Лечение дерматомиозита и полимиозита

До купирования воспаления необходимо ограничить физическую активность. Глюкокортикоиды являются препаратами первой линии терапии. В острой стадии заболевания взрослым пациентам необходимо назначение преднизолона (внутрь) в дозе от 40 до 60 мг в сутки. Регулярное определение активности креатинкиназы является ранним индикатором эффективности: у большинства пациентов ее снижение или нормализация отмечаются в течение от 6 до 12 недель, следующих после повышения силы мышц. После нормализации активности фермента доза преднизолона снижается: сначала приблизительно на 2,5 мг в сугки в течение недели, затем - более быстро; при рецидиве повышения активности ферментов мышечной ткани дозу гормона вновь увеличивают. Выздоровевшие пациенты могут обходиться без глюкокортикоидов, но чаще всего взрослые пациенты требуют длительной глюкокортикоидной терапии (10-15 мг преднизолона в сутки). Исходная доза преднизолона для детей - 30-60 мг/м² 1 раз в сутки. При наличии ремиссии > 1 года у детей возможно прекращение глюкокортикоидной терапии.

В некоторых случаях у пациентов, получающих высокие дозы глюкокортикоидов, наступает внезапное усиление мышечной слабости, что может быть связано с развитием глюкокортикоидной миопатии.

При неадекватном ответе на лечение глюкокортикоидами, а также при развитии глюкокортикоидной миопатии или других осложнений, требующих снижения дозы или отмены преднизолона, следует использовать иммуносупрессанты (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин). Некоторые пациенты могут получать только метотрексат (обычно в дозах, превышающих таковые при лечении РА) на протяжении более чем 5 лет. Внутривенные иммуноглобулины могут быть эффективны у больных, рефрактерных к лекарственной терапии, но их применение повышает стоимость лечения.

Миозиты, ассоциированные с первичными и метастатическими опухолями, а также миозит мышц туловища обычно более рефрактерны к глюкокортикоидной терапии. Развитие ремиссии ассоциированных со злокачественными опухолями миозитов возможно после удаления опухоли.

Какой прогноз имеет дерматомиозит и полимиозит?

Длительная ремиссия (и даже клиническое выздоровление) в течение 5 лет отмечаются у более чем половины пролеченных пациентов; у детей данный показатель выше. Рецидив, тем не менее, может развиться в любое время. Общая пятилетняя выживаемость составляет 75 %, выше - у детей. Причинами смерти у взрослых являются выраженная и прогрессирующая мышечная слабость, дисфагия, снижение питания, аспирационная пневмония или дыхательная недостаточность, обусловленная инфекциями легких. Полимиозиты более тяжелы и резистентны к лечению при наличии поражения сердца и легких. Смерть у детей может наступить вследствие кишечного васкулита. Общий прогноз заболевания определяется также наличием злокачественных новообразований.

Системные васкулиты. Узелковый полиартериит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Основные принципы лечения.

Системные васкулиты (СВ) - гетерогенная группа заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с воспалением и некрозом сосудистой стенки, что приводит к систематическим изменениям органов и тканей.

Этиология большинства первичных СВ неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов:

а) вирусная инфекция (ВГВ и С, вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, парвовирусы; доказана роль ВГВ в возникновении узелкового полиартериита и неспефического аортоартериита)

б) бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и др. бактерии)

в) лекарственные и пищевые аллергены (играют роль в развитии синдрома Чарга-Стросса, геморрагического васкулита) (антибиотики, туберкулостатики, антивирусные препараты). Нередко васкулит развивается после вакцинации или специфической десенсибилизации.

г) гиперчувствительность к компонентам табака (вызывает развитие облитерирующего тромбангиита)

д) наследственная предрасположенность (по ряду антигенов HLA)

Способствующие факторы: переохлаждение, гиперинсоляция, воздействие химических веществ и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Основой патогенеза СВ являются иммунные механизмы. С точки зрения механизмов развития иммунопатологического процесса СВ можно разделить на 3 группы:

1. СВ, связанные с иммунным комплексами: геморрагический васкулит; васкулиты при СКВ и РА; болезнь Бехчета; криоглобулинемический васкулит.

2. Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами: болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию).

3.Васкулиты, связанные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами: гранулематоз Вегенера; микроскопический полиартериит; аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса); классический узелковый полиартериит.

Основные патогенетические факторы

повышение проницаемости сосудов® повреждение сосудистой стенки ® выделение нейтрофилами лизосомальных ферментов ® хемотаксис нейтрофилов ® активация комплемента ®1) образование под влиянием этиологического фактора циркулирующих иммунных комплексов с фиксацией их в стенке сосуда

2) развитие ГЗТ с участием цитотоксических лимфоцитов, макрофагов и формированием гранулем

прилипание нейтрофилов и лимфоцитов к эндотелию и их последующее проникновение в ткани® появление на эндотелии молекул адгезии (Е-селектина, молекулы адгезии – 1) ® повреждение сосудистой стенки, лизис клеток эндотелия ® выделение лизосомальных ферментов ® активация нейтрофилов ®3) появление антинейтрофильных цитоплазматических антител – гетерогенной популяции аутоАТ, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов (с протеиназой-3, миелопероксидазой, реже – лактоферином, катепсином G)

4) появление антиэндотелиальных АТ, вызывающих повреждение эндотелия путем антителозависимой цитотоксичности

5) появление антифосфолипидных АТ, перекрестно реагирующих с эндотелиальными белками (тромбомодулином, белками С и S) с повышением коагулирующих свойств крови

6) продукция эндотелием и тромбоцитами провоспалительных цитокинов (различные ИЛ, эндотелин и др.)

Классификация

В основу современной классификации положено их разделение по калибру пораженных сосудов.

Калибр пораженных сосудов	Первичные васкулиты	Вторичные васкулиты
Крупные артерии	Гигантоклеточный артериит Артериит Такаясу Изолированный ангиит ЦНС.	Аортит при РА и др. Инфекция (сифилис и др.)
Средние артерии	Классический узелковый полиартериит (УП) Болезнь Кавасаки	Инфекция (гепатит В и др.)
Мелкие и средние артерии	Гранулематоз Вегенера Синдром Чарга-Стросса Микроскопический полиартериит	Васкулит при РА, СКВ и др. Лекарственные препараты Инфекция (ВИЧ)
Мелкие сосуды	Пурпура Шенлейна-Геноха Эссенциальная смешанная криоглобулинемия Кожный лейкоцито-классический васкулит	Лекарственные препараты Инфекция (гепатит В и С и др.)

а) первичные – поражение сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание

б) вторичные – поражение сосудов иммунного генеза, развивающееся как реакция на инфекцию, воздействие токсических веществ, при системных заболеваниях соединительной ткани и др.

Системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующаяся преимущественным поражением стенки сосуда любого калибра по типу очагового или сегментарного воспаления и некроза. При системных васкулитах воспаление сосудов является сущностью болезни — в отличие от других заболеваний, при которых васкулиты — лишь компонент патологического процесса, например, при ревматизме, РА и ДБСТ и др. Системные васкулиты характеризуются широко распространенным поражением сосудов, ишемией и нарушением функции соответствующей зоны.

Среди общих механизмов развития системных васкулитов основное значение придается иммунопатологическим процессам, в первую очередь иммунокомплексным. Однако в развитии системных васкулитов играют роль и другие патогенетические факторы, такие как гиперчувствительность замедленного типа, гранулематозные процессы, нарушение клиренса ЦИК ретикуло эндотелиальной системой, физические свойства комплексов антиген — антитело и др. Немаловажное значение имеют реологические и микроциркуляторные нарушения, приводящие к гиперкоагуляции вплоть до развития ДВС-синдрома[Шилки на Н. П., 1982, 1986]. Однако каждое из заболеваний этой группы характеризуется определенными особенностями всех перечисленных общих процессов, различием участия отдельных механизмов, превалированием тех или иных факторов, что в конечном итоге создает нозологическую индивидуальность каждого заболевания.

Достаточно удовлетворительной классификации системных васкулитов еще нет, однако бесспорно, что эти заболевания относятся к группе ревматических. В рабочей классификации и номенклатуре ревматических болезней (ВНОР, 1985) системные васкулиты (ангииты, артерииты) отнесены в отдельный подкласс, в котором выделены подгруппы преимущественно некротизирующих васкулитов (узелковый периартериит), грану лематозного артериита, гиперергических ангиитов, облитерирую щий тромбангиит, синдром Бехчета и Кавасаки. Два последних заболевания, как и смешанную криоглобулинемию (криогло булинемическая пурпура), в последнее время рассматривают в рубрике системных васкулитов вследствие выраженности сосудистых расстройств, общих с другими васкулитами близких патогенетических механизмов развития, а также общих принципов диагностики и лечения.

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит (УП) — системный некротизирующий васкулит по типу сегментарного поражения артерий мелкого и среднего калибра с образованием аневризматических выпячиваний. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Впервые опи-

сан A. Kussmaul и К. Maier (1866).

Эпидемиология. Заболевание встречается редко, поэтому его эпидемиология достаточно не изучена. Судя по данным литературы, УП встречается в различных климатогеографических зонах. Болеют преимущественно мужчины, в2—3раза чаще, чем женщины, однако УП наблюдается и у детей, и у пожилых людей.

Патоморфология. Наиболее характерным патоморфологичес ким признаком является поражение артерий мышечного типа мелкого и среднего калибра в области их разветвления или бифуркации. Особенность УП — одновременное поражение эндотелия сосудов (отложение иммунных комплексов), внутренней эластичной мембраны(полиморфно-клеточноевоспаление — лим фоидные клетки, макрофаги, эпителиоидные клетки, нейтрофилы, фибробласты) и периваскулярной ткани (клеточная инфильтрация, рубцевание). Эти изменения в конечном итоге приводят к облитерации сосуда и развитию инфарктов [Ярыгин Н. Е. и др., 1980]. Характерной морфологической особенностью УП являются четкообразные утолщения пораженных артерий (обусловившие название болезни), обнаруживаемые чаще всего в сосудах почек, сердца, ЦНС, органов брюшной полости.

Этиология и патогенез. УП развивается после перенесенных острых респираторных (включая стрептококковые) инфекций, лекарственной неперенисимщ.!и, «ведении вакцин и сывороток и др. В последние годы привлечено внимание к роли вируса гепатита В, поскольку у 30 % больных в сыворотке крови обнаруживаются в высоком титреHBs-антиген(поверхностный антиген гепатита В) и антитела к нему, а также ЦИК, содержащиеHBs-антиген,антитела к нему и различные классы иммуно глобулинов (IgM, IgG, IgA) в сочетании с комплементом. Описано сочетание УП с волосатоклеточным лейкозом, что позволило К. В. Ellon и соавт. (1979) считать, что в развитии УП играют роль опухолевые антигены в составе ЦИК.

В патогенезе УП основную роль играют иммунокомплексные процессы с активацией комплемента по классическому и альтернативному путям с накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов, т. е. процессы иммунокомплексного воспаления. Немаловажное значение имеют значительно выраженные гемореологические нарушения с развитием ДВС-синдромас пролонгированной фазой гиперкоагуляции и распространение поражения микроциркуляторного звена [Шилкина Н. П., 1982, 1986]. Особенно выражены эти изменения при остром, высокоактивном течении УП.

Клиника. УП большей частью начинается остро, реже постепенно с симптомов общего характера — повышение температуры, тахикардия, мышечные боли и быстро нарастающее похудание, слабость, отсутствие аппетита, потливость.

Наиболее частым признаком УП является поражение почек (у 80 % больных) в виде легкой нефропатии с тран зиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом, диффузного гломерулонефрита со стойкой артериальной гипертонией (почти у половины больных). Прогностически неблагоприятно развитие синдромов злокачественной гипертонии и нефротическо го, отличающихся быстрым прогрессированием с развитием почечной недостаточности и плохой переносимостью активной терапии ГКС. Наблюдаются также инфаркты почек, разрывы аневризм вследствие артериита. Поражение почек является наиболее частой причиной смерти больных УП.

Поражение нервной системы у 50% больных проявляется характерными несимметричными множественными чувствительными и двигательными мононевритами в связи с патологическим процессом в сосудах, питающих тот или иной нерв. Нередко наблюдаются полиневриты, преимущественно чувствительные, в виде парестезий, слабости по типу «носков и перчаток». Вовлечение в процесс ЦНС наблюдается у каждого 4-гобольного. Поражение ЦНС — вторая причина смерти больных, клинически оно проявляется симптоматикой менинго энцефалита с нарушением речи и слуха, головными болями и головокружением, судорогами, затемненным сознанием и явлениями раздражения мозговых оболочек, а также очаговыми поражениями мозга в связи с тромбозами внутричерепных сосудов, разрывами аневризм. При исследовании глазного дна выявляются аневризмы артерий, периваскулирные инфилырсиы, тромбозы центральной артерии сетчатки и т. п. Наиболее частая симптоматика — гипертоническая ретинопатия. Поражение глаз может быть одним из ранних симптомов болезни.

Абдоминальный синдром наблюдается почти у половины больных. Характерны остро возникающие боли в животе, связанные с патологическим процессом в сосудах брюшной полости. При развитии ишемии или некрозов в сосудах брыжейки боли локализуются в области пупка, сопровождаются тошнотой, рвотой, поносом, кровью в кале. При поражении сосудов различных органов наблюдаются гастрит, энтерит, колит с запорами, сменяющимися поносами с тенезмами и кровью в кале. Может развиться картина аппендицита, острого холецистита, панкреатита. Перфорация того или иного отдела кишечника в связи с некрозом, инфарктом, кровоизлияниями приводит к клинике перитонита. Весьма своеобразен синдром «абдоминальной ангины», проявляющийся значительными болями в животе, заставляющими принимать вынужденное положение с подогнутыми к животу ногами, анорексией и катастрофическим похуда нием. Боли возникают через 30 мин — 1 ч после еды, продолжаются различное время, из-заболей больные отказываются от приема пищи.

Поражение сердца наблюдается у 30—40% больных и является третьей причиной смерти. Наиболее часто поражаются коронарные сосуды, что сопровождается приступами стенокардии, инфарктом миокарда. Однако чаще яркие клинические признаки не обнаруживаются и ишемические явления выявляются случайно. Изредка развивается гемоперикард в результате разрыва аневризмы или экссудативный перикардит в связи с поражением мелких сосудов.

Из других клинических признаков отмечают повышение температуры, нередко стойкое (антибиотики почти у г/з больных неэффективны), артралгии, реже мигрирующие артриты крупных суставов, миалгии, разнообразные поражения кожи (эритематозные, пятнистопапулезные, геморрагические, уртикарные, везикулез ные и некротические); лишь у5—10%больных удается обнаружить характерные для УП резко болезненные подкожные узелки размером до 1 см, пальпирующиеся по ходу пораженных сосудов и являющиеся аневризмами сосудов или гранулемами. Следует особо подчеркнуть быстро развивающуюся бледность больных, что в сочетании с истощением создает своеобразную картину «хлоротического маразма».

Особенностью УП является развитие синдрома бронхиальной астмы с высокой стойкой эозинофилией, которая может за много лет предшествовать развернутой картине УП [Тареев Е. М., 1965]. Из других клинико-рентгенологическихпроявлений описаны легочные васкулиты с кровохарканьем, тяжелой одышкой и инфильтратами в легких по типу гранулематозных васкулитов. Реже вовлекаются в патологический процесс сосуды яичек, сопровождаясь болями, признаками воспаления, в том числе припухлостью.

Со стороны глазного дна наблюдается ретинопатия — отек, геморрагии, спазм сосудов. Наибольшую диагностическую ценность представляет обнаружение по ходу сосудов глазного дна узелковых утолщений или аневризматических расширений, однако эти изменения крайне редки. Из других глазных симптомов описаны эписклериты, конъюнктивиты. При прогрессировании гипертонии — злокачественная ретинопатия со слепотой.

Общепризнанной классификации УП нет. Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни, различающееся по быстроте прогрессирования и развития полисиндромности. Так же условно выделяют отдельные формы — почечно-висцеральную, почечнополиневритическую, астматическую, тромбангиити ческую и периферическую (без висцеритов), однако для выбора терапии и оценки прогноза болезни такое выделение форм болезни целесообразно.

Лабораторные данные. Возможен лейкоцитоз с нейтрофиль ным сдвигом, при тяжелом течении болезни—умереннаяанемия и тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена. Наблюдается стойкая гипергаммаглобулинемия и нередко гиперпротеинемия, выявляются почти у Уз больных циркулирующие иммунные комплексы, снижение содержания комплемента, особенно третьего компонента (Сз), т. е. лабораторные данные отражают активность УП, но не имеют диагностического значения.

Диагноз. Диагноз УП всегда труден в связи с отсутствием характерных признаков болезни. По данным Е. Н. Сименковой (1980), при распознавании УП следует учитывать наиболее часто наблюдающиеся синдромы:почечно-полиневритический,почечно абдоми-нально-сердечный,легочно-сердечно-почечный,легочно полиневритический.

Мы также считаем оправданной такую диагностику. Целесообразно учитывать выделенные Т. R. Cupps и A. S. Fauci (1981) клинические ситуации, которые могут наблюдаться при УП:

1) персистирующая лихорадка и похудание у больного с признаками системной патологии; 2) необъяснимые ишемические поражения сердца и ЦНС; 3) клинические признаки острого живота; 4) «активный» мочевой осадок, или гипертензия, или сочетание этих признаков; 5) миопатия или нейропатия; 6) кожные изменения, включая пурпуру, подкожные узелки.

При диагностике следует также обращать внимание на лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенное содержание ЦИК. В распознавании болезни помогает обнаружение признаков васкулита в биоптате мышцы голени, брюшной стенки, яичка. В последние годы обнадеживающие результаты получены при ангиографиче ском исследовании брюшной аорты и отходящих сосудов — абдоминальных, почечных, которое подтверждает диагноз УП у 80 %

больных, однако отрицательные результаты при ангиографии не исключают диагноза УП

[Cupps Т. R., Fauci A. S., 1981].

Дифференциальный диагноз. УП необходимо распознавать при наличии заболеваний, с которыми он часто сочетается или при которых нередко развиваются признаки васкулита. Прежде всего это группа ДБСТ и системных васкулитов, а также гепатит В, стрептококковые инфекции, инфекционный эндокардит, лекарственная болезнь, опухоли.

Лечение. Применяют кортикостероиды," которые наиболее эффективны в ранних стадиях болезни. Преднизолон применяют в дозах от 60 до 100 мг (даже 300 мг!) в сутки в течение3—4дней;

при улучшении состояния дозы медленно снижают. Лечение проводят короткими курсами— 1,5—2мес, длительное применение преднизолона не приводит к стабилизации гипертонии, прогресси рованию ретинопатии и почечной недостаточности. При остром течении узелкового периартериита нередко наблюдается парадоксальный эффект кортикостероидов, выражающийся в развитии множественных инфарктов. Кроме того, кортикостероиды могут резко ухудшить течение злокачественной гипертонии и нефроти ческого синдрома; в таких случаях гормональная терапия по существу противопоказана.

Методом выбора в лечении УП являются цитостатические препараты—азатиопринили циклофосфамид из расчета 1— 3 мг/кг — по150—200мг в день в течение2,5—3мес, а затем по100—50мг в день в течение нескольких месяцев и даже лет при условии тщательного наблюдения за больными. По существу со четанная терапия средними дозами преднизолона и циклофосфа мида является наиболее эффективной при остром прогрессирующем течении УП. По данным Т. R. Cupps и Fauci A. S. (1981), лечение УП целесообразно начинать с циклофосфамида из расчета 2 мг/кг внутрь в сочетании с преднизолоном по 60 мг в день. Через10—14дней дозу преднизолона медленно снижают с переходом на альтернативный режим приема. Дозу циклофосфамида также медленно снижают под контролем анализов крови. Для предотвращения геморрагического цистита рекомендуется прием 2 л жидкости в день и более.

В комплексную терапию включают гепарин в суточной дозе 20000 ЕД (в 4 приема) 6 течение 30—45дней.

При переходе на поддерживающую терапию, как и при хроническом течении болезни, можно рекомендовать аминохинолино вые производные по 200—400мг/сут, а также нестероидные противовоспалительные и сосудистые препараты.

При хроническом течении УП с мышечными атрофиями и полиневритами рекомендуются гимнастика с учетом органной патологии, массаж и гидротерапия.

 

34. Системные васкулиты. Геморрагический васкулит (Шенлейна-Геноха). Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

Геморрагический васкулит, или болезнь (пурпура) Шенлейна—Геноха — системный васкулит, поражающий сосуды микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов, состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA). Клинически данное заболевание проявляется прежде всего кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением суставов, ЖКТ и почек.

Клиническая картина пурпуры Шенлейна–Геноха складывается из четырёх типичных проявлений: кожной геморрагической сыпи, поражения суставов, желудочно-кишечного тракта и почек. Заболевание может иметь острое начало и сопровождаться общими, конституциональными симптомами — слабостью, недомоганием, лихорадкой. В большинстве случаев болезнь развивается исподволь, постепенно и существенно не нарушает общее состояние. Как правило, такой вариант начала болезни наблюдается при изолированном поражении кожи. Количество органных проявлений пурпуры Шенлейна–Геноха варьирует от 1–2 до комбинации всех 4 классических признаков, которые могут развиваться в любой последовательности в течение нескольких дней или недель болезни. Однако в большинстве случаев болезнь начинается с кожной геморрагической сыпи. Редко в процесс могут быть вовлечены и другие органы, в частности, центральная нервная система и лёгкие. В среднем, частота основных клинических проявлений пурпуры Шенлейна–Геноха такова:

· кожная геморрагическая сыпь — 100%;

· суставной синдром — 75%;

· абдоминальный синдром — 65%;

· поражение почек — 40%.

Поражение кожи в различные периоды болезни наблюдается у всех больных пурпурой Шенлейна–Геноха и является обязательным (sine qua none) критерием диагностики. В большинстве случаев кожная геморрагическая сыпь становится первым клиническим проявлением болезни, к которому в дальнейшем присоединяется поражение других органов и систем.

Изменения со стороны кожи чаще всего манифестируют в виде двусторонней симметричной геморрагической сыпи (пурпуры) с размером высыпаний от 3 до 10 мм. В самом начале своего развития кожные элементы геморрагической сыпи представляют собой папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, вследствие чего их можно легко ощутить при пальпации. Такая особенность геморрагической сыпи при пурпуре Шенлейна–Геноха связана с ее воспалительным происхождением и обозначается термином «пальпируемая пурпура». В течение нескольких часов инфильтрированность кожной сыпи исчезает, геморрагические папулы трансформируются в геморрагические пятна и пурпура перестает быть пальпируемой.

Также возможно развитие петехий — точечных кровоизлияний размером до 3 мм.

Значительно реже отмечаются экхимозы — крупные кожные геморрагии неправильной формы диаметром свыше 10 мм. Наиболее типичной локализацией экхимозов линейной формы являются места, подвергающиеся повышенной механической компрессии (кожные складки, резинка носков, тугой ремень, манжетка тонометра). Этот феномен при пурпуре Шенлейна–Геноха является аналогом симптома Кончаловского–Румпеля–Лееде или симптома жгута.

Кожные геморрагии не бледнеют при надавливании, что позволяет отличить их от эритемы. Наиболее типичной локализацией кожных высыпаний — нижние конечности — голени и стопы. Нередко пурпура распространяется на бедра, ягодицы, туловище, верхние конечности и исключительно редко на лицо. В процессе эволюции высыпания постепенно бледнеют, трансформируются в коричневые пигментные пятна и затем исчезают. При длительном рецидивирующем течении кожа на месте бывших высыпаний может пигментироваться вследствие развития гемосидероза. Характерная особенность кожного васкулита при пурпуре Шенлейна–Геноха — склонность к рецидивированию после длительного пребывания больного в вертикальном состоянии. При тяжёлом поражении кожи может наблюдаться слияние геморрагических высыпаний с их последующей буллезной трансформацией, изъязвлением и образованием длительно заживающих эрозий и язв. Наряду с геморрагической сыпью поражение кожи может быть представлено эритематозно-макулярными и уртикарными элементами. В отдельных случаях кожные высыпания могут сопровождаться зудом и локальной отёчностью тканей.

Как правило, поражение суставов развивается параллельно с поражением кожи. В четверти случаев суставной синдром предшествует появлению кожных высыпаний. Поражение суставов при пурпуре Шенлейна–Геноха обычно имеет характер мигрирующих полиартралгий, реже — артритов. Излюбленная локализация воспалительных изменений — коленные и голеностопные суставы, реже поражаются локтевые, лучезапястные и другие суставы. Эти проявления болезни всегда преходящи и доброкачественны, никогда не приводят к развитию стойких изменений в суставах. Длительность суставного синдрома редко превышает 1 нед.

Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается у 60–80% больных детского возраста и нередко носит драматический характер с развитием тяжёлых хирургических осложнений, таких как инвагинация или перфорация кишечника. У взрослых больных абдоминальный синдром развивается несколько реже (40–65% случаев) и его течение более благоприятное. Наиболее постоянный симптом поражения желудочно-кишечного тракта при пурпуре Шенлейна–Геноха — боли в животе. В большинстве случаев абдоминалгии возникают одновременно или спустя несколько дней после появления кожных высыпаний и/или суставного синдрома. В то же время у 14–36% больных боли в животе опережают развитие кожной пурпуры в среднем на 2 нед.

Как правило, боли в животе возникают внезапно и носят схваткообразный характер, протекая по типу кишечных колик. Интенсивность их может быть столь велика, что заставляет больного громко кричать или принимать вынужденное положение с прижатыми к животу ногами. В некоторых случаях приём пищи усиливает боли, создавая типичную картину «брюшной жабы». Реже боли носят тупой или ноющий характер и существенно не нарушают общего состояния больного. Указанные проявления часто сопровождаются различными диспепсическими симптомами вследствие нарушения моторики кишечника (тошнота, рвота, диарея, реже — запор). У 70% больных отмечается анорексия. Наиболее типичная локализация болей — мезогастрий, эпигастрий или правая подвздошная область. Несколько реже боли возникают в правом подреберье или носят диффузный характер. Наибольшие сложности для диагностики представляют случаи, протекающие с болями в правой подвздошной области и требующие дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Позднее развитие системных признаков болезни (главным образом кожной пурпуры) часто становится причиной «необоснованного» проведения таким больным аппендэктомии.

Возможно появление клинических признаков раздражения брюшины, что у больных пурпурой Шенлейна–Геноха чаще может быть связано с асептическим перитонитом вследствие васкулита мелких сосудов брюшины. В таких ситуациях необходимо тщательное обследование, включающее лапароскопию, для исключения гнойного перитонита в результате возможной перфорации кишечной стенки.

Частым осложнением абдоминального поражения при пурпуре Шенлейна–Геноха является кишечное кровотечение, протекающее клинически ярко (мелена, гематемезис, гематохезия), или латентно (положительные гваяковая и/или бензидиновая пробы). По данным некоторых авторов частота кровотечения при абдоминальном синдроме достигает 35%. Как правило, признаки кишечного кровотечения сочетаются с болями в животе, хотя в ряде случаев они обнаруживаются и при отсутствии каких-либо субъективных признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Выраженность кровотечения может достигать значительной степени и приводить к развитию геморрагического шока, требующего массивных гемотрансфузий.

К относительно редким осложнениям абдоминального синдрома относят:

· тонкокишечную непроходимость (как правило, связана с кишечной инвагинацией);

· паралитический илеус;

· панкреатит;

· аппендицит;

· холецистит;

· поздние стриктуры подвздошной кишки;

· синдром мальабсорбции вследствие экссудативной энтеропатии.

Следует отметить, что в отличие от идиопатической инвагинации, имеющей в основном илеоцекальную локализацию, инвагинация при пурпуре Шенлейна–Геноха в 70% случаев выявляется в тонкой кишке.

В последние годы установлено, что у большинства больных пурпурой Шенлейна–Геноха наблюдается субклиническое поражение кишечника, проявляющееся нарушением барьерной функции тонкой кишки для различных макромолекул. Показано, что в основе этой барьерной дисфункции лежит хронический неспецифический воспалительный процесс в слизистой оболочке тонкой кишки, выраженность которого коррелирует с кишечной проницаемостью и клинической активностью кожного васкулита.

Поражение почек у взрослых развивается почти в 2 раза чаще, чем у детей. В детском возрасте клинические признаки поражения почек обычно обнаруживают в течение первого месяца болезни. У 80% взрослых больных вовлечение в процесс почек отмечается в первые 3 месяца болезни, тем не менее, при хроническом рецидивирующем течении кожного васкулита возможно отсроченное возникновении признаков нефрита — спустя несколько месяцев или даже лет после дебюта болезни. Возможными предвестниками вовлечения в процесс почек у детей являются: мужской пол, возраст старше 5 лет, абдоминальный синдром, персистирующая кожная пурпура и снижение уровня фактора XIII в плазме крови. У взрослых больных к факторам риска поражения почек относят эпизоды инфекций в дебюте болезни, наличие лихорадки, распространение кожной сыпи на туловище, выраженные абдоминальные проявления болезни и наличие лабораторных признаков воспалительной активности. Тяжесть почечной патологии, как правило, не соответствует выраженности кожных проявлений болезни: поражение почек может развиться у больных с единичным эпизодом кожных геморрагических высыпаний и, в то же время, отсутствовать при непрерывно рецидивирующем эрозивно-язвенном поражении кожи. Следует отметить, как у детей, так и у взрослых отмечена достоверная положительная корреляция между частотой поражения почек и развитием абдоминального синдрома. У детей в половине случаев поражение почек имеет благоприятное течение с полным клинико-лабораторным выздоровлением, в то время как у большинства взрослых больных наблюдается тенденция к хроническому персистирующему течению нефрита.

Поражение почек при пурпуре Шенлейна–Геноха представлено гломерулонефритом и у половины больных характеризуется незначительно или умеренно выраженным мочевым синдромом (микрогематурия и протеинурия). У трети больных наблюдается макрогематурия, которая чаще всего развивается в дебюте нефрита, но может возникать и на более поздних этапах почечного поражения, нередко на фоне респираторных инфекций, напоминая течение синфарингитной нефропатии. Возможны и более тяжёлые проявления болезни, в том числе нефротический и остронефритический синдром, быстропрогрессирующий нефрит и острая почечная недостаточность. У 14–20% больных обнаруживается синдром артериальной гипертензии.

Наблюдается отчётливая (хотя и не обязательная) связь между степенью тяжести клинических проявлений гломерулонефрита и характером гистологических изменений в клубочках, выявляемых при биопсии почки. Так, у больных с бессимптомной гематурией обычно определяется лишь в большей или меньшей степени выраженная мезангиальная пролиферация. Появление протеинурии сопровождается усилением клеточной пролиферации и, если протеинурия достигает нефротического уровня, — нередким формированием эпителиальных «полулуний». У больных с рецидивами кожной пурпуры и повторными эпизодами макрогематурии тяжесть гистологических изменений в клубочках может нарастать. Наиболее важным прогностическим фактором считают долю почечных клубочков с «полулуниями» от общего числа клубочков. Так, по данным французских авторов, основывающих свои выводы на 151 наблюдении с оценкой состояния больных на протяжении от 1 года до 18 лет, среди пациентов с более чем 50% «полулуний» у 37% развилась терминальная почечная недостаточность, а ещё у 18% гломерулонефрит имел хроническое прогрессирующее течение. С другой стороны, у 85% пациентов, достигших терминальной почечной недостаточности, «полулуния» имелись более чем в половине почечных клубочков. У 70% больных с полным выздоровлением или персистированием минимальных изменений в моче «полулуний» в клубочках не было найдено.

Описаны единичные наблюдения поражения лёгких в виде альвеолярного кровотечения. Клинико-рентгенологические проявления легочного васкулита при пурпуре Шенлейна–Геноха неспецифичны и мало чем отличаются от таковых при других системных васкулитах. У большинства больных с альвеолярным кровотечением прогноз болезни крайне неблагоприятный.

В редких случаях отмечается развитие поражения сердца: перикардита с развитием тампонады сердца, коронарита с развитием инфаркта миокарда и застойной сердечной недостаточности.

Возможно вовлечение центральной и периферической нервной системы. К клиническим проявлениям, позволяющим заподозрить церебровакулит в рамках пурпуры Шенлейна–Геноха, относятся упорные головные боли, различные поведенческие нарушения, локальные или генерализованные судорожные припадки. В основе подобных нарушений могут лежать субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния, субдуральные гематомы и инфаркты мозга, которые можно выявить с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии головного мозга. Сдавление структур головного мозга гематомой может стать причиной развития очаговой неврологической симптоматики, которая может также наблюдаться при поражении мелких сосудов периферических или внутричерепных нервов.

Диагностика пурпуры Шенлейна–Г