Цирроз печени (ЦП) - диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением структуры органа из-за развития фиброза и паренхиматозных узлов.

Распространенность

В странах СНГ ЦП встречается у 1% людей. От ЦП в мире ежегодно умирает около 300 000 человек.

Этиология и патогенез:

- вирусные гепатиты (наиболее циррозогенными являются HCV, HDV);

- злоупотребление алкоголем (опасная доза для мужчин - 80 г этанола в день в течение 5 лет, для женщин - 50 г);

- метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновало- ва-Вильсона, недостаточность a₁-антитрипсина и др.);

- заболевания желчных путей (внутри- и внепеченочный холестаз);

- прием лекарственных препаратов (метилдопа, изониазид, ПАСК, метотрекса, стероидные анаболические препараты и др.);

- иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит);

- нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь);

- криптогенный цирроз.

Наиболее частой причиной являются вирусные гепатиты и злоупотребление алкоголем.

Некрозы вызывают коллапс печеночных долек, диффузное образование фиброзных септ и появление узлов регенерации, что нарушает архитектонику печени и нормальное функционирование печени.

В патогенезе циррозов играют роль активация процессов перекисного окисления липидов, способствующих повреждению гепатоцитов, а также развитие аутоиммунных реакций.

Мелкоузловой цирроз: формируются узлы менее 3 мм в диаметре, расположены регулярно, соединительнотканные септы рассекают печеночную дольку на псевдодольки, характерен для алкогольного цирроза, гемохроматоза.

Крупноузловой цирроз: образуются узлы различного размера, более 3 мм в диаметре, расположены нерегулярно, псевдодольки различной величины, внутри могут сохраняться нормальные дольки, характерен для циррозов вирусной этиологии, первичного билиарного цирроза.

Смешанный цирроз: сочетает черты мелко- и крупноузлового цирроза.

Клиника

Жалобы:

- слабость, утомляемость;

- снижение аппетита;

- тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после острой, жирной пищи, физической нагрузки;

- вздутие живота;

- лихорадка;

- снижение массы тела;

- носовые кровотечения, подкожные кровоизлияния;

- кожный зуд;

- нарушения потенции у мужчин, менструального цикла у женщин и др.

Нередко при ЦП развиваются:

- рефлюкс-эзофагит (отрыжка кислым, изжога, жжение за грудиной);

- гастрит (боли в эпигастрии после еды, тошнота, тяжесть и переполнение в желудке);

- симптоматические язвы (слабо выраженный болевой синдром, склонность к кровотечениям);

- панкреатит (синдром мальабсорбции);

- нарушения углеводного обмена (гиперпродукция глюкагона и соматотропина и снижение чувствительности периферических тканей к инсулину);

- печеночная энцефалопатия (сонливость днем и бессонница ночью, астенизация, снижение памяти, апатия и др.).

При осмотре могут наблюдаться: уменьшение объема мышечной массы, снижение мышечного тонуса и силы, печеночный запах изо рта, желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема, «сосудистые звездочки», контрактура Дюпюитрена, гинекомастия и атрофия яичек у мужчин, периферические отеки, асцит, лакированный красный язык, изменение размеров, консистенции печени (плотная, бугристая), увеличение размеров селезенки, изменения психического статуса (умственная и двигательная заторможенность, нарушение восприятия информации, ухудшение навыков управления автомобилем, спутанность сознания, «хлопающий» тремор рук).

Кроме проявлений основного заболевания, при ЦП наблюдаются синдром печеночноклеточной недостаточности и портальная гипертензия (см. выше).

Диагностика

1. Тщательный опрос, анализ данных истории болезни, жизни, перенесенных заболеваний, наследственности.

2. Обязательные лабораторные исследования Однократно:

- калий и натрий крови;

- группа крови;

- резус-фактор;

- анализ кала на скрытую кровь;

- вирусные маркеры (HBsAg, HBeAg, антитела к вирусу гепатита В, С, D). Двукратно:

- билирубин общий и прямой (повышены при обострении, в стадии декомпенсации, при развитии печеночно-клеточной недостаточности);

- холестерин крови (снижение при обострении и декомпенсации);

- мочевина крови;

- общий анализ крови (анемия при декомпенсации, панцитопения - при синдроме гиперспленизма, лейкоцитоз, ускорение СОЭ при обострении);

- ретикулоциты;

- тромбоциты;

- общий белок и белковые фракции (снижение альбумина);

- АСТ, АЛТ (при компенсированном ЦП - в норме, при обострении, декомпенсации - повышены, в терминальной стадии - снижены);

- ЩФ, ГГТП;

- общий анализ мочи (может наблюдаться протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, особенно при развитии гепаторенального синдрома);

- фибриноген.

3. Обязательные инструментальные исследования:

- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы;

- эзофагогастродуоденоскопия (по показаниям);

- гистологическое исследование биоптата;

- медь крови;

- церулоплазмин;

- антигладкомышечные, антимитохондриальные и АНА (если исследования на вирусные маркеры отрицательные и имеется подозрение на аутоиммунный и первичный билиарный цирроз);

- α-фетопротеин крови (при подозрении на гепатому);

- парацетамол и другие токсические вещества в крови, по показаниям;

- коагулограмма;

- иммуноглобулины крови;

- биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости;

- чрескожная или прицельная (лапароскопическая) биопсия печени;

- параабдоминоцентез.

4. Консультации специалистов по показаниям: окулиста, хирурга, гинеколога, уролога.

Осложнения ЦП:

- асцит;

- спонтанный бактериальный перитонит;

- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

- печеночная энцефалопатия с развитием комы;

- гепаторенальный синдром;

- тромбоз воротной вены.

Выделяют компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный ЦП (табл. 52).

Таблица 52. Индекс тяжести цирроза печени по Чайлду-Пью

Примечание:

Класс А, 5-6 баллов - компенсированный. Класс В, 7-9 баллов - субкомпенсированный. Класс С, более 9 баллов - декомпенсированный.

Формулировка диагноза

1. По этиологии:

- вирусные гепатиты;

- злоупотребление алкоголем (опасная доза для мужчин - 80 г этанола в день в течение 5 лет, для женщин - 50 г);

- метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Коновало- ва-Вильсона, недостаточность a₁-антитрипсина и др.);

- заболевания желчных путей (внутри- и внепеченочный холестаз);

- прием лекарственных препаратов;

- иммунные нарушения (аутоиммунный гепатит);

- нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь);

- криптогенный цирроз.

2. По морфологии:

- крупноузловой;

- мелкоузловой;

- смешанный.

3. По клиническому течению:

- компенсированный;

- субкомпенсированный;

- декомпенсированный.

Признак декомпенсации - появление печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

4. По наличию системных проявлений: иммунные и аутоиммунные проявления.

5. По выраженности портальной гипертензии:

- Первая стадия: метеоризм, частый жидкий стул, расширение вен передней брюшной стенки, увеличение диаметра воротной вены (в норме - до 15 мм), увеличение размеров селезенки (при УЗИ);

- Вторая стадия: метеоризм, тупые боли в животе, частый жидкий стул, варикозное расширение вен нижней трети пищевода, увеличение селезенки, гиперспленизм, расширение вен передней брюшной стенки, увеличение диаметра воротной вены;

- Третья стадия: метеоризм, тупые боли в животе, частый жидкий стул, увеличение селезенки, выраженный гиперспленизм, геморрагический синдром, выраженное расширение вен нижней трети пищевода и желудка, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, отеки, асцит, энцефалопатия.

6. По осложнениям:

- асцит;

- спонтанный бактериальный перитонит;

- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка;

- печеночная энцефалопатия с развитием комы;

- гепаторенальный синдром;

- тромбоз воротной вены.

Примеры формулировки диагноза:

1. Вирусный цирроз печени В, макронодулярный, компенсированный (класс А по Чайлду-Пью), портальная гипертензия I ст.

2. Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита (алкогольного, стеатогепатита), декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью, 10 баллов), системные проявления (синдром Рейно, хронический гломерулонефрит), портальная гипертензия III ст., осложненная отечно-асцитическим синдромом, гиперспленизм, печеночная энцефалопатия III ст.

3. Вирусный цирроз печени С, субкомпенсированный (класс В по Чайлду-Пью, 8 баллов), осложненный портальной гипертензией II ст., печеночной энцефалопатией, печеночно-клеточной недостаточностью II ст.

4. Алкогольный цирроз печени, микронодулярный, декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью, 13 баллов), печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия III ст.

Лечение

На тактику лечения влияет этиология ЦП, выраженность печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии.

Цель лечения - предупредить прогрессирование цирроза, развитие осложнений.

1. Этиологическое лечение:

- исключение этиологического фактора (лекарства, алкоголь и т.д.);

- при ЦП вирусной этиологии обсуждается интерферонотерапия;

- купирование аутоиммунных механизмов - пульс-терапия преднизолоном.

2. Замедление фиброгенеза: гепатопротекторы с антифибр-эффектом (силимарин, эссенциале форте, УДХК).

3. Симптоматическая терапия

Базисная терапия включает:

- диетотерапию;

- прием ферментных препаратов;

- прием антибактериальных препаратов и пробиотиков при синдроме избыточного бактериального роста;

- прием лактулозы.

1. Диетотерапия

Для алкогольного цирроза - полное исключение алкоголя.

Питание при циррозе

Принципы диетотерапии как при гепатитах. Физиологическое содержание белка в рационе, если пациент не истощен (1 г белка на 1 кг массы тела больного). При дефиците массы тела, приеме глюкокортикоидов - повышенное содержание белка в рационе (использование смесей для энтерального питания).

При нарастании диспептических явлений - «Вариант диеты с механическим и химическим щажением».

При присоединении энцефалопатии - ограничение белка до 20 г/сут, прежде всего исключается животный белок.

В рационе ограниченное содержание поваренной соли до 6 г/сут (при асците - менее 2 г/сут, то есть пища не солится).

Для всех больных алкогольным циррозом печени характерно нарушение переваривания пищи вследствие:

- снижения количества пищеварительных ферментов (внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы при алкогольном панкреатите, дефицит белка в организме);

- снижения активности ферментов (для больных алкоголизмом характерно гиперацидное состояние, что приводит к закислению дуоденального содержимого и снижению активности панкреатической липазы);

- нарушений моторики тонкой кишки;

- дефицита витаминов и микроэлементов.

2. Медикаментозная терапия

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлду-Пью - 5-6 баллов: билирубин < 2 мг%, альбумин > 3,5 г%, протромбиновый индекс - 60-80, отсутствуют печеночная энцефалопатия и асцит).

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии

Панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день во время еды по одной дозе, курс - 2-3 нед.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлду-Пью - 7-9 баллов: билирубин 2-3 мг%, альбумин 2,8-3,4 г%, протромбиновый индекс - 40-59, печеночная энцефалопатия ст., асцит небольшой транзиторный):

- диета с ограничением белка (0,5 г/кг массы тела) и поваренной соли (менее 2 г/сут);

- спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно;

- фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям;

- лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям;

- неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день, курс - 5 дней каждые 2 мес.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью - более 9 баллов: билирубин > 3 мг%, альбумин 2,7 г% и менее, протромбиновый индекс - 39 и менее, печеночная энцефалопатия III-IV ст., большой торпидный асцит).

1. Десятидневный курс интенсивной терапии:

- терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина;

- клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении;

- неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки, курс - 5 дней;

- внутрь или через назо-гастральный зонд лактулоза 60 мл в сутки, курс - 10 дней;

- внутривенное капельное введение гепастерила-А 500-1000 мл в сутки, курс - 5-7 инфузий.

2. Курс пролонгированной постоянной терапии

Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии:

- ферментный препарат во время еды постоянно;

- спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно;

- фуросемид 40-80 мг в неделю;

- постоянно внутрь лактулоза (нормазе) 60 мл (в среднем) в сутки;

- постоянно неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс - 5 дней каждые 2 мес.

Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и, в связи с осложнениями - симптоматическое лечение.