Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника, диагностика и лечение.

Травма уретры – это нарушение целостности стенки мочеиспускательного канала, различной степени, обусловленное воздействием травмирующей силы, ранящими предметами и смещением костей таза. Повреждения мочеиспускательного канала встречаются преимущественно у мужчин и делятся на открытые и закрытые. В мирное время наблюдаются в основном закрытые повреждения; в военное — открытые, чаще огнестрельные.

Классификация:

По локализации:

· повреждение предстательного отдела;

· повреждение перепончатого отдела;

· повреждение губчатого отдела.

По виду:

· Закрытые:

o ушиб уретры;

o надрыв (неполный разрыв) – повреждены не все слои мочеиспускательного канала;

o полный разрыв – повреждены все слои уретры и просвет ее сообщается с окружающими тканями;

o перерыв уретры (отрыв) – канал разорван на 2 части;

o размозжение.

· Открытые:

o ушиб, касательное и слепое ранение без повреждения всех слоев стенки уретры;

o касательное, слепое и сквозное ранение с повреждением всех слоев у стенки мочеиспускательного канала;

o перерыв (отрыв);

o размозжение.

Повреждения мочеиспускательного канала относятся к тяжелому виду травмы, так как они нередко сопровождаются серьезными осложнениями (шок, острая задержка мочи, возникновение урогематом и мочевой инфильтрации, стриктуры, мочевые свищи, остеомиелит), сочетанием с повреждением других органов (костей таза, прямой кишки, повреждение мочевого пузыря, травма полового члена и др.) и в большом числе случаев требуют восстановительных операций.

Диагностика

Травма уретры проявляется уретроррагией, острой задержкой мочи, образованием гематом на промежности или в глубине таза. Наиболее полное представление о характере повреждения мочеиспускательного канала дают рентгенологические методы исследования и, в частности, уретрография.

Лечение

На выбор способа лечения больного с повреждением мочеиспускательного канала оказывает влияние ряд факторов. Основными из них являются общее состояние больного, характер, локализация и вид повреждения, наличие сочетанных повреждений и осложнений, квалификация хирурга и возможности, которыми он располагает.

Лечение травм уретры предусматривает отведение мочи, вскрытие гематом и мочевых затеков, восстановление целости и проходимости уретры, хирургическую обработку раны при открытых ранениях.

Показаниями к хирургическому лечению повреждений мочеиспускательного канала служат все виды повреждений, исключая ушибы и неполные разрывы ее (надрывы) без значительной уретроррагии и нарастающих околоуретральных гематом. В последних случаях применяют консервативное лечение: при острой задержке мочи — капиллярная пункция мочевого пузыря или осторожное установление постоянного катетера. В крайних случаях показана троакарная эпицистостомия. При открытых повреждениях висячего отдела губчатой части уретры можно рекомендовать ушивание ее, при закрытых повреждениях промежностного отдела губчатой части уретры, перепончатой и предстательной ее частей — восстановление на трубке или наложение первичного шва.

Фимоз (врожденный и рубцовый), парафимоз, баланопостит. Клиника, диагностика и лечение.

Фимоз

Этиология и патогенез

Фимоз может быть врожденным (за счет сужения препуциального кольца) или приобретенным, обусловленным воспалительными процессами при баланитах (баланопоститах), в первую очередь гонорейных и трихомонадных, при сифилисе, раке и других заболеваниях.

Симптомы

При врожденном фимозе воспалительные явления отсутствуют, обычно они мало выражены при сифилисе и раке головки полового члена. При воспалительном фимозе отмечается значительная отечность крайней плоти, затруднение мочеотделения, гнойные выделения из препуциального мешка.

Лечение

В острых случаях — промывание препуциального мешка 0,25% раствором марганцовокислого калия, 0,1% раствором риванола, холодные примочки, при отсутствии эффекта — рассечение, в хронических случаях, при врожденном фимозе, раке головки полового члена — хирургическое вмешательство; при фимозе гонорейной и сифилитической этиологии — специфическое лечение.

Парафимоз

Парафимоз у мальчиков развивается достаточно часто. Возникновение ущемления обусловлено врожденным сужением крайней плоти (фимозом), реже — приобретенным, то есть вторичным. В большей степени аномалия распространена среди мальчиков в возрасте 10-12 лет. Осложнение также возникает у взрослых мужчин.

Самая распространенная причина развития парафимоза у мальчиков — попытка родителей отодвинуть крайнюю плоть за венечную борозду. Сужение не дает вернуть ткани обратно. Такое положение приводит к отеку кожных покровов. У мужчины ущемление может быть вызвано травмой при половом акте.

Возможно появление заболевания при короткой неэластичной уздечке. При оттягивании кожи головка отклоняется вниз, бороздка в верхней стороне окружности головки углубляется. Препуций образует складку, вправление тканей в исходное положение затрудняется.

Диагностика парафимоза

Для диагностики парафимоза достаточно осмотра мальчика у уролога. Клиническая картина на первых этапах патологии не выражена. После открывания головки ее не получается закрыть. Сильной болезненности пока нет, мальчик может испытывать незначительные неприятные ощущения. Отсутствие выраженной боли на начальных стадиях увеличивает риск развития осложнений, так как ребенок не видит опасности для здоровья и ничего не говорит родителям.

Через 2-3 часа отекает препуций. Размеры припухлости быстро увеличиваются. На этом этапе возможно лечение парафимоза методом вправления, без хирургического вмешательства.

Если медицинская помощь не оказана, патология стремительно развивается. Нарушаются лимфо- и кровообращение, на диагностике видно появление характерного синевато-красного оттенка кожных покровов (цианоз). Из-за сильной болезненности и значительного отека мальчик не может мочиться.

На поздних стадиях развития характерно появление язвочек. Методом пальпации врач определяет уплотнения. Тревожным сигналом является исчезновение болезненного синдрома. Если не принять меры, парафимоз вызовет некроз — отмирание тканей крайней плоти и полового члена. С признаками ущемления нужно срочно обращаться к врачу

Консервативная методика лечения

Консервативное лечение показано на начальных стадиях парафимоза, в первые часы после ущемления. Представляет собой вправление головки полового члена в кольцо крайней плоти. Сначала головку охлаждают, обрабатывают антисептическом раствором и вазелиновым маслом или глицерином для облегчения скольжения. Смазывается также внутренний листок препуция. Врач обхватывает половой член большим и указательным пальцами левой руки за ущемляющим кольцом. Правой рукой слегка надавливает и разминает головку. Мягкое воздействие нужно для уменьшения отека головки и внутреннего листка крайней плоти. Постепенно отечную жидкость перемещают за кольцо. Начиная с тыльной поверхности полового члена, специалист одновременно натягивает крайнюю плоть и продвигает головку в кольцо крайней плоти.

Консервативное лечение болезненно и выполняется только под анестезией. Использование местного обезболивания обычно нецелесообразно, потому что увеличивает отек. В некоторых случаях, по показаниям, взрослым пациентам все же делают местную анестезию. Если пациент — ребенок, то используют общий наркоз.

При успешном завершении вправления половой член подвязывают к животу для оттока отечной жидкости. С этой же целью пациенту назначают обработку пениса специальными препаратами.

Методики оперативного лечения парафимоза

Если вправление невозможно, то врачи предлагают оперативное лечение. В хирургии применяют несколько основных методик. Первая представляет собой рассечение ущемляющей крайней плоти под местной анестезией. Под кольцо подводят желобоватый зонд для предотвращения повреждения более глубоких тканей. После рассечения, как и после вправления, пенис подвязывают.

После удаления отека и заживления язв рекомендовано обрезание крайней плоти (циркумцизио). Операция предотвратит повторное появление парафимоза. По показаниям специалисты могут сразу сделать циркумцизио (вместо рассечения).

Операция представляет собой иссечение препуция по окружности, с наложением швов или зажимов. Сегодня для обрезания используют радиохирургический аппарат «Сургитрон», местное обезболивание. Обрезание «Сургитроном» занимает не более 40 минут, пациент отправляется домой в день операции.

Использование оборудования предоставляет несколько преимуществ. Во время лечения парафимоза аппарат уменьшает кровотечение, дезинфицирует место рассечения. Высокая точность устройства обеспечивает удаление только тканей препуция, без повреждения соседних покровов. Применение аппарата имеет минимум противопоказаний и осложнений. На предварительной консультации врач расскажет об особенностях устранения ущемления.

Баланопостит – одновременное вовлечение в воспалительный процесс крайней плоти и головки полового члена. Клинически проявляется жжением, зудом, болью, отеком в области головки пениса, появлением покраснения, изъязвлений, трещинок, гнойного отделяемого. В воспалительный процесс может вовлекаться мочеиспускательный канал, что ведет к возникновению уретрита.

Симптомы баланопостита

Для баланопостита характерно острое начало. Больного беспокоит ощущение жжения, зуда и дискомфорта в области головки полового члена. Развивается отек и гиперемия крайней плоти. На головке полового члена появляется грязно-белый налет, иногда - мелкопапулезные высыпания.

Острый баланопостит, вызванный неспецифическим инфекционным агентом, переходит в хроническую форму, если пациент не получает адекватного лечения и не соблюдает правила гигиены. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний острый баланопостит имеет выраженную тенденцию к хронизации. Кроме того, процесс часто принимает хронический характер при наличии ЗППП (трихомоноз, генитальный герпес, сифилис).

При хроническом баланопостите пациенты предъявляют жалобы на жжение и боль в пораженной области. Кожа крайней плоти трескается, на ней появляются поверхностные эрозии и язвы. При выраженном воспалении может развиваться паховый лимфаденит. Со временем рубцевание крайней плоти приводит к фимозу, который еще больше утяжеляет течение заболевания.

Диагностика баланопостита

Постановка диагноза обычно не вызывает затруднений у уролога. Для определения возбудителя баланопостита берут бактериальные посевы с пораженных участков. При подозрении на грибковый баланопостит проводят тест с гидроксидом калия. ВПЧ (вирус папилломы человека) выявляют методом ПЦР.

Заболевание крайне редко вызывается непосредственно возбудителями ЗППП. Однако, хронические инфекции, передающиеся половым путем, вызывают снижение местного иммунитета, что увеличивает риск развития баланопостита, вызываемого неспецифической флорой. Поэтому при баланопостите необходимо исключать сопутствующее ЗППП.

Больного балапоститом обследуют на сахарный диабет, при наличии показаний проводят всестороннее обследование для выявления хронических заболеваний.

Лечение баланопостита

Проводят терапию, направленную на устранение инфекции (противовирусные, противогрибковые, антибактериальные препараты). Местно – ванночки с дезинфицирующими растворами.

Фимоз, как правило, лечится оперативно. Проводится обрезание крайней плоти (циркумцизио). В некоторых случаях удается расширить крайнюю плоть, используя зажим. Процедуру выполняет уролог под местной анестезией. При сращении крайней плоти с головкой данный метод лечения противопоказан.