Ишемическая болезнь органов пищеварения. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП) – это заболевание, которое возникает при нарушении кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (чревному стволу, верхней и нижней брыжеечной артериям.

Этиология. Существует две группы причин, которые приводят к ХИБОП: (1) заболевания артерий (интравазальное поражение) - атеросклероз, неспецифический аорто-артериит, аномалии развития сосудов, ангиопатии и др.); (2) внесосудистое сдавление (экстравазальное поражение) чревного ствола и брыжеечных артерий медиальной ножкой и серповидной связкой диафрагмы, нервными ганглиями солнечного сплетения, периартериальными фиброзными тканями, опухолями.

Клиническая картина.
Независимо от клинического варианта ХИБОП основными симптомами заболевания являются: (1) боль, возникающая после приема пищи, причем характер боли различен – в начальной стадии заболевания боль эквивалентна чувству тяжести в эпигастральной области, затем с усугублением циркуляторных расстройств появляется боль ноющего характера, интенсивность которой постепенно нарастает; (2) дисфункция кишечника, проявляющаяся в виде нарушения секреторной и абсорбционной функции тонкого кишечника (метеоризма, неустойчивого частого жидкого стула) и эвакуаторной функции толстой кишки с упорными запорами; (3) прогрессирующее похудание. Патогномоничным признаком при объективном обследовании является систолический шум на 2 – 4 см ниже мечевидного отростка по средней линии, определяемый при преимущественном поражении брюшной аорты и/или чревного ствола (но следует помнить, что при выраженном стенозе или окклюзии висцеральных артерий систолический шум может отсутствовать).

В зависимости от выраженности клинических проявлений ХИБОП и степени нарушения висцерального кровотока выделяют три функциональных класса (ФК) заболевания: I ФК – характеризуется отсуствием выраженной клинической симптоматики: отсутствует нарушение кровообращения в покое и появление абдоминальной боли лишь после нагрузочной пробы; II ФК – имеются признаки расстройств кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки (выраженные клинические симптомы - болевой и диспепсические синдромы, похудание, нарушение функции поджелудочной железы, нарушение секреторно-абсорбционной функции кишечника); III ФК – имеются выраженные циркуляторные расстройства, которые выявляются в покое и сочетаются с постоянным болевым синдромом, выраженным похуданием, а также с дистрофическими изменениями органов пищеварения.

Эрозивно-язвенный вариант ХИБОП (то есть, эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки) является наиболее частым и характеризуется болями в верхней половине живота (преимущественно в эпигастральной области), которые продолжаются 1–2 ч, купируются самостоятельно или спазмолитиками и анальгетиками; основную часть пациентов с данным вариантом заболевания составляют мужчины, имеющие также ИБС и атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей.

Псевдопанкреатический варианта ХИБОП характеризуется болями в эпигастральной области и левом подреберье значительной продолжительности (более 3 ч), усиливающиеся после еды; характер пищи не влияет на тяжесть и длительность болевого приступа; больные вынуждены принимать пищу малыми порциями (ряд авторов описывают этот симптом, как характерный признак ХИБОП); обычно боли в животе сопровождаются метеоризмом, моторными нарушениями, как правило, запорами (значительно реже поносами);

Дискинетический вариант ХИБОП характеризуется чувством тяжести и полноты в эпигастральной области, быстрой насыщаемостью, метеоризмом, запорами, которые сменяются поносами при небольшом нарушении обычного пищевого рациона, и которые (поносы) приводят к потере массы тела и нарушению секреторно-абсорбционной функции кишечника; боли, обычно длительные (свыше 2 ч) и умеренной интенсивности, локализуются в мезо- и гипогастрии, преимущественно в левых отделах живота или в левой подвздошной области; связь болей с приемом пищи отсутствует, а облегчение состояния больные отмечают после дефекации и отхождения газов.

Холецистоподобный и псевдотуморозный варианты ХИБОП: для холецистоподобного варианта характерны боли в правом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой; при псевдотуморозном варианте боли носят постоянный характер, не купируются спазмолитическими и анальгетическими средствами и сопровождаются прогрессирующим похуданием; для этих больных характерно поражение двух или трех висцеральных артерий.

Диагностика. Для объективизации ишемического поражения органов пищеварения применяют дополнительные исследования: (1) лабораторные - липидный спектр крови, показатели свертывающей системы крови (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, международное нормализованное отношение – МНО), которые направлены на выявлении е атерогенной дислипидемии, нарушений реологических свойств крови; исследование биохимических анализов крови с целью оценки экзокринной функции поджелудочной железы (амилазы, липазы, ингибитора трипсина); (2) инстументальные – эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) и колоноскопия с биопсией слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки; сонографическое исследование (УЗИ) брюшной аорты, поджелудочной железы, при котором изучают форму, размеры контура, эхоструктурку и эхоплотность органа.
Принципы лечения. При ХИБОП используют как консервативные, так и оперативные методы лечения. Консервативное лечение назначается пациентам с I ФК ХИБОП и с гемодинамически незначимыми стенозами (менее 50%) висцеральных артерий. Консервативное лечение включает, прежде всего, строгое соблюдение гиполипидемической диеты, дробное питание и малыми порциями, использование гиполипидемических средств; для улучшения реологических свойств крови используют препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, в частности надропарин кальция; с целью антиоксидантной защиты применяют такие препараты, как триметазидин, мексидол и др. Больным с сопутствующей гипертонической болезнью и ИБС для нормализации артериального давления и дилатации коронарных сосудов, а также улучшения перфузии внутренних органов назначают препараты нитрогруппы, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов; симптоматическая терапия включает при эрозивно-язвенном поражении гастродуоденальной зоны короткие курсы блокаторы протонной помпы (под контролем эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки);

Больных III ФК, так же как и больных II ФК с гемодинамически значимыми стенозами, направляют в отделения сосудистой хирургии, где им проводят реконструктивные оперативные вмешательства: эндартерэктомию, разные виды шунтирующих операций, а также рентгеноэндоваскулярные методы лечения (ангиопластика и стентирование суженных участков пораженных артерий).