Травматическое поражение печени. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

На практике к травмам печени принято относить все повреждения от мелких разрывов капсулы с вовлечением или без вовлечения паренхимы до распространённого разрушения обеих долей вместе с печёночными венами или полой веной.

Степень повреждения

I-Гематома: субкапсулярная, менее 10% площади поверхности. Разрыв капсулы с глубиной повреждения паренхимы менее 1 см

II-Гематома: субкапсулярная, 10-50% площади поверхности или интрапаренхиматозная, менее 10 см в диаметре. Разрыв 1-3 см глубиной, менее 10 см в длину.

III-Гематома: субкапсулярная, более 50% площади поверхности или увеличивающаяся; разрыв субкапсулярной или паренхиматозной гематомы; интрапаренхиматозная гематома более 10 см в диаметре или увеличивающаяся. Разрыв глубиной более 3 см.

IV-Разрыв паренхимы с вовлечением 25-75% доли печени или от одного до трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли.

V-Разрыв паренхимы с вовлечением более 75% доли печени или более трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли. Повреждение околопечёночных вен — позадипечёночной части полой вены, крупных печёночных вен.

VI-Отрыв печени.

 

Клиническая картина изолированного повреждения печени складывается из синдрома острой кровопотери, травматического шока (75%) и местного абдоминального синдрома. С первых же минут (иногда часов) после травмы при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, присоединяются артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, тахикардия. В зависимости от массивности повреждения печени и объёма кровопотери можно условно по клиническому течению выделить повреждения средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые.

Диагностика травмы печени

Диагностический перитонеальный лаваж при травме печени выполняют у пациентов с угнетением сознания и неясными физикальными признаками. Исследование позволяет выявить повреждение полых органов. Недостаток метода состоит в неспецифичности, т.е. в невозможности определения места или природы кровотечения.

Компьютерная томография — «золотой стандарт» обследования пациентов с травмой печени. Внутривенное контрастирование позволяет детализировать картину и выявить нежизнеспособные участки паренхимы. КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при определении повреждений печени, причём чувствительность её возрастает с увеличением времени с момента получения травмы, так как с течением времени гематомы и разрывы паренхимы визуализируются лучше. Новейшие неинвазивные визуализирующие методы исследования, например МРТ, не несут лучевой нагрузки, но увеличивают стоимость и время, затрачиваемое на выполнение снимков, поэтому редко используются у пациентов с травмой. Ангиография может быть дополнением к КТ. В этом контексте она применима у пациентов с травмой печени высокой степени. При продолжающемся кровотечении или гемобилии ангиографию можно сопроводить эмболизацией.

У пациентов с абдоминальной травмой с успехом используют диагностическую лапароскопию.

Лечение травмы печени

Оперативное лечение травмы печени

Выбор доступа

В экстренной хирургии чаще всего применяют полную срединную лапаротомию.

Интраоперационная оценка

Сразу после вскрытия брюшной полости следует удалить кровь и сгустки и ввести тампоны в каждый квадрант живота. Полную лапаротомию при всех внутрибрюшных повреждениях выполняют обычным способом.

После остановки кровотечения тампоны можно бережно удалить и провести более детальную оценку типа и величины повреждения печени.

Тампонада околопечёночного пространства

Если не удаётся достичь окончательной остановки кровотечения, применяют тампонаду печени.

Хирургическая обработка раны печени

Хирургическая обработка включает удаление нежизнеспособных тканей

Анатомическая резекция печени

Общепринято, что анатомическую резекцию следует оставлять для тех ситуаций, когда другие методы не дают адекватного гемостаза, например при глубоком разрыве печени с вовлечением крупных сосудов и/или жёлчных протоков с распространённой деваскуляризацией или массивным кровотечением из печёночных вен.