Особенности медикаментозного лечения некоторых форм цирроза печени

Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита

1. Преднизолон 5-10 мг в сутки - постоянная поддерживающая доза.

2. Азатиоприн 25 мг в сутки при отсутствии противопоказаний - гранулоцитопении и тромбоцитопении.

Цирроз печени, развившийся и прогрессирующий на фоне хронического активного вирусного гепатита В или С

α-интерферон (при репликации вируса и высокой активности гепатита).

Первичный билиарный цирроз

1. Урсодеоксихолевая кислота 750 мг в день постоянно.

2.) Холестирамин 4,0-12,0 г в сутки с учетом выраженности кожного зуда.

Цирроз печени при гемохроматозе (пигментный цирроз печени)

1. Дефероксамин (десфераль) 500-1000 мг в сутки внутримышечно наряду с кровопусканиями (500 мл ежедневно до гематокрита менее 0,5 и общей железосвязывающей способности сыворотки крови менее 50 ммоль/л).

2. Инсулин с учетом выраженности сахарного диабета.

Цирроз печени при болезни Вильсона-Коновалова

Пеницилламин (купренил и другие аналоги). Средняя доза - 1000 мл в сутки, постоянный прием (дозу подбирают индивидуально).

Ведение больных с циррозом печени

Тактика ведения (по В.Т. Ивашкину, 2002 г.)

1. Амбулаторно-поликлиническое лечение

Больные с компенсированным ЦП. При декомпенсации ЦП, развитии осложнений - госпитализация в терапевтическое отделение, при желудочно-кишечном кровотечении - в хирургическое отделение.

2. Стационарное лечение

Продолжительность стационарного лечения - до 30 дней. Запрещается прием гепатотоксических препаратов (НПВП, психотропные, седативные, желчегонные средства и др.).

Экспертиза трудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности - 60-90 дней, направление на МСЭ.

Диспансеризация

Больные с циррозом печени подлежат диспансерному наблюдению. Осмотр больных терапевтом, гастроэнтерологом - 4 раза в год. При отсутствии отрицательной динамики - 2 раза в год.

Назначаются клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, биохимическое исследование крови - 2-4 раза в год, по показаниям - чаще.

Прогноз

Больные ЦП в стадии компенсации могут прожить долго: 10-летняя выживаемость - 47%.

При декомпенсации выживает в течение 5 лет только 16%.

При возможности устранения этиологического фактора прогноз лучше, чем при спонтанной декомпенсации.

Если через 1 мес лечения в стационаре улучшения не наступает - прогноз неблагоприятный.

Желтуха, стойкая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), рефрактерный асцит, снижение альбумина ниже 2,5 г% ухудшают прогноз.

Через 5 лет после установления диагноза среди больных с алкогольным циррозом печени выживает 70% (алкоголь исключен полностью), с вирусным - 30%.

10-летняя выживаемость при аутоиммунном гепатите составляет в среднем 93%.

Заболевания желчевыводящих путей (холециститы и дискинезия желчевыводящих путей). Основные принципы диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

Хронический холецистит - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторнотонические нарушения билиарной системы.

Распространенность

Для этого заболевания, особенно для бескаменной формы, характерна гипердиагностика. Многие исследователи считают бескаменный холецистит редким явлением, а симптомы, приписываемые холециститу, часто объясняются дискинезией желчного пузыря, сфинктера Одди.

Этиология и патогенез

Чаще всего холецистит связан с наличием камней. Бескаменный холецистит встречается в 1-10% случаев холецистэктомий, выполненных по поводу острого холецистита, может развиться у больных после травмы, хирургических вмешательств, в критических ситуациях, при ВИЧ-инфекции.

Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря могут вызывать:

- эндогенная инфекция из нижележащих отделов ЖКТ;

- вирусная инфекция (вирусный гепатит, энтеровирусы, аденовирусы);

- гельминты;

- грибковая инфекция;

- асептическое поражение связано с воздействием желудочного и панкреатического соков вследствие рефлюксов.

Определенную роль как этиологический фактор развития хронического холецистита играет острый холецистит.

Клиника:

- боли в виде периодических приступов желчной колики, иногда постоянные боли в правом подреберье, их появление провоцируют жирная, острая пища, физическая нагрузка, инфекция, боли иррадиируют под правую лопатку, иногда в область сердца;

- рвота, не приносящая облегчения;

- вздутие живота.

При осмотре обращают внимание на:

- наличие явлений неспецифической интоксикации: слабости, головных болей, вегетативной и психоэмоциональной нестабильности;

- положение больного (при колике больной беспокоен);

- температуру тела;

- наличие симптомов раздражения брюшины, участков мышечной защиты;

- наличие положительных «пузырных» симптомов:

1. Курвуазье (увеличенный желчный пузырь);

2. Ортнера-Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге по сравнению с левой);

3. Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья);

4. Образцова-Мерфи (равномерно надавливая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него захватывает дыхание и отмечается значительная боль в этой области);

5. Василенко (болезненность при поколачивании в точке желчного пузыря при задержке дыхания на высоте вдоха);

6. Мюсси-Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа - «френикус-симптом»).

При УЗИ обращают внимание на наличие конкрементов в полости желчного пузыря, холедохе, размеры холедоха, признаки воспаления желчного пузыря (увеличение желчного пузыря в размерах, наличие фиксированного конкремента в шейке пузыря, отечность стенок желчного пузыря - «двойной контур», наличие хлопьев и взвеси в просвете желчного пузыря), признаки вовлечения поджелудочной железы (размеры, контуры, ширина вирсунгова протока).

Диагностика

Тщательный опрос больного, выявление связи с приемом пищи, характером пищи, приемом препаратов, анализ данных истории болезни, жизни, наследственности, осмотр пациента.

Рис. 26. Бристольская шкала форм кала

Обязательные лабораторные исследования

Однократно:

- холестерин крови;

- амилаза крови;

- сахар крови;

- группа крови и резус-фактор;

- копрограмма;

- бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.

Двукратно:

- общий анализ крови (при развитии обострения - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы, повышение СОЭ);

- общий анализ мочи (при развитии механической желтухи - темная моча, наличие желчных пигментов);

- билирубин и его фракции (обычно не изменены);

- АсАТ, АлАТ (обычно не изменены);

- ЩФ, ГГТП (обычно не изменены, при наличии обструкции желчевыводящих путей повышаются);

- общий белок и белковые фракции;

- С-реактивный белок.

Обязательные инструментальные исследования Однократно:

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы;

- дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты);

- эзофагогастродуоденоскопия;

- рентгеновское исследование грудной клетки. Дополнительные исследования проводятся по показаниям. Обязательные консультации специалистов: хирург.

Формулировка диагноза

1. По наличию камней:

- бескаменный;

- калькулезный.

2. По этиологии (если установлена):

- колибациллярный;

- энтерококковый;

- стрептококковый;

- стафилококковый;

- пневмококковый;

- сальмонеллезный;

- дизентерийный и др.

3. По течению:

- латентный;

- редко рецидивирующий (1 раз в 1-2 года);

- часто рецидивирующий (2 и более раз в году).

4. По фазе заболевания:

- обострение;

- стихающее обострение;

- ремиссия.

5. По наличию осложнений:

- без осложнений;

- с осложнениями:

- панкреатит;

- перихолецистит;

- гепатит;

- холангит;

- абсцесс желчного пузыря;

- прочие.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический калькулезный холецистит, редко рецидивирующий, в фазе обострения.

2. Хронический калькулезный холецистит, часто рецидивирующий, в фазе обострения. Хронический обструктивный билиарнозависимый панкреатит в стадии обострения.

3. Сахарный диабет, тип II, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Сухая гангрена дистальных фаланг II и IV пальцев левой стопы. Ампутация голени слева. Бескаменный холецистит в стадии обострения.

Дифференциальный диагноз

Функциональные расстройства билиарного тракта. Нарушение синхронности в работе желчного пузыря и сфинктеров - основная причина функциональных расстройств билиарного тракта.

По МКБ-10 выделяют: К 82.8 Дискинезия пузырного протока или желчного пузыря К 83.4 Спазм сфинктера Одди

Согласно международной классификации (Римские критерии-2), выделяют:

Е. Функциональные расстройства билиарного тракта и поджелудочной железы Е1. Дисфункция желчного пузыря Е2. Дисфункция сфинктера Одди

Дисфункция желчного пузыря. Эпизоды серьезных постоянных болей в эпигастрии или правом верхнем квадранте.

1. Длительность 30 мин и более с безболевыми интервалами.

2. Симптомы возникали один и более раз за предыдущие 12 мес.

3. Боль постоянная и прерывает дневную активность или требует консультации врача.

4. Отсутствуют признаки структурных нарушений, которые могли бы объяснить симптомы, и имеются нарушения функционирования желчного пузыря, имеющие отношение к опорожнению. Дисфункция сфинктера Одди. Эпизоды серьезных постоянных болей,

локализующихся в эпигастрии и правом верхнем квадранте.

1. Эпизоды симптома в течение 30 мин и более с безболевыми интервалами.

2. Один и более случаев возникновения симптомов за предыдущие 12 мес.

3. Боль постоянная и прерывает дневную активность или требует консультации врача.

4. Отсутствуют признаки структурных нарушений, которые могли бы объяснить симптомы.

Натощак сфинктер Одди сокращен, что препятствует забросу содержимого из двенадцатиперстной кишки в холедох и проток поджелудочной железы.

Сокращение желчного пузыря (и расслабление при этом сфинктера Одди) происходит вследствие воздействия холецистокинина, выделяемого при поступлении пищи в двенадцатиперстную кишку.

Также дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

- панкреатит;

- язвенная болезнь;

- дуоденит;

- обострение хронического гастрита;

- неспецифический мезаденит;

- глистная инвазия и др.

Осложнения калькулезного холецистита:

- холедохолитиаз;

- холангит;

- хронический билиарный панкреатит;

- отключенный (сморщенный) желчный пузырь;

- фарфоровый желчный пузырь;

- стриктуры холедоха;

- свищи;

- рак желчного пузыря.

Лечение

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (варианты антибактериального лечения с использованием одного из них):

1) ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней;

2) доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200 мг/сут в зависимости от тяжести заболевания. Продолжительность приема препарата - до 2 нед. Курс лечения, в зависимости от тяжести инфекции, - 7-14 дней. Препарат принимают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды;

3) септрин (бактрин, бисептол, сульфатон) - по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. Курс лечения - 10 дней;

4) цефалоспорины для приема внутрь, например цефуроксим аксетил (зиннат) по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения -

10-14 дней. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):

1. Домперидон (мотилиум) 10 мг 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2 нед.

2. Хофитол по 2-3 таблетки 3 раза в день перед едой, или аллохол по 2 таблетки 3-4 раза в день после еды, или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез. Продолжительность курса - не менее 3-4 нед.

3. Дигестал, или фестал, или креон, или панзинорм, или другой полиферментный препарат, принимаемый в течение 3 нед перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 нед.

4. Маалокс, или фосфалюгель, или ремагель, или протаб, или другой антацидный препарат, принимаемый по 1 дозе спустя 1,5-2 ч после еды.

Требования к результатам лечения: ремиссия заболевания состоит в устранении симптомных проявлений заболевания с восстановлением функции желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки.

Экспертиза трудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности:

1) холецистит хронический (без упоминания о камнях) - 14-20 дней;

2) ЖКБ с хроническим холециститом:

- легкая форма - 8-12 дней;

- средней тяжести - 20-23 дня;

- тяжелая форма - 45-55 дней.

Диспансеризация

Диспансерному наблюдению подлежат больные хроническим некалькулезным холециститом с частыми обострениями, хроническим холециститом без частых обострений.

Хронический некалькулезный холецистит с частыми обострениями - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 2-3 раза в год, хирург - по показаниям. Назначается клинический анализ крови, по показаниям - холецистография, ферменты поджелудочной железы, биохимический анализ крови.

Хронический некалькулезный холецистит без частых обострений - осмотр терапевтом 1 раз в год, гастроэнтеролог, хирург - по показаниям. Клинический анализ крови при обострении, по показаниям - обследование.

Течение и прогноз

В большинстве случаев благоприятны.