Острый аппендицит. Классификация, этиология, клиническое течение, диагностика, лечение.

Объективное исследование.

Особенно характерно появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В по­ложении на правом боку боль уменьшается, поэтому некоторые больные принимают это положение с приведенными к животу ногами.

При неосложненных формах аппендицита язык влажный, покрыт белым налетом. Сухие слизистые оболочки внутренней поверхности щеки и языка указывают на выраженную дегидратацию, наблюдаемую по мере развития перитонита. Описано большое число признаков острого аппендицита. Не все они имеют одинаковую диагностическую значимость, основные из них приведены далее.

При осмотре живота находят, что конфигурация его, как правило, не из­менена, но иногда отмечают некоторое вздутие в нижних отделах, вызван­ное умеренным парезом слепой и подвздошной кишки. Реже наблюдают асимметрию живота, обусловленную защитным напряжением мышц в пра­вом нижнем квадранте.

При деструктивном аппендиците часто обнаруживают некоторое отста­вание в акте дыхания правой половины живота, особенно в нижних отделах. При перфоративном аппендиците почти вся брюшная стенка напряжена, не участвует в акте дыхания в связи с возникшим перитонитом.

При перкуссии живота у многих больных удается определить умеренный тимпанит над правой подвздошной областью, часто распространяющийся на весь гипогастрий. У 60% больных сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болез­ненность (симптом Раздольского), в большинстве случаев соответствующую локализации источника воспаления.

Пальпация живота позволяет обнаружить два наиболее важных симптома острого аппендицита — локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Поверхностную пальпа­цию следует начинать в левой подвздошной области, последовательно про­водя по всем отделам (против часовой стрелки), и заканчивать в правой подвздошной.

"Ключом" к диагнозу острого аппендицита является защитное напряжение мышц брюшной стенки. Необходимо различать степень напряжения мышц брюшной стен­ки: от небольшой резистентности до ярко выраженного напряжения и, на­конец, "доскообразный живот".

Более обширная зона мышечного напряжения сви­детельствует о распространении воспаления по брюшине, т. е. о диффузном перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать у лиц с выраженной жировой клетчаткой, многорожавших женщин, престарелых людей, пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения.

Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить (в 60—70%) зону кож­ной гипертензии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского).

Одним из наиболее информативных признаков является симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки боль­ной отмечает появление или резкое усиление боли). Симптом обусловлен сотрясением воспаленной брюшины и не является специфическим. Нередко (40%) обнаруживают появление или усиление бо­ли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).

Сотрясение внутренних органов происходит и при симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной облас­ти соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области.

При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становит­ся более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в пра­вой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье).

Если воспаленный отросток предлежит к правой подвздошно-пояснич-ной мышце (m. ilcopsoas), TO пальпация правой подвздошной области в мо­мент подъема больным выпрямленной в коленном суставе правой ноги бу­дет вызывать резкую болезненность (симптом Образцова).

Консервативная терапия

Необходимым условием успешного лечения является отказ от курения (!). Первостепенное значение придается физической активности. Больные с перемежающей хромотой должны ежедневно ходить в течение 30—45 мин — это способствует развитию мелких артерий, приводит к нарастанию мышечной силы и увеличению пройденного без боли расстояния.

Выполняется коррекция повышения артериального давления, нормализация уровня холестерина крови, уровня глюкозы крови у больных сахарным диабетом. Применяются препараты, уменьшающие тонус мелких сосудов, повышающие гибкость эритроцитов и препятствующие образованию тромбов в сосудах. Применяются также физиотерапевтические и бальнеологические процедуры, гипербарическая оксигенация.

Ампутация

Если, несмотря на проводимое лечение, ишемия пораженной конечности нарастает и прогрессирует гангрена — показана ампутация: её уровень должен быть строго индивидуальным и выполняться с учетом кровоснабжения конечности.

 

Симптомы гидроторакса

Основные проявления гидроторакса обусловлены динамическим накоплением жидкости в плевральных полостях и сдавлением ею лёгких, а также смещением органов средостения. Начало заболевания, как правило, постепенное. С увеличением количества транссудата в плевральных полостях появляется чувство тяжести в груди, нарастает выраженность субъективного ощущения нехватки воздуха, что сопровождается нарастанием частоты и глубины дыхательных движений. Появляется и усиливается цианоз (синюшная окраска кожи, обусловленная накоплением в крови углекислого газа).

Болевые ощущения в груди не характерны. При значительном скоплении жидкости определяется выпячивание и ограничение подвижности соответствующей половины грудной клетки и отставание её в акте дыхания от здоровой, а также сглаженность межрёберных промежутков на больной стороне. В положении лёжа больному легче находиться на больном боку, так как это не приводит к затруднению дыхания. При очень больших объёмах жидкости пациент старается принять полусидячее положение. Температура тела, как правило, не повышается.

Обследование

Чаще гидроторакс является двусторонним и нередко сопровождается гидроперикардом (скоплением жидкости в околосердечной сумке) и асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости).
В постановке диагноза большое значение имеют рентгенологическое исследование грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей и компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки. Рентгенологически гидроторакс проявляется однородным затемнением, занимающим наиболее низко расположенные отделы плевральной полости; это затемнение беспрепятственно смещается при перемене положения тела. При УЗИ обнаруживается свободная жидкость в плевральной полости, возможна более точная оценка её объёма. При КТ возможно обнаружение, помимо свободной жидкости в плевральной полости, некоторых причин, вызвавших развитие гидроторакса (например, опухолей или увеличенных лимфоузлов средостения, сдавливающих верхнюю полую вену).

Лечение гидроторакса

Лечение при гидротораксе сводится к терапевтическим мероприятиям и плевральной пункции.
Терапевтические мероприятия направлены на лечение основного заболевания, вызвавшего развитие гидроторакса.

Так при гидротораксе, обусловленном наличием у больного сердечной недостаточности, рекомендуют больному оптимизацию режима труда и отдыха, исключение психоэмоциональных стрессовых состояний, нормализацию сна. Назначают диету № 10 или № 10а с ограничением приёма воды и поваренной соли, а само питание должно быть дробным (до 5-6 раз в день с употреблением за один приём небольшого количества пищи).

Медикаментозное лечение может быть направлено на усиление сниженной сократительной способности миокарда (назначают сердечные гликозиды, стимуляторы β-адренорецепторов, ингибиторы фофодиэстеразы), диуретики, уменьшение нагрузки на левый желудочек сердца (периферические венозные, артериальные и смешанные сосудорасширяющие средства, ингибиторы АПФ).

При значительном скоплении жидкости в плевральной полости, приводящем к сдавлению лёгких и развитию дыхательной недостаточности, прибегают к плевральной пункции с медленным удалением транссудата из плевральной полости. Эта лечебная манипуляция является одновременно и диагностической, так как характер полученной жидкости и результаты её лабораторного исследования позволяют отличить гидроторакс от экссудативного плеврита, гемоторакса, эмпиемы плевры.

При рецидивирующем характере гидроторакса по показаниям прибегают к повторным пункциям плевральной полости, иногда неоднократным.

Гемоторакс – внутриплевральное кровотечение, приводящее к скоплению крови в плевральной полости, что сопровождается сдавлением легкого и смещением органов средостения в противоположную сторону.

Причины гемотракса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.

К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: аневризму аорты, туберкулез легких, рак легкого или плевры, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.

Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Патогенез гемоторакса

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

 

Классификация гемоторакса

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс.

С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

· малым - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;

· средним - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;

· субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;

· тотальным - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

При инфицированном гемото­раксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Диагностика гемоторакса

При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга.

С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится торакоцентез или дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Тупая травма сердца

Тупые травмы сердца чаще всего случаются при автомобильных авариях, но могут быть и при падениях, ударах тупыми предметами и проведении непрямого массажа сердца.

При тупой травме возможно повреждение перикарда, миокарда, клапанов сердца, коронарных и магистральных артерий. Клинические проявления чаще всего обусловлены тампонадой сердца или кровотечением — это зависит от целостности перикарда. Артериальная гипотензия и тахикардия характерны для обоих состояний; на тампонаду сердца указывают набухание шейных вен, глухие тоны сердца, расширение сердечной тени на рентгенограмме, низкая амплитуда зубцов и электрическая альтернация на ЭКГ. Реже происходит повреждение клапанов сердца с развитием их острой недостаточности, что также ведет к артериальной гипотонии и сердечной недостаточности.

Повреждения перикарда

Резкое смещение органов средостения при тупой травме способно приводить к надрыву или разрыву перикарда. При этом может появляться боль в груди плеврального характера, а на ЭКГ — типичные признаки перикардита. При боли назначают анальгетики. Изредка в отдаленном периоде после травмы развивается констриктивный перикардит.

Разрыв сердца

Более половины травматических разрывов приходится на правое предсердие, поскольку оно имеет большой диаметр и тонкие стенки. В четверти случаев рвется левое предсердие, а в остальных случаях более толстостенные правый и левый желудочки. Чаше всего наступает немедленная смерть, но выживаемость среди тех больных, кого удается доставить в больницу, по некоторым данным, достигает 50%.

Лечение заключается в торакотомии и хирургическом устранении разрыва. Если есть признаки тампонады сердца, а сразу доставить больного в операционную невозможно, проводят экстренный перикардиоцентез.

Ушиб сердца

Тупые травмы сердца могут вызывать очаговое повреждение и гибель кардиомиоцитов. Больные обычно жалуются на боль в области сердца, но из-за сопутствующих повреждений, в том числе и грудной клетки, сказать, с чем связана боль, бывает трудно.

На ЭКГ обнаруживаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, признаки перикардита или вовсе нет изменений.

При ЭхоКГ могут быть видны небольшой перикардиальный выпот и нарушения локальной сократимости.

При ушибе сердца повышен риск аритмий и внезапной смерти, однако результаты ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных исследований не позволяют выделить больных наиболее высокого риска. По сути дела, диагноз ушиба миокарда не влияет на лечение, но он может объяснять изменения ЭКГ и боль в груди, а также напоминать врачу о риске аритмий.

Сотрясение сердца

Сотрясение сердца — синдром функциональных сердечно-сосудистых нарушений, остро возникающих после резкого удара по грудной клетке над областью сердца.

При сотрясении сердца происходит спазм коронарных артерий с последующей ишемией миокарда.

Симптомы развиваются немедленно после травмы или спустя короткое время и быстро исчезают. Боль в области сердца возникает крайне редко в виде кратковременных приступов.

При физикальном обследовании каких-либо значимых изменений не наблюдается.

Характерно нарушение ритма сердечной деятельности: экстрасистолическая аритмия, фибрилляция или трепетание предсердий, брадикардия, а также различные нарушения предсердно-желудочковой проводимости, вплоть до полной поперечной блокады сердца. Нарушение периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением АД.

Признаки нарушений функции сердца в большинстве случаев исчезают в течение нескольких часов.

Проникающие ранения сердца

Как и при тупой травме сердца, клиническая картина обусловлена тампонадой сердца или тяжелым кровотечением — все зависит от целостности перикарда. Ножевые ранения обычно меньше огнестрельных, поэтому разрывы перикарда при них могут самостоятельно закрываться, что ведет к накоплению крови в полости перикарда и к тампонаде сердца. Кровотечение из толстостенного левого желудочка чаше прекращается самостоятельно, а повреждение правого желудочка и правого предсердия обычно приводит к гемоперикарду. Огнестрельные ранения вызывают более обширное поражение тканей и ведут к тяжелому кровотечению.

Правый желудочек при проникающих травмах сердца страдает чаще всего, поскольку он прилегает к передней грудной стенке.

За ним по частоте поражения следуют левый желудочек, правое предсердие и левое предсердие. Как и при тупой травме, возможно повреждение перикарда, миокарда, клапанов, коронарных артерий и аорты.

Диагностика

Артериальная гипотензия при проникающей травме сердца — показание к экстренной трансторакальной ЭхоКГ прямо у постели больного для исключения тампонады сердца. Прикроватная рентгенография грудной клетки позволяет выявить пневмо- и гемоторакс.

Лечение

Когда диагноз установлен, больного следует как можно скорее доставить в операционную для хирургического устранения повреждений. По мере необходимости проводят инфузию физиологического раствора и переливание компонентов крови. Перикардиоцентез показан только при признаках тампонады сердца, если операция по каким-либо причинам откладывается.

Патогенез

Постоянный электрический ток (при ударе молнии) вызывает фибрилляцию желудочков или деполяризацию левого желудочка, приводя к асистолии. Иногда автоматизм сердца самостоятельно восстанавливается после асистолии, однако сохранение сопутствующего апноэ может вызвать гипоксическую остановку сердца. Путь прохождения электрического тока через тело имеет важное значение для определения тяжести повреждения.

Клиническая картина

Следствием поражения электрическим током могут быть фибрилляция и асистолия желудочков, нарушения проводимости, транзиторная ишемия и повреждение миокарда. Остановка сердца происходит вследствие первичной фибрилляции желудочков или вторично вследствие остановки деятельности дыхательного центра или мышечного паралича. Возникает дисфункция синоатриального или AV-узла. Инфаркт миокарда может возникать вследствие спазма коронарных артерий, поскольку ангиография часто не выявляет изменений.

Диагностика

На ЭКГ выявляются типичные подъемы сегмента ST с последующим появлением патологического зубца Q. Отмечено удлинение интервала Q–T вследствие как прямого действия электрического тока на миокард, так и непрямого эффекта повреждения ЦНС.

 

Лечение

После остановки жизнедеятельности вследствие поражения электрическим током больные подлежат реанимации. После реанимации необходимо мониторировать ЭКГ и уровень АД, поскольку возможны значительная тахикардия, аритмии и артериальная гипертензия вследствие избытка катехоламинов. В этих случаях может возникнуть необходимость в применении блокаторов β-адренорецепторов.

 

32.Травматическое поражение пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Травматические повреждения.
Классификация:
· Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки
· Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.
Этиология.
· Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи.
· Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.
· Инородные тела.
· Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т.п.).
· Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс - разрыв слизистой оболочки пищевода.
· Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.
· Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.
Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение - разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа. Полное повреждение - на всю глубину стенки органа.

При локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе - медиастенит, а при повреждениях плевры - плеврит, перикарда - перикардит, в брюшном отделе - перитонит.

Клиника.
1. Боль по ходу пищевода.
2. Ощущение инородного тела в пищеводе.
3. Гиперсаливация.
4. Кровавая рвота.
5. Подкожная эмфизема.
6. Выделение слюны через рану.

Диагностика.
1. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография - эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) - определение размера дефекта и его локализацию.
2. Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом под наркозом.

Лечение.
Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия.
Хирургическое: задача хирургического лечение - устранение дефекта.
· Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.
· Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 - шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода - нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.

 

Степень повреждения

I-Гематома: субкапсулярная, менее 10% площади поверхности. Разрыв капсулы с глубиной повреждения паренхимы менее 1 см

II-Гематома: субкапсулярная, 10-50% площади поверхности или интрапаренхиматозная, менее 10 см в диаметре. Разрыв 1-3 см глубиной, менее 10 см в длину.

III-Гематома: субкапсулярная, более 50% площади поверхности или увеличивающаяся; разрыв субкапсулярной или паренхиматозной гематомы; интрапаренхиматозная гематома более 10 см в диаметре или увеличивающаяся. Разрыв глубиной более 3 см.

IV-Разрыв паренхимы с вовлечением 25-75% доли печени или от одного до трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли.

V-Разрыв паренхимы с вовлечением более 75% доли печени или более трёх сегментов (по классификации Куино) в пределах одной доли. Повреждение околопечёночных вен — позадипечёночной части полой вены, крупных печёночных вен.

VI-Отрыв печени.

 

Клиническая картина изолированного повреждения печени складывается из синдрома острой кровопотери, травматического шока (75%) и местного абдоминального синдрома. С первых же минут (иногда часов) после травмы при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается, присоединяются артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксия, тахикардия. В зависимости от массивности повреждения печени и объёма кровопотери можно условно по клиническому течению выделить повреждения средней тяжести, тяжёлые и крайне тяжёлые.

Диагностика травмы печени

Диагностический перитонеальный лаваж при травме печени выполняют у пациентов с угнетением сознания и неясными физикальными признаками. Исследование позволяет выявить повреждение полых органов. Недостаток метода состоит в неспецифичности, т.е. в невозможности определения места или природы кровотечения.

Компьютерная томография — «золотой стандарт» обследования пациентов с травмой печени. Внутривенное контрастирование позволяет детализировать картину и выявить нежизнеспособные участки паренхимы. КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью при определении повреждений печени, причём чувствительность её возрастает с увеличением времени с момента получения травмы, так как с течением времени гематомы и разрывы паренхимы визуализируются лучше. Новейшие неинвазивные визуализирующие методы исследования, например МРТ, не несут лучевой нагрузки, но увеличивают стоимость и время, затрачиваемое на выполнение снимков, поэтому редко используются у пациентов с травмой. Ангиография может быть дополнением к КТ. В этом контексте она применима у пациентов с травмой печени высокой степени. При продолжающемся кровотечении или гемобилии ангиографию можно сопроводить эмболизацией.

У пациентов с абдоминальной травмой с успехом используют диагностическую лапароскопию.

Лечение травмы печени

Оперативное лечение травмы печени

Выбор доступа

В экстренной хирургии чаще всего применяют полную срединную лапаротомию.

Интраоперационная оценка

Сразу после вскрытия брюшной полости следует удалить кровь и сгустки и ввести тампоны в каждый квадрант живота. Полную лапаротомию при всех внутрибрюшных повреждениях выполняют обычным способом.

После остановки кровотечения тампоны можно бережно удалить и провести более детальную оценку типа и величины повреждения печени.

Тампонада околопечёночного пространства

Если не удаётся достичь окончательной остановки кровотечения, применяют тампонаду печени.

Хирургическая обработка раны печени

Хирургическая обработка включает удаление нежизнеспособных тканей

Анатомическая резекция печени

Общепринято, что анатомическую резекцию следует оставлять для тех ситуаций, когда другие методы не дают адекватного гемостаза, например при глубоком разрыве печени с вовлечением крупных сосудов и/или жёлчных протоков с распространённой деваскуляризацией или массивным кровотечением из печёночных вен.

 

Закрытые повреждения почек.

Механизм закрытой травмы почек может быть обусловлен следующими факторами: силой и направлением удара, местом его приложения, анатомическим положением почки и ее физическими свойствами, развитостью мускулатуры и жирового слоя, степенью наполнения кишечника, внутрибрюшным давлением и т.д.

Классификация.

Закрытые повреждения делят на 6 групп:

· Ушиб почки, при котором отмечаются множественные кровоизлияния в почечной паренхиме, при отсутствии макроскопического ее разрыва.

· Повреждения окружающей почку жировой клетчатки и разрывы фиброзной капсулы.

· Подкапсулярный разрыв паренхимы, не проникающий в лоханку и чашечки.

· Разрыв фиброзной капсулы и паренхимы почки с распространением его на лоханку или чашечки. Клинически характеризуется профузной гематурией.

· Размозжение органа.

· Отрыв почки от почечной ножки, изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целостности самой почки.

Симптоматика и клиника.

В клинике повреждений почек выделяют триаду симптомов: боли в поясничной области её припухлость, гематурия. В зависимости от причины боли могут быть тупыми острыми или приступообразными. Припухлость в поясничной области объясняется гематомой подкожной жировой клетчатки и мышцах поясничной области. Гематурия имеет различный характер и продолжительность. Обычно она продолжается в течение 3-4 дней, в отдельных случаях до 2-3 недель. Вне зависимости от степени повреждения почки у детей клинические симптомы характеризуются единой клинической картиной: тошнота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, дизурические расстройства, повышение температуры тела. Основным методом диагностики повреждения почки является рентгенологическое исследование. Наиболее эффективным методом является экскреторная урография. С её помощью получают сведения о стороне повреждения, анатомо-функциональном состоянии почки, степени повреждения, функциональном состоянии контралатеральной почки. Также можно использовать аортографию и почечную венографию, радиоизотопные и ультразвуковые методы исследования.

Лечение

Консервативное лечение показано при общем удовлетворительном состоянии больного, отсутствии профузной гематурии и внутреннего кровотечения и включает в себя соблюдение постельного режима 10-15 дней, болеутоляющие, кровоостанавливающие и антибактериальные препараты. Лечение проводят в стационарных условиях. Показаниями к оперативному лечению являются сочетанные травмы почек, внутренние кровотечения, увеличение околопочечной гематомы, интенсивная гематурия, острый воспалительный процесс в поврежденной почке, нарастание гиперазотемии. При повреждении верхнего или нижнего сегмента почки возможна её резекция. Размозжение почки, отрыв её от почечной сосудистой ножки являются показанием к нефрэктомии.

Открытые повреждения почки

К ним относятся огнестрельные, колотые и резаные раны.

Симптоматика и клиника.

Общее состояние больных часто тяжелое, с проявлениями шока. Ведущими симптомами являются гематурия и наличие мочи в ране.

Лечение.

Срочное оперативное вмешательство, начинающееся с первичной обработки раны. При выявлении нежизнеспособного органа, с множественными разрывами паренхимы, повреждением сосудистой ножки показана нефрэктомия. При изолированном повреждении одного из сегментов почки выполняется резекция почки.

Повреждения мочеточника

Лечение.

Лечение оперативное, только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникого катетера. К пластическим операциям относятся: сшивание поврежденных концов мочеточника, пересадку мочеточника в другое место мочевого пузыря, замещение нижнего сегмента мочеточника лоскутом стенки мочевого пузыря.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки, как открытые, так и закрытые, следует отнести к тяжелым, осложняющимся чаще других гнойно-септическими заболеваниями, имеющими высокую летальность.

Различают следующие формы повреждения: гематома стенки кишки и десерозирование, гематома брыжейки, разрыв брыжейки, отрыв кишки от брыжейки, разрыв стенки кишки.

Разделяют закрытые повреждения толстой кишки и ее брыжейки на «немедленные» (ушиб, внутристеночная гематома, разрыв полный и неполный, геморрагия, инфаркт) и «отсроченные» (кишечный свищ, посстравматический стеноз кишки).

Трудности распознавания закрытых повреждений толстой кишки усугубляются тем, что пострадавшие часто поступают в стационар в шоковом состоянии, иногда без сознания, с сочетанной травмой других областей тела (череп, грудная клетка, таз, опорно-двигательный аппарат), в состоянии алкогольного опьянения.

Клиническая картина при внутрибрюшном повреждении толстой кишки характеризуется следующими симптомами: резкая боль в животе, локальная или разлитая болезненность при пальпации живота, отсутствие дыхательных движений передней брюшной стенки, ее напряжение, положительный симптом Щеткина — Блюмберга, отсутствие перистальтических шумов, укорочение или отсутствие печеночной тупости, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, учащение пульса, сухость языка и слизистых оболочек.

При повреждении брыжейки, которое впоследствии может привести к гангрене или перфорации стенки кишки, на первый план нередко выступают симптомы внутреннего кровотечения: нарастающее беспокойство больного, вынужденное положение в постели, бледность кожных покровов, вялость больного, тахикардия, падение артериального давления, френикус-симптом.

Полностью все перечисленные симптомы встречаются редко, поэтому немаловажное значение имеют дополнительные методы исследования: рентгенологический, лабораторный и инструментальный. Диагностическая ценность первых двух методов невели