цепного пальца всем остальным. Время выполнения его в нор­ме составляет 6—7 с, причем обычно противопоставление мерного пальца второму и третьему осуществляется легче, чем четвертому и пятому.

Построение пирамиды из кубиков или одевание колец на вертикальный стержень. Тест заключается в захвате предмета и возможности его расположения в определенной по­следовательности. Регистрируется время выполнения теста.

С той же целью могут проводиться различные тестовые задания в виде шнурования, заплетения «косички» из нитяной пряжи, застегивание - расстегивание ряда пуговиц и т.д.

Одним из основных видов локомоции человека является ходьба, в которой участвуют не только мышцы нижних ко­нечностей, но и другие мышцы тела. Однако разнообраз­ные нарушения согласованной работы мышц, координации движений нижних конечностей играют ведущую роль в образовании порочных поз, ограничении подвижности и функ­ции ходьбы.

28. Оценка активных движений в суставах нижних конечностей при ДЦП.

Для оценки активных движений в суставах нижних конечностей можно применить следующий тест: в положении лежа на животе, пациент производит активное сгибание в коленном суставе с одновременным подошвенным сгибанием стопы. Степень нарушения координации определяется точно­стью выполнения этого задания, поскольку при его выполнении проявляется способность преодолевания сгибательной синергии.

Выполнение тестовых заданий скоростного характера с подсчетом количества движений за определенное время также может служить критерием оценки результатов лечения, а также врачебного контроля в процессе занятий ЛФК. С этими же целями проводится проба на выявление синкенезий, аналогично пробам для верхних конечностей.

У больных гиперкинетической и атаксически-астатической формами ДЦП могут быть применены следующие пробы.

1. Подсчет непроизвольных движений за 30 или 60 с,
причем пациент может находиться в различных исходных
положениях. Полученные результаты позволяют определить
дальнейшую методику занятий ЛФК, определить оптималь­ную позу и те движения, при которых происходит затухание
гиперкинезов

2. Тест на удержание равновесия без дополнительной поддержки на одной и другой ноге. Этот тест характеризует стояние вестибулярного аппарата. Большое значение в вы­полнении этого теста имеет состояние стоп, поскольку их деформации оказывают влияние на количественные и каче­ственные показатели проводимого теста.

Помимо этого в качестве тестового задания, проводимо­го на этапах лечения, может быть определение числа приседа­ний, выполняемых за 10 с. Такое тестовое задание является одним из самых сложных. Более или менее полноценное вы­полнение этого теста может служить показателем высокой эффективности лечебных мероприятий.

Современные биомеханические методы исследования, включающие диагностические компьютерные комплексы, по­зволяют осуществлять комплексный анализ параметров ходь­бы, получить пространственные и временные характеристики движения, проанализировать фазы шага, их изменения.

Например, при эквино-варусной деформации стопы вы­являются резкое укорочение длины шага и изменение поло­жения центра масс, который смешен вперед. Помимо этого отмечается отсутствие содружественных движений туловища и конечностей во фронтальной плоскости. Нарушение шаго­вых движений, обусловленное контрактурами в суставах, мышечной дистонией, снижением мышечного суставного чув­ства, патологией вестибулярного аппарата, усиливает ком­пенсаторное движение тела во время ходьбы, больному край­не сложно удержать равновесие.

Изменение длины шага, скорости ходьбы, других биоме­ханических характеристик в процессе лечения позволяют су­дить об эффективности проводимых мероприятий.

При биомеханической оценке ходьбы в качестве тестов для оценки эффективности обучения может быть использова­на ходьба по следовой дорожке с соблюдением ритма, скоро­сти, направления движения, с ритмичными движениями рук и т.д.; ходьба с преодолением преград, по узкой доске, по коврикам различной жесткости и упругости с сохранением равновесия.

Одним из критериев контроля может служить тест на удер­жание равновесия в положении стоя. При этом учитывается время удерживания позы стоя, миграция центра масс, ком­пенсаторные движения и т.д.

Подобный тест используется при статической стабилографии. При этом исследовании пациент выполняет тесты на рав­новесие, стоя на неподвижной платформе. На экране монитора, а затем в протоколе исследования фиксируются колебания центра масс тела и распределения давления под стопами.

В настоящее время статическая стабилография используется в клинической практике для оценки особенностей стати­ки тела при различных формах ДЦП и влияния лечебных фак­торов.

Наиболее распространенным методом исследования дея­тельности мозга является электроэнцефалография (ЭЭГ). Электрическая активность коры больших полушариев являет­ся показателем центральных нервных процессов, отражает также сложные корко-корковые и корко-подкорковые взаимоотношения. Отражающиеся на ЭЭГ изменения до и после курса лечения являются критериями интегрального контроля.

29. Двигательный режимы для инвалидов, перенесших ампутацию нижних конечностей.

Двигательная активность инвалидов регламентируется тремя двигательными режимами: начальным, подготовитель­ным и тренирующим, применяемыми в процессе медицин­ской реабилитации, а также в связи с протезированием.

Начальный двигательный режим является наиболее щадя­щим и назначается больным с низкой степенью двигательных возможностей. Этот режим показан больным, перенесшим ампутацию одной или обеих нижних конечностей на уровне бедер, бедра и голени, при тяжелом течении заболевания, состоянии декомпенсации, при наличии нефропатии, кардиопатии, ретино- и апгиопатии, заболеваний сердечно­сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь), атипических реакциях при выполнении функциональных проб.

Подготовительный двигательный режим является следую­щим шагом постепенного расширения двигательной активности. Назначается больным со сниженной степенью двигатель­ной активности при первичном протезировании, низкой и средней степенью — при повторном протезировании.

Он показан инвалидам с ампутационными дефектами на уровне бедра, голени, при тяжелой и средней степени тяже­сти течения заболевания, состоянии субкомпенсации, при наличии кардиопатии, ретино-, нефро- и ангиопатии сосу­дов нижних конечностей, сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, атипическими видами реакции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы.

Таким образом, начальный и подготовительный двига­тельные режимы направлены на постепенное укрепление опор­но-двигательного аппарата, мобилизацию резервных возмож­ностей организма и достижение определенного уровня двигательной активности, необходимого для освоения ходь­бы на протезах.

Тренировочный двигательный режим — следующая ста­дия постепенного повышения двигательной активности. Он назначается больным со средней степенью двигательных воз­можностей и показан после ампутации на уровне бедра или голени при средней степени тяжести сахарного диабета, состоянии компенсации, наличии ретино-, нефро- и ангиопатии сосудов нижних конечностей, сопутствующей гиперто­нической болезни I стадии, при нормотоническом типе реак­ции сердечно-сосудистой системы на функциональные пробы. Особенностью данного режима является начало освоения про­тезов на фоне применения средств ЛФК, свойственных пре­дыдущему режиму.

Особенностью обучения ходьбе на протезах является бо­лее продолжительный период времени, необходимый для адап­тации к протезу, по сравнению с инвалидами, перенесшими аналогичные ампутации вследствие травм. Он может коле­баться от трех до восьми дней, в то время как при постравматических ампутациях он занимает 1—3 дня. Больные дольше привыкают к давлению на культю со стороны приемной гиль­зы, учатся стоять на протезе (с дополнительной опорой), вста­вать и садиться и т.д. В этот период большое внимание уде­ляется тренировке координации движений, выработке устойчивого стояния, и только после освоения этих навыков переходят непосредственно к освоению элементов шага. Этот процесс также протекает значительно дольше и зависит от наличия и выраженности диабетической нейропатии и энце­фалопатии. Сам процесс освоения элементов шага проходит под тщательным контролем состояния мягких тканей культи во избежание их травматизации, образования потертостей и т.д. При любых проявлениях травматизации или ишемии мяг­ких тканей культи ходьба прекращается.

В период обучения ходьбе осуществляется тщательный контроль за уровнем гликемии и состоянием сердечно-сосу­дистой системы, который включает контроль ЧСС, артери­ального давления, периодически — ЭКГ и др.

В процессе обучения пользованию протезом вырабатыва­ется рациональный стереотип ходьбы, при котором достига­ется активное вовлечение протезированной конечности в ходьбу и относительное снижение перегрузок сохранившейся конеч­ности. При этом снижается асимметрия кинематических ха­рактеристик шага, а, следовательно, и вероятность развития вторичных деформаций опорно-двигательной системы.

Если при обучении ходьбе пациентов без нарушения бо­левой и тактильной чувствительности сохранившейся стопы, т.е. не страдающих какими-либо заболеваниями, внимание обращается, прежде всего, на формирование правильного сте­реотипа ходьбы, то среди пациентов с диабетической нейропатией помимо этого должно проводиться обучение правиль­ному нагружению стопы в положении стоя. Объясняется это тем, что пациенты, испытывающие локальные перегрузки давлением плантарной поверхности при ходьбе вследствие деформации стопы, бессознательно разгружают эти зоны стопы в положении стоя. У пациентов с диабетической нейропатией нижних конечностей такой разгрузки обычно не происхо­дит. Поэтому одни и те же участки стопы перегружаются как при ходьбе, так и в положении стоя. И, несмотря на то, что давление на эти участки стопы в положении стоя значительно ниже, чем при ходьбе, его негативное влияние на состояние стопы усугубляется продолжительностью непрерывного воз­действия. Это обстоятельство является показанием для обес­печения

инвалидов, страдающих сахарным диабетом, вклад­ными ортопедическими изделиями (стельками) для разгрузки определенных отделов стопы.

30. Оценка изменений мышечного тонуса при ДЦП.