Поддиафрагмальный абсцесс. Причины, клиника, диагностика. Способы операций.

Поддиафрагмальный абсцесс – локальный гнойник, сформировавшийся между куполом диафрагмы и прилегающими к ней органами верхнего этажа брюшной полости (печенью, желудком и селезенкой). Поддиафрагмальный абсцесс проявляется гипертермией, слабостью, интенсивной болью в эпигастрии и подреберье, одышкой, кашлем. Диагностическое значение имеют осмотр больного, данные рентгеноскопии, УЗИ, КТ, общего анализа крови. Для полного излечения поддиафрагмального абсцесса выполняют хирургическое вскрытие и дренирование гнойника, назначают антибактериальную терапию.

Причины поддиафрагмального абсцесса

Основная роль в возникновении поддиафрагмального абсцесса принадлежит аэробной (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) и анаэробной неклостридиальной микрофлоре. Причиной большинства случаев поддиафрагмального абсцесса является послеоперационный перитонит (местный или разлитой), развившийся после гастрэктомии, резекции желудка, ушивания перфоративной язвы желудка, спленэктомии, резекции поджелудочной железы. Развитию поддиафрагмального абсцесса способствуют возникновение обширной операционной травмы тканей, нарушение анатомических связей органов поддиафрагмального пространства, несостоятельность анастомозов, кровотечение, иммуносупрессия.

Поддиафрагмальные абсцессы могут возникать в результате торакоабдоминальных травм: открытых (огнестрельных, колотых или резаных ранений) и закрытых (ушибов, сдавления). Гематомы, скопление вытекшей крови и желчи, образовавшиеся после таких травм, нагнаиваются, осумковываются и приводят к развитию поддиафрагмального абсцесса.

Среди заболеваний, вызывающих образование поддиафрагмального абсцесса, ведущую роль играют воспалительные процессы органов брюшной полости (абсцессы печени, селезенки, острый холецистит и холангит, панкреонекроз). Реже поддиафрагмальный абсцесс осложняет течение деструктивного аппендицита, сальпингоофорита, гнойного паранефрита, простатита, нагноившейся кисты эхинококка, забрюшинных флегмон. Развитие поддиафрагмального абсцесса возможно при гнойных процессах в легких и плевре (эмпиема плевры, абсцесс легкого), остеомиелите нижних ребер и позвонков.

Распространению гнойной инфекции из очагов брюшной полости в поддиафрагмальное пространство способствуют отрицательное давление под куполом диафрагмы, создающее присасывающий эффект, перистальтика кишечника, а также ток лимфы.

Для поддиафрагмального абсцесса характерно появление чувства тяжести и болей в подреберье и нижней части грудной клетки с пораженной стороны. Боли могут иметь различную интенсивность - от умеренных до острых, усиливаться при активном движении, глубоком дыхании и кашле, иррадиировать в плечо, лопатку и ключицу. Также появляется икота, одышка, мучительный сухой кашель. Дыхание учащенное и поверхностное, грудная клетка на стороне абсцесса отстает при дыхании. Больной с поддиафрагмальным абсцессом вынужден принимать полусидячее положение.

Диагностика поддиафрагмального абсцесса

Обнаружение поддиафрагмального абсцесса облегчается после его полного созревания. С целью диагностики используют данные анамнеза и осмотра больного, результаты рентгенологического, ультразвукового, лабораторного исследований, КТ.

Пальпация верхних отделов живота при поддиафрагмальном абсцессе показывает болезненность и мышечное напряжение брюшной стенки в эпигастральной области или в подреберьях. Выявляется сглаженность и расширение межреберных промежутков, выпячивание подреберной области, при правостороннем абсцессе - увеличение печени.

Если поддиафрагмальный абсцесс не содержит газ, перкуссия грудной клетки обнаруживает притупление звука выше границы печени, снижение или отсутствие подвижности нижнего края легкого. При скоплении газа в полости поддиафрагмального абсцесса выявляются участки разных тонов («перкуторная радуга»). При аускультации наблюдается изменение дыхания (от ослабленного везикулярного до бронхиального) и внезапное исчезновение дыхательных шумов на границе абсцесса.

Лабораторное исследование крови показывает изменения, характерные для любых гнойных процессов: анемию, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, нарастание СОЭ, наличие С-реактивного белка, диспротеинемию.

Главное значение в диагностике поддиафрагмального абсцесса отводится рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки. Для поддиафрагмального абсцесса характерно изменение в области ножек диафрагмы, более высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне и ограничение ее подвижности (от минимальной пассивной подвижности до полной неподвижности). Скопление гноя при безгазовых поддиафрагмальных абсцессах видно как затемнение над линией диафрагмы, наличие газа – как полоса просветления с нижним горизонтальным уровнем между абсцессом и диафрагмой. Определяется выпот в плевральной полости (реактивный плеврит), снижение воздушности нижних частей легкого.

МСКТ и УЗИ брюшной полости позволяют подтвердить наличие жидкости, гноя и газа в брюшной или плевральной полости, изменение положения и состояния прилежащих внутренних органов (например, деформацию желудка, смещение продольной оси сердца и др.). Диагностическая пункция абсцесса допустима лишь во время операции.

Поддиафрагмальный абсцесс дифференцируют с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гнойным аппендицитом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нагноившимся эхинококком печени.

Лечение поддиафрагмального абсцесса

Основным методом лечения поддиафрагмального абсцесса в оперативной гастроэнтерологии является хирургическое вскрытие и дренирование гнойника.

Операция по поводу поддиафрагмального абсцесса выполняется трансторакальным или трансабдоминальным доступом, что позволяет обеспечить адекватные условия для дренирования. Основной разрез иногда дополняют контрапертурой. Проводят медленное опорожнение поддиафрагмального абсцесса и ревизию его полости. Для быстрого очищения поддиафрагмального абсцесса используют метод приточно-аспирационного дренирования двухпросветными силиконовыми дренажами.

В комплексное лечение поддиафрагмального абсцесса входит антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая и общеукрепляющая терапия.

29. Острый аппендицит, подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки – является одной из наиболее распространенных хирургических болезней. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 человек на 1000 населения, а на долю острого аппендицита в хирургических стационарах приходится до 40% больных.

Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте 30-40 лет, при этом женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.

Предоперационная подготовка больных острым аппендицитом при удовлетворительном общем состоянии проста. Необходимо опорожнить мочевой пузырь и желудок при его переполнении, вводят 1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора пантопона подкожно. Детям наркотики не вводят. При наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы вводят сердечные средства. При тяжелой интоксикации на почве перитонита предоперационная подготовка должна включать сердечные средства, подкожные и внутривенные капельные введения физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, капельные переливания крови, полиглюкина и кислородную терапию.

Послеоперационный период аппендицита- это тот промежуток времени, который длиться с момента налаживания последнего шва на разрез до восстановления полной трудоспособности пациента.

Больного из операционной доставляют в палату, где за ним очень тщательно наблюдают, ведь выход из наркоза у каждого протекает по-разному, и может привести к развитию серьезных последствий. Возможно возникновение рвоты, поэтому больного переворачивают на бок для предотвращения аспирацией рвотными массами. В случае сильного действия наркотических средств есть вероятность остановки дыхания и сердца, в связи этого идет строгий контроль измерений АД, пульса и частоты дыхания.

Не всегда оперативное вмешательство проходит бесследно для больного. В случае не корректной тактики врача или неправильном поведении пациента в послеоперационном периоде могут развиться осложнения после аппендицита:

· сильная кровопотеря нарушает функцию сердечно-сосудистой системы — это может случиться из-за неопытности врача, который не смог быстро среагировать на повреждения крупного сосуда, а также при плохом наложении швов могло открыться послеоперационное кровотечение;

· нарушения функции дыхания — при сильной болезненности операционной раны происходит ограничения дыхательных движений, из-за чего развивается гипоксия тканей и органов. Для устранения нужно делать дыхательную гимнастику.

· парез мочевого пузыря и кишечника — миорелаксанты, которые были применены во время операции, продолжают действовать и по окончанию ее, поэтому в послеоперационный период наблюдается задержка мочи и метеоризм;

· гнойно-септические осложнения раневой поверхности — при плохой септической обработки раны, как во время операции, так и после нее;

· воспалительные заболевания — операция сопровождается сильным стрессом для человека, поэтому снижаются все иммунные процессы, что способствует присоединению патогенных микроорганизмов (перитонит, застойная пневмония, сепсис, пилефлебит — воспаление воротной вены и др.);

· тромбоэмболия легочной артерии (мгновенная смерть), которая может возникнуть при развитии тромбофлебита, и отрыв тромба от поврежденной вены может закупорить легочную артерию;

· образование свищей (отверстие, которое связывает кишечник с внешней средой), кишечной непроходимости вследствие спаечного процесса в брюшной полости.

Реабилитация после аппендицита

В первые два дня после операции назначают курс антибиотикотерапии для предотвращения заболеваний бактериальной инфекцией. Спустя 8 часов больному разрешают подниматься и двигаться, однако не сильно усердно, чтобы не произошло расхождение швов. Для профилактики застойной пневмонии и образование спаек назначают дыхательную гимнастику, а во избежание тромбофлебита — двигать нижними ногами в голеностопном и коленном суставах.

В первое время по выписки из больницы больной должен соблюдать ограниченную подвижность действий. Не следует перенапрягаться, т.е. запрещены чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжелых предметов, а также нельзя заниматься сексом, ведь все это может отрицательно сказаться на заживлении раны и продлить период выздоровления.

Аппендицит — послеоперационный период в основном хоть и проходит благополучно из-за малого травмирования тканей, но именно в этот период возможны летальные исходы из-за несоблюдения уровня физической нагрузки, а также должна поддерживаться диета после аппендицита.

В первые минуты выхода из наркоза больной просит пить, поэтому разрешается дать немного кипяченой воды, но маленькими порциями. Если это количество не вызывает рвоты, то можно увеличить этот объем жидкости. При не осложненном операционном периоде со второго дня больному назначается меню, которое выглядит таким образом:

1-ый и 2-ой день — жидкая каша, овощное пюре, пить можно молоко и кисель. Если пациент не в состоянии сам кушать, то мед. персонал помогает ему, ведь на этом этапе нужно обязательно поесть, чтобы начал работать желудок и кишечник.

3-ий день — все тоже, но с добавлением черного хлеба и сливочного масла.

4-ый день — при хорошем самочувствии больного можно переводить на обычный рацион.