Лекарственные средства, применяемые для консервативного лечения желчно-каменной болезни. Механизм действия. Дозировка.

Растворить холестериновые камни можно с помощью перорального приема препаратов желчных кислот. Первые попытки были начаты с применения хено-дезоксихолевой кислоты (хенодиол), основной желчной кислоты у людей. Хенодиол обладает выраженной поверхностной активностью, и основная роль его заключается в повышении способности мицелл растворять липиды. Побочные эффекты этого препарата связаны с его поверхностно-активными свойствами и проявляются в диарее и повреждении гепатоцитов. В дальнейшем была получена урсодезоксихолевая кислота — основная желчная кислота у медведей, которая в желчи человека в норме содержится лишь в незначительных количествах. Было установлено, что она оказывает такое же литолитическое действие, как хенодезоксихолевая кислота, и лишена токсических эффектов. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает секрецию холестерина с желчью в основном вследствие подавления всасывания его в кишечнике. Хотя урсодезоксихолевая кислота обладает слабой поверхностной активностью, необходимой для растворения холестерина, последний, тем не менее, хорошо диспергируется в желчи в виде везикул, что предотвращает его кристаллизацию и способствует растворению образовавшихся кристаллов.

Основной недостаток пероральной литолитической терапии заключается в том, что ее можно назначать лишь больным с холестериновыми камнями, доля которых не превышает 15%. Кроме того, необходимо, чтобы желчный пузырь функционировал, а диаметр камней не превышал 5 мм. Самым подходящим методом исследования для отбора больных служит пероральная холецистография. Наиболее высока вероятность (75%) растворения мелких «плавающих» камней, которые почти полностью состоят из холестерина. Если выполнить пероральную холецистографию нельзя, можно воспользоваться КТ, которая также позволяет судить о содержании холестерина в камне (при высоком содержании холестерина в желчном камне плотность камня на компьютерной томограмме такая же, как у желчи, или на 100 ед. меньше), а для оценки функции желчного пузыря - прибегнуть к УЗИ (до и после стимуляции) или радиоизотопной сцинтиграфии.

Доза урсодезоксихолевой кислоты, необходимая для десатурации желчи, составляет 8-12 мг/кг в сутки. Суточную дозу можно назначить в один прием перед сном для достижения оптимального эффекта. Лечение длится от 12 до 24 мес, причем после растворения камней прием препарата следует продолжить еще 6 мес. Эффект терапии можно оценить спустя 6 мес от начала лечения, и, если он отсутствует, т.е. размеры камней не уменьшились, препарат отменяют, так как вероятность растворения их в дальнейшем мала. Примерно у 50% больных, у которых удалось растворить камни, спустя 5-10 лет возникает рецидив.

Назначение пероральной литолитической терапии целесообразно лишь больным с билиарным сладжем или мелкими холестероловыми камнями с клиническими проявлениями неосложненной желчнокаменной болезни. Терапия урсодезоксихолевой кислотой снижает вероятность возникновения приступов желчной колики как у больных с бессимптомным течением желчнокаменной болезни, так и в стадии клинических проявлений. Полагают, что такой эффект обусловлен растворением кристаллов холестерина, находящихся в желчной замазке. Другие препараты, например монотерпены или ингибиторы 3.-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А-редуктазы, малоэффективны и назначаются с урсодезоксихолевой кислотой. В последние годы в эксперименте было показано, что желчные кислоты, конъюгированные с жирными кислотами, растворяют холестериновые камни. Возможно, применение этих и других подобных соединений в клинике окажется эффективным.

53. Сужение привратника язвенного происхождения. Клиника, диагностика, особенности подготовки к операции, виды операций.

Под стенозом привратника желудка принято понимать стойкое анатомическое сужение выводного тракта желудка и начальных отделов двенадцатиперстной кишки врожденного или приобретенного характера. Выводной отдел желудка представлен пилорусом (пилорический отдел), или привратником, переходящим в начальные отделы двенадцатиперстной кишки. Синоним данного понятия – пилоростеноз

Приобретенные формы стеноза привратника встречаются в зрелом возрасте. Они обычно связаны с язвой, локализованной в пилороантральном отделе желудка или в начальных отделах двенадцатиперстной кишки. При заживлении язвенного дефекта происходит разрастание соединительной ткани, то есть формируется рубец. Рубцы больших размеров стягивают стенку привратника, делают ее малоподвижной, значительно сужают выводной канал. Помимо рубцового процесса сужать пилорический канал могут отек и инфильтрация тканей желудка вокруг язвенного дефекта, возникшие вследствие воспаления. Кроме язвы причиной развития пилоростеноза является внутристеночный (эндофитный) рак желудка или двенадцатиперстной кишки. Опухоль прорастает стенку желудка, делая ее тугоподвижной (ригидной), а канал узким.

Пищевой химус, продвигающийся по желудку, встречает сопротивление на своем пути, вследствие чего пища задерживается и накапливается в желудке дольше, чем в нормальном состоянии время. Для эвакуации скопившегося желудочного содержимого мышечный слой желудка совершает большую, чем обычно, работу. Постоянное напряжение мышечного слоя при стенозе привратника желудка на первых этапах приводит к его разрастанию (гипертрофии), на некоторое время этот эффект компенсирует сужение пилорического канала.

Со временем возникшей гипертрофии мышечного слоя становится недостаточно, пища накапливается в желудке и застаивается, постоянно находящийся в желудке большой объем содержимого приводит к его растяжению. Стенка желудка становится растянутой, дряблой, атрофичной, малоподвижной, неспособной нормально выполнять свои функции. Застойное содержимое желудка под действием микроорганизмов подвергается процессам разложения, гниения и брожения.

Все патологические изменения, которые происходят при стенозе пилорического отдела, разделяют на три последовательные стадии.

В компенсированную стадию желудок справляется с возникшим сужением пилорического канала, застойные процессы не выражены.

Следующая стадия – субкомпенсации, при этом в желудке длительно застаивается содержимое, происходят гнилостные процессы.

В последнюю стадию (декомпенсированную) резко снижается функциональная способность желудка эвакуировать пищу, резко выражены застойные процессы, в организме наблюдаются существенные сдвиги состава плазмы крови за счет повторной рвоты.

Проявления и симптомы

На первых этапах приобретенного стеноза привратника, когда изменения в желудке еще выражены незначительно, больных беспокоит ощущение тяжести, тянущие или ноющие боли в подложечной области после обильного приема пищи. Беспокоит изжога, отрыжка. Иногда может возникать рвота содержимым желудка (самостоятельно или вызывается больными для облегчения состояния). Постепенно рвота становится более частой. Отрыжка приобретает зловонный запах разложившейся пищи. Рвотные массы представлены частично переваренной пищей, которая была съедена больным накануне. Усиливается чувство тяжести в верхних отделах живота и боль после приема пищи. Возникает ощущение желудочной перистальтики, в более поздних стадиях она становится определяемой визуально.

В стадию декомпенсации состояние больных резко ухудшается. Больные прогрессивно теряют массу тела, беспокоит частая обильная рвота застойным, зловонным содержимым желудка. С рвотными массами больные пилоростенозом теряют большое количество жидкости и минералов. Больные ощущают тягостное чувство распирания в верхних отделах живота. Несмотря на постоянно возникающую рвоту, больные вызывают ее самостоятельно, чтобы облегчить свое состояние. Учащается сердцебиение, артериальное давление становится склонным к снижению. Больные ощущают резкую мышечную слабость за счет потери калия. Из-за постоянных гнилостных и бродильных процессов в желудке нарушается состав кишечной микрофлоры, нарушается кишечное пищеварение, больных беспокоит вздутие живота, урчание, нестабильность стула.

Врожденные формы стеноза пилороантрального отдела проявляются первыми симптомами в период новорожденности. Обычно в 3-4 недели возникает характерная рвота «фонтаном» (не после каждого кормления) закисшим молоком. Видна усиленная перистальтика желудка. Больной ребенок становится беспокойным, не набирает должным образом массу тела.

Диагностика

Пациент с подозрением на стеноз привратника опрашивается врачом с целью выявления характерных жалоб на рвоту застойным или гнилостным содержимым, тяжесть в эпигастрии, похудение, усиление перистальтики и т.д. Выявляется давность развития симптоматики и особенности течения заболевания. Врач оценивает общее состояние больного стенозом привратника желудка, в декомпенсированную стадию оно может быть достаточно тяжелым.

Проводится общий осмотр. Кожа из-за большой потери жидкости становится сухой и теряет свой тургор, слизистые полости рта, языка становятся также сухими. При осмотре области живота нередко визуально выявляется усиленная перистальтика желудка, контурирует привратник желудка, это так называемый симптом «песочных часов». При пальпации (ощупывании) живота врачу удается определить у больного стенозом привратника увеличенный пилорический отдел желудка. Также при пальпации и толчкообразных движениях в проекции желудка натощак врач выявляет шум плеска желудочного содержимого.

При общем исследовании крови могут наблюдаться признаки ее сгущения (увеличение относительного количества эритроцитов и гемоглобина) за счет потери жидкости. Изменяется биохимический состав плазмы крови: возникают электролитно-белковые сдвиги (изменяется количество калия, хлоридов, натрия, кальция и других элементов), в тяжелых случаях возрастает концентрация креатинина и мочевины. Определить степень выраженности изменений позволяют дополнительные инструментальные методы исследования.

Широко применяется рентгеновское исследование с контрастированием. Для этого бариевую взвесь дают выпить больному и через определенные промежутки времени повторяют снимки, по которым судят о продвижении содержимого желудка. При тяжелых формах стеноза привратника отмечается длительная задержка бария в желудке, увеличение желудка в размерах. Фиброэзофагогастроскопия позволяет оценить визуально состояние внутренней поверхности желудка, выявить застойное содержимое, увеличение желудка в объеме, суженное отверстие пилорического канала, препятствующее дальнейшему продвижению эндоскопа.

Электрокардиография позволяет выявить нарушение сердечной деятельности, в основном связанное с дефицитом ионов калия. Дополнительную информацию о состоянии привратника и внутренних органов может дать ультразвуковое исследование.

Лечение

Обычно радикальным методом лечения при стенозе привратника желудка является хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости выводных отделов желудка или начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Однако при стенозе привратника у больных нередко наблюдаются нежелательные изменения функционирования внутренних органов, повышающие риск развития всевозможных осложнений оперативного вмешательства. Поэтому хирургическая коррекция откладывается на время проведения комплексной терапевтической предоперационной подготовки. Обычно предоперационная подготовка тем длительнее, чем более выражена степень сужения пилорического канала.

Больные с выраженным стенозом нередко нуждаются в коррекции водно-электролитного состава плазмы крови. Насколько возможно внутрь (через пищеварительный тракт) вводятся сбалансированные растворы глюкозы, хлоридов натрия и калия, натрия бикарбоната, пища. Остальное количество жидкости, электролитов, аминокислот, липидов и углеводов вводят в виде инфузионных растворов в вену. Скапливающееся содержимое в желудке периодически аспирируют с помощью зонда. При наличии активного язвенного процесса проводят консервативное противоязвенное лечение. Под действием лечения может стать менее выраженным отек и улучшиться проходимость пилорического канала. После того, как электролитные и функциональные нарушения будут скорригированы, проводится хирургическое лечение.

Целью хирургического вмешательства является ликвидация препятствия в выводящем тракте желудка и начальных отделах двенадцатиперстной кишки. Объем операций при стенозе привратника желудка может значительно варьировать, он зависит от степени выраженности нарушений, причины, вызвавшей эту патологию (значительно отличается при язвенном стенозе, опухолевых и врожденных формах). Суженная часть желудка может удаляться или проводиться так называемая дренирующая операция.

У больных с далеко зашедшими заболеваниями желудка часто отмечается дефицит объема циркулирующей крови, снижение белков крови и нарушение обменных процессов в организме.

Для пополнения белков необходимо переливание крови, плазмы, альбумина. Производятся внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, солей натрия, калия, препаратов жировых эмульсий (2-3 литра в сутки). Накануне операции больным стенозом привратника ежедневно перед сном промывают желудок 0,25% раствором соляной кислоты. В зависимости от состояния больного подготовка продолжается 6-14 дней. За день до операции больные переводятся на жидкую пищу (бульон, чай) На ночь ставится очистительная клизма, а утром в день операции жидкость удаляется из желудка зондом.

Виды оперативных вмешательств зависят от стадии пилородуоденального стеноза. Возможны следующие варианты: (1)гастроэнтеростомия; (2) резекция желудка (при декомпенсированном стенозе из-за значительного угнетения моторной функции – это операция выбора); (3) ваготомия с дренирующими желудок операциями.