Унифицированная схема обследования амбулаторного больного

Детализация жалоб пациента

А) Система органов дыхания.

Кашель: его сила, характер (сухой или с выделением мокроты); время появления (днем, ночью, утром); длительность (постоянный, периодический, приступообразный); условия появления и купирования кашля.

Мокрота: характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), количество мокроты, одномоментно и за сутки; примесь крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье: количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия появления кровохарканья.

Боль в грудной клетке: локализация, характер боли (острые, тупые, колющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные); продолжительность (постоянные, приступообразные); связь болей с дыхательными движениями; иррадиация болей.

Одышка: условия возникновение (днем, ночью, в покое, при физической нагрузке, при кашле и т.д.); характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Удушье: время, длительность, чем купируется и условия возникновения; продолжительность приступов, их купирование.

Лихорадка: повышение температуры и пределы ее колебание в течение суток.

Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода. Потливость, ознобы. Что снижает температуру?

Б) Система органов кровообращения

Боль в области сердца: локализация (за грудиной, в области верхушки сердца и т.д.; характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т. д.); интенсивность; постоянные или приступообразные; продолжительность болей; условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое); чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики).

Одышка

Удушье

Сердцебиение: перебои в сердце; характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический); продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются.

Отеки: их локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или общие типа анасарки); их выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные); время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные, питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков.

В) Система органов пищеварения.

Желудочно-кишечный тракт

Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли); характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие); купирование боли (самостоятельное или после приема пищи, после рвоты, применения тепла, холода, медикаментов).

Диспептические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота. Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления. Аппетит: сохранен, понижен, повышен, полностью отсутствует, извращен.

Отвращение к пище (жирной, мясной).

Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, «овечий»), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный).

Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул, свежая кровь в кале.

Печень и желчный пузырь

Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья); иррадиация болей; условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т. д.); чем купируются боли.

Диспептические явления

Желтуха: связь с болями в правом подреберье и диспептическими явлениями;

Кожный зуд.

Лихорадка.

Селезенка

Боль в левом подреберье: характер болей (постоянные или приступообразные, острые или тупые ноющие), интенсивность боли; ее длительность, иррадиация, условия возникновения (связь с изменением положения тела, физической нагрузкой, приемом пищи и т.д.).

Поджелудочная железа

Боль: локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются.

Диспепсические явления

Г) Система органов мочеотделения.

Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников); иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная); длительность боли; условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.); чем купируются боли.

Моча: цвет мочи («соломенно-желтый», насыщенно - желтый, темный, цвет «пива», красный, цвета «мясных помоев» и т.д.); прозрачность мочи, наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях).

Отеки.

Д) Система половых органов

Боль: наличие болей внизу живота, в паху, пояснице, крестце, мошонке, в области наружных половых органов; характер болей, локализация, иррадиация, условия возникновения, чем купируются.

Менструальный цикл: регулярность, через сколько времени приходят менструации, их продолжительность, количество менструальных отделений, болезненность, маточные кровотечения, другие выделения.

Половая функция: нормальная, повышена, снижена, отсутствует.

Е) Эндокринная система

Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода, постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.