Заболевания почек и мочевыводящей системы (острые и хронические гломерулонефриты). Основные принципы диагностики и лечения в амбулаторных условиях.

Острый гломерулонефрит (ОГН) - острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе и первично локализующееся в клубочках, с последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур.

Этот термин пришел на смену термину «диффузный нефрит» в 1960-х гг. Гломерулонефрит всегда является «второй болезнью». Первичное заболевание - как это установлено почти в 90% случаев - связано со стрептококковой инфекцией.

Впервые заболевание описал R Bright, объединив протеинурию, водянку (отеки) и гипертрофию сердца (гипертонический синдром) в качестве клинических признаков болезни почек, получившей название «Брайтовой болезни».

Распространенность

Острый гломерулонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний почек, встречающимся во всех географических зонах. Взрослые ОГМ болеют чаще в возрасте 20-40 лет. Пожилые люди, и особенно старики, заболевают ОГН реже. Заболевание наблюдается значительно чаще у мужчин, чем у женщин.

Гломерулонефрит - наиболее частая причина развития хронической почечной недостаточности.

Этиология и патогенез

В этиологии ОГН ведущую роль играют инфекции, токсические вещества, вакцинация. Наиболее частой инфекцией, вызывающей ОГН, является стрептококковая. Ее удается обнаружить в миндалинах при ангинах. ОГН также могут предшествовать скарлатина, импетиго, отит и другие инфекционные заболевания.

В результате взаимодействия стрептококкового токсина и почечной паренхимы возникает антиген, который вызывает реакцию ретикулоэн-

дотелиальной системы, приводящую к образованию нефротоксических антител. Антитела, фиксируясь на клубочках, вызывают воспаление.

С помощью электронно-микроскопических и иммунофлюоресцентных методов на эндотелиальной стороне базальной мембраны удается обнаружить линейно расположенные иммунные комплексы, состоящие из антигена-антитела и комплемента.

Постинфекционный острый клубочковый нефрит следует рассматривать как пролиферативный нефрит иммунной этиологии. За этот факт говорит то, что между первичной инфекцией и появлением нефрита существует 1-3-недельный латентный период. В большинстве случаев происходит элиминация иммунных комплексов из организма, и наступает выздоровление.

В затяжных случаях часть клубочков претерпевает гиалиновое перерождение, другие нефроны гипертрофируются, что приводит к хронизации процесса.

Классификация

В настоящее время отсутствует единая классификация гломерулонефритов. Существующие классификации либо основаны на выделении клинико-патогенетических синдромов - нефротический синдром, злокачественная гипертония, острая уремия-анурия, терминальная уремия и т.д., либо исходят из морфологических и иммунопатологических данных, либо из клинико-морфологических критериев.

По клиническому течению можно разделить: острый диффузный гломерулонефрит, подострый диффузный гломерулонефрит, хронический диффузный (первично хронический и вторично хронический), очаговый нефрит.

Клиника

При сборе анамнеза необходимо выяснить обстоятельства, предшествующие появлению жалоб. Чаще всего несколькими неделями ранее ОГН предшествует ангина или другие инфекционные заболевания.

«Внепочечные» жалобы могут быть разной степени выраженности: повышенная утомляемость, головная боль, одышка при физической нагрузке, общая слабость, диспепсические явления (потеря аппетита, тошнота, реже рвота, боль в подложечной области), кратковременное повышение температуры.

Пациенты также могут самостоятельно обращать внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, изменение ее окраски (красная, цвет «мясных помоев»).

Боли в поясничной области наблюдаются у ¹/₃ пациентов. Они обычно двусторонние, малоинтенсивные, без иррадиации, могут продолжаться до нескольких недель. Боли связаны с растяжением почечной капсулы увеличившимися почками и гематурией.

Одним из ранних признаков ОГН являются отеки, которые встречаются у 70% больных.

Лицо больного бледное, одутловатое, с припухшими отечными веками и суженными глазными щелями, набухшие шейные вены - характерное facies nephritica. Отеки также могут быть заметны на мошонке, голенях и стопах. У детей при ОГН можно наблюдать анасарку. Обычно отеки более выражены по утрам. Характерно быстрое развитие отеков и относительно быстрое их исчезновение.

Отеки обусловлены задержкой натрия и воды в организме, снижением клубочковой фильтрации и увеличением общего циркулирующего объема крови.

Повышение АД при ОГН встречается в 70-90% случаев. Обычно повышается незначительно, до 20 мм рт. ст., и преимущественно в первые дни заболевания. Артериальная гипертония обусловлена задержкой натрия и воды, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активацией симпатико-адреналовой системы и снижением функции депрессорной системы почек.

При тяжелом течении заболевания при осмотре выявляются признаки СН: одышка, острая сердечная астма, брадикардия.

Сердце расширено, в основном влево, тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум на верхушке сердца, обычно исчезающий через несколько недель. Возможно наличие жидкости в полости перикарда, в этом случае тоны сердца будут еще более приглушены. СН обусловлена увеличением массы циркулирующей крови, артериальной гипертонией, анемией и электролитными нарушениями.

Диагностика

Лабораторные данные имеют ведущее значение в диагностике ОГН.

В моче у большинства больных появляются протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. В первые дни болезни выявляется олигурия. Суточное количество мочи уменьшается до 400-500 мл.

При этом сохраняется относительно высокий удельный вес, нормальное содержание мочевины и снижение хлористого натрия. Уменьшение количества выделяемой мочи обычно кратковременно и через 1-3 дня сменяется полиурией.

Гематурия или эритроцитурия является кардинальным признаком ОГН. Встречается в 15-40% случаев, по данным разных авторов. Количество эритроцитов колеблется от 5 до 60 в поле зрения. Гематурия может быть кратковременной (несколько часов) или продолжаться несколько дней.

В однократной порции мочи иногда не обнаруживаются эритроциты, поэтому необходимо проводить исследование мочи по Нечипоренко.

Протеинурия встречается так же часто, как гематурия, связана с повышением фильтрации плазменных белков через клубочковые капилляры. Наиболее высокие цифры белка в моче в начале заболевания - до 35 %о, не превышая 5 г в сутки.

Массивная протеинурия сохраняется не более 1-2 нед, умеренная может длиться несколько месяцев. Протеинурия может быть селективной, с выделением главным образом альбуминов, или неселективной, когда в моче находят и другие сывороточные белки.

Лейкоцитурия при ОГН не связана с инфекцией мочевых путей, обусловлена иммунным воспалением в клубочках и интерстициальной ткани почек. Обычно содержание лейкоцитов в моче при ОГН ниже, чем эритроцитов.

В осадке мочи также выявляют цилиндрурию: гиалиновые, зернистые, эритроцитарные, эпителиальные цилиндры.

Бактериурия отсутствует. Ее появление свидетельствует об инфекции мочевых путей.

В общем анализе крови больных ОГН могут быть признаки анемии, умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

В биохимическом анализе крови: диспротеинемия с гиперальфа- и гипергаммаглобулинемией, С-реактивный белок, повышение фибриногена, повышение титров антистрептококковых антител, снижение содержания комплемента. У больных с олигурией повышается мочевина.

На ЭКГ иногда выявляются изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды и инверсии зубца Т.

Пункционная биопсия почки показана при затяжном течении заболевания, когда решается вопрос о применении цитостатиков и кортикостероидов.

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза острого гломерулонефрита учитывают: 1) клинический вариант заболевания; 2) наиболее выраженные синдромы; 3) осложнения.

Пример формулировки диагноза:

Острый постстрептококковый гломерулонефрит, изолированный мочевой синдром, ХПН 0 ст.