Обморок у педиатрических пациентов

 

Диагностическая оценка

 

Диагностическая оценка у педиатрических пациентов подобна такой у взрослых. Рефлекторный обморок составляет подавляющее большинство этиологии, но в редких случаях обморок - проявление опасных для жизни сердечных аритмий или органических аномалий. Обморок должен быть также дифференцирован от эпилепсии и психогенного псевдообморока, которые являются редкими, но важными причинами T-LOC у педиатрических пациентов.

Два специфических состояния²⁰² встречаются в раннем детстве:

 

(1) Инфантильные рефлекторные синкопальные атаки (также называемые бледные приступы задержки дыхания или рефлекторные аноксические приступы), вызываемые короткими неприятными стимулами, которые ведут к вагально обусловленной сердечной ингибиции.

(2) Апноэтические гипоксические T-LOC (также называемые цианотической задержкой дыхания), характеризующиеся экспираторным прекращением дыхания во время крика, приводя к цианозу и обычно к T-LOC.

 

Тщательный персональный и семейный анамнез и стандартная ЭКГ наиболее всего важны в различении доброкачественного рефлекторного обморока (также включая рефлекторные аноксические приступы или задержки дыхания) от других причин. Если семейный анамнез положительный, генетические причины электрической болезни сердца следует считать первыми. Некоторые дети с рефлекторным обмороком также имеют положительный семейный анамнез,²⁰³ генетика которого не понятна. У пациентов с типичным анамнезом рефлекторного обморока обычный осмотр и ЭКГ

обычно достаточно для завершения исследования. Наклонное тестирование, похоже, имеет высокую ложно-отрицательную и ложно-положительную частоту и должно использоваться с осторожностью для первичной идентификации пациентов с рефлекторным обмороком. О заметно высоком уровне почти-обморока (40%) сообщали во время наклонного тестирования после установки простой внутривенной капельницы у здоровых детей и подростков. Протоколы наклона, обычно

используемые у взрослых могут быть менее специфичны у подростков, в одном исследовании применялся более короткий наклонный тест продолжительностью10 минут с 60° или 70° и показал специфичность >85%.²⁰⁴

У молодых пациентов обморок редко бывает начальным проявлением необычных, но опасных для жизни состояний, таких как синдром удлиненного QT, Синдром Kearns–Sayre (внешняя офтальмоплегия и прогрессирующая сердечная блокада), синдром Brugada, катехоламинэргическая полиморфная ЖТ, синдром Wolff–Parkinson–White, правожелудочковая аритмогенная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, легочная артериальная гипертензия, миокардит, аритмия после пластики врожденного порока сердца, или аномальное развитие коронарной артерии.

Некоторые аспекты анамнеза могут указать на сердечное причину и потребовать сердечной оценки:

* Семейный анамнез: преждевременная SCD < 30 лет; семейная сердечная болезнь.

* Известная или подозреваемая болезнь сердца.

* Пусковые механизмы случая: громкий шум, испуг, чрезвычайное эмоциональное напряжение.

* Обморок во время нагрузки, включая плавание.

* Обморок без продрома, в положении лежа или во время сна, или предшествуют боль в грудной клетке или сердцебиение.

 

Терапия

 

Терапевтический подход – такой же как у взрослых. Однако, это надо подчеркнуть, эффективность фармакологических препаратов и наклонная тренировка для повторного обморока являются неопределенными в отсутствии педиатрических исследований с хорошим дизайном. Кроме того, даже в присутствии VVS с длительной асистолией пейсмекеров надо избегать из-за относительно транзиторной и доброкачественной природы синдрома.²⁰⁵

В заключение, ключевые пункты для оценки обморока в педиатрии следующие:

 

* Обморок в детстве распространен, подавляющее большинство имеет рефлекторное происхождение, и только меньшая часть имеет потенциально опасную для жизни причину.

* Разделение между доброкачественной и серьезной причинами может быть сделана прежде всего на основании анамнеза, осмотра и ЭКГ.

* Краеугольным камнем терапии для молодых пациентов с рефлекторным обмороком является обучение и успокоение (ободрение).

 

Вождение и обморок

 

В обзоре²⁰⁶ 104 пациентов 3% пациентов с обмороком сообщили, что обморок произошел во время вождения; только 1%

разбили свои транспортные средства. Совету не садиться за руль последовало только 9%. Среди пациентов с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, зарегистрированными в исследовании AVID,²⁰⁷ симптомы часто указывали на повторные тахиаритмии во время вождения, но они редко приводили к несчастным авто случаям (0.4% пациентов в год). Вероятность несчастного случая была ниже, чем ежегодное число несчастных случаев в общей популяции и была независимой от продолжительности воздержания от вождения. Недавнее исследование²⁰⁸ предоставило информацию о

долговременном наблюдении повторного обморока при вождении в большой популяции. 3877 пациентов, отобранных произвольно, оценили на предмет обморока, 380 (9.8%) имели обморок при вождении, который обычно был рефлекторным обмороком (37%) или обмороком из-за сердечной аритмии (12%). Повторение обморока во время вождения было только у 10 пациентов. Кумулятивная вероятность повторного обморока во время вождения составляла 7% за 8 лет. Общая частота повторных обмороков и долгосрочная выживаемость в группе вождения были сопоставимы с пациентами, у которых не было обморока во время вождения. Для общественной безопасности риск обусловленных обмороком транспортных несчастных случаев (0.8% ежегодно), похоже, был существенно меньше, чем у молодых (16–24 года) и у пожилых водителей (группы высокого риска несчастных случаев).

Руководящие принципы ESC 2004 г. по обмороку предложили рекомендации по вождению и обмороку.1 Эти руководящие принципы были полезны для дальнейших соответствующих публикаций.208 Данные показали, что риск транспортного несчастного случая у пациентов с анамнезом обморока не отличался от общей популяции водителей без обморока. Определенные рекомендации для пациентов-водителей с имплантированным ICD были недавно изданы.²⁰⁹ Обычное присутствие обморока при вождении не должно изменять клиническую оценку.

 

 

Рекомендации относительно вождения у пациентов с обмороком

 

Диагноз	Группа 1 (водители любители)	Группа 2 (водители профессионалы)
Сердечные аритмии
Сердечная аритмия, медикаментозное лечение	После успешного лечения	После успешного лечения
Имплантация водителя ритма	Через неделю	После установки адекватной функции
Успешная катетерная аблация	После успешного лечения	После долгосрочного подтверждения успеха
Имплантация ICD	В большинстве случаев низкий риск, ограничение согласно текущим рекомедациям	Постоянное ограничение
Рефлекторный обморок
Одиночный/незначительный	Нет ограничений	Нет ограничений, если не возникает при деятельности высокого риска*
Повторный и тяжелый*	После управления симптомами	Постоянное ограничение, если не проведено эффективное лечение
Необъясненный обморок
	Нет ограничений, если не отсутствует продром, не возникает при вождении или не присутствует тяжелая органическая болезнь сердца	После диагностики и соответствующей терапии

 

Группа 1: частные водители мотоциклов, автомобилей и других маленьких транспортных средств с и без трейлера; Группа 2: профессиональные водители транспортных средств более чем 3.5 тонны или перевозящие пассажиров транспортных средств, превышающих восемь мест, кроме водителя. Водители такси, маленьких санитарных машин и других транспортных средств составляют промежуточную категорию между обычным частным водителем и профессионально-техническим водителем и должны подчиняться местным законодательствам.

*Нейрообусловленный обморок определяется как тяжелый, если возникает очень часто, или во время выполнения работы ‘высокого риска’, или повторный обморок или непредсказуемый обморок у пациентов ‘высокого риска’ (см. Часть 3, лечение).