Множественная миелома. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Миеломная болезнь- Это злокачественное опухолевое заболевание из группы парапротеинемических гемобластозов: разрастание плазматических клеток с инфильтрацией костного мозга, разрушением костной ткани и подавлением нормального кроветворения. Миеломная болезнь - это самый частый из гемобластозов, при которых происходит трансформация плазматических клеток.

Этиология: Причины заболевания неизвестны. Злокачественная трансформация при миеломной болезни, по-видимому, происходит на этапах дифференцировки В-лимфоцитов, предшествующих плазматическим клеткам.

Патогенез:

1) Гиперкальциемия, патологические переломы, сдавление спинного мозга, остеолитические очаги, остеопороз, боль в костях- Разрушение костей- Рост опухоли и выработка ее клетками факторов активации остеокластов

2) Почечная недостаточность- Экскреция с мочой легких цепей, гиперкальциемия, уратная нефропатия, AL-амилоидоз (редко)- Токсическое действие парапротеинов, легких цепей, факторов активации остеокластов, продуктов распада ДНК

3) Пиелонефрит- Гипогаммаглобулинемия

4) Анемия- Миелофтиз, сниженная продукция эритроцитов, гемолиз- Рост опухоли и выработка ее клетками тормозных факторов и аутоантител

5) Инфекции- Гипогаммаглобулинемия, замедленная миграция нейтрофилов- Сниженный синтез и ускоренный распад IgG

6) Неврологическая симптоматика- Повышенная вязкость крови, криоглобулинемия, AL-амилоидоз- Гиперпротеинемия, свойства парапротеина, секреция легких цепей

7) Гиперкальциемия, сдавление спинного мозга- Действие факторов активации остеокластов

8) Кровоточивость- Коагулопатия, повреждение эндотелия амилоидом, тромбоцитопатия- Взаимодействие парапротеина с факторами свертывания, антитела к факторам свертывания, секреция легких цепей, опсонизация тромбоцитов антителами

9) Объемные образования- Рост опухоли

Клиника: К клиническим проявлениям миеломной болезни относятся в первую очередь поражения костей, бактериальные инфекции, поражения почек, анемии.

1) поражение костей - боли в костях. Обычно они локализуются в ребрах и позвоночнике. В отличие от болей при метастазах солидных опухолей, которые усиливаются по ночам, при миеломной болезни боли провоцируются движениями. Постоянная локализованная боль при миеломной болезни обычно связана с патологическим переломом. Остеолиз ведет к поступлению в кровь значительного количества кальция, поэтому в клинической картине могут преобладать острые и хронические осложнения гиперкальциемии.

2) бактериальные инфекции - Наиболее часты пневмония (возбудителями обычно служат Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae) и пиелонефрит (Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии). Склонность к инфекциям связана с несколькими причинами. Прежде всего, у всех больных имеется гипогаммаглобулинемия (если не считать парапротеин). Она обусловлена как пониженной продукцией антител, так и их ускоренным разрушением. Кроме того, у некоторых больных в ответ на опухоль появляются регуляторные клетки, подавляющие синтез нормальных антител.

3) поражение почек - развивается почечная недостаточность. Чаще всего она обусловлена гиперкальциемией; другими причинами служат AL-амилоидоз, гиперурикемия, частые инфекции, редко - опухолевая инфильтрация почек. Первым проявлением повреждения канальцев служит синдром Фанкони - почечный проксимальноканальцевый ацидоз, сопровождающийся потерей глюкозы, аминокислот и нарушением способности почек подкислять и концентрировать мочу.

Протеинурия не сопровождается артериальной гипертонией; практически весь белок представлен легкими цепями. Так как клубочки обычно не страдают, уровень альбумина в моче невысок. При повреждении клубочков протеинурия становится неселективной.

4) анемия- нормоцитарной нормохромной анемией. Она связана с вытеснением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения факторами, секретируемыми опухолью.

Возможен также легкий гемолиз. Чаще обычного встречается мегалобластная анемия вследствие дефицита витамина В12 или дефицита фолиевой кислоты. Нейтропения и тромбоцитопения крайне редки. Взаимодействие парапротеина с тромбоцитами, фактором V, фактором VII, фактором VIII, протромбином и фибриногеном может нарушать гемостаз.

5) неврологическая симптоматика - Гиперкальциемия вызывает слабость, депрессию, сонливость, спутанность сознания. Синдром повышенной вязкости крови проявляется головной болью, утомляемостью, нарушениями зрения, ретинопатией. При компрессионных переломах позвонков могут возникать корешковые боли, сдавление спинного мозга, задержка мочи, недержание мочи, запор или недержание кала. Сдавление нервов отложениями амилоида приводит к развитию синдрома запястного канала, сенсорно-моторным мононейропатиям и полинейропатиям.

Лечение. Подавляющему большинству больных требуется лечение. Оно складывается из химиотерапии, направленной на подавление роста опухоли, и симптоматического лечения, нацеленного на профилактику осложнений.

При II и III стадиях заболевания, а также при I стадии с экскрецией легких цепей, прогрессирующим остеолизом, компрессионными переломами позвонков, частыми инфекциями или нарастающим М-градиентом в сыворотке показана полихимиотерапия. Лечение позволяет продлить жизнь больным и улучшить ее качество.

Обычно проводят 4-7-дневные курсы химиотерапии алкилирующим средством (мелфаланом, 8 мг/м2/сут внутрь, циклофосфамидом, 200 мг/м2/сут в/в, или хлорамбуцилом, 8 мг/м2/сут внутрь) в сочетании с преднизоном (25-60 мг/м2/сут внутрь). Алкилирующие средства примерно равны по силе; резистентность к ним часто носит перекрестный характер. Наиболее популярен мелфалан.

На молодых больных испытывается высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией стволовых клеток крови.

Большинство врачей проводят курсы химиотерапии каждые 4-6 нед в течение 1-2 лет. После прекращения терапии наступает рецидив, обычно в течение года. После возобновления лечения второй ремиссии достигают 80% больных.