Лечение рефлекторного обморока и ортостатической неустойчивости

 

Введение

 

Этот раздел представляет меры и вмешательства для предупреждения рефлекторного обморока (вазовагального, ситуативного, CSS) и вторичного по отношению к ВРР с ОГ обморока. Хотя есть много физиологических механизмов, которые приводят к обмороку, стратегии, предупреждающие обморок относятся ко всему диапазону причин. Цель терапии состоит, прежде всего, в предотвращении повторного обморока и связанных с ним травм, и в улучшении качества жизни, но выживаемость, к сожелению, не увеличивается.

 

Меры по образу жизни

 

Начиная с руководящих принципов 2004 г., наибольшие успехи в лечении лежат в области мер по образу жизни, исходя от базисных физиологических знаний контролмруемых исследований.

Краеугольный камень нефармакологического лечения пациентов с рефлекторным обмороком - обучение и убеждение относительно доброкчественной природы состояния. Обычно начальное лечение включает обучение относительно понимания и возможного предотвращения пусковых механизмов (например, жаркая окружающая среда, дегидратация),

раннее распознавание продромальных симптомов и выполнение приемов для прерывания эпизода [например, положение на спине, физикальные приемы противодавления (PCMs)]. Если возможно, пусковые механизмы должны быть прекращены непосредственно, такие как подавление кашля при кашлевом обмороке. Важно аккуратное устранение агентов, которые снижают АД (включая альфа-блокаторы, диуретики и алкоголь).

Дополнительное лечение может быть необходимо при непредсказуемом и частом обмороке. В особенности, когда:

* очень частый обморок изменяет качество жизни

* повторный обморок без, или с очень коротким продромом подвергает пациентов риску травмы

* обморок происходит во время деятельности высокого риска (например, вождение, машинная операция, полет, соревновательная легкая атлетика, и т.д.).

 

 

Рефлекторный обморок

 

3.1.1.1 Терапевтические варианты

 

Физикальные приемы противодавления

 

Нефармакологические 'физикальные' методы лечения появляются как новое передовое лечение рефлекторного обморока. Два клинических исследования^94,95 показали, что изометрические PCMs ног (скрещенные ноги), или рук (кистевой жим и напряжение рук) в состоянии вызвать существенное повышение АД во время фазы угрожающего рефлекторного обморока, что позволяет пациенту избежать или задержать потерю сознания в большинстве случаев. Результаты были подтверждены в мультицентровом проспективном исследовании⁹⁶, которое оценило эффективность PCMs в повседневной жизни у 223 пациентов в возрасте 38 ± 15 лет с повторным рефлекторным обмороком и известными продромальными симптомами: было рандомизировано 117 пациентов к одной только стандартной обычной терапии, и 106 пациентов получали обычную терапию плюс тренировку PCMs. Ежегодная тяжесть обморока во время наблюдения была значительно ниже в группе обучения PCMs чем в контрольной группе (P < 0.004); в целом 51% пациентов с обычным лечением и 32% пациентов тренированных PCMs перенесли повторный обморок (P < 0.005). Актуриальная безрецидивная выживаемость была лучше в группе лечения (log-rank P < 0.018), приводя к относительному уменьшению риска на 39% (95% доверительный интервал,

11-53%). О неблагоприятных событиях не сообщали.

 

Наклонная тренировка

 

Высоко мотивированным молодым пациентам с повторными вазовагальными симптомами, вызванными ортостатическим стрессом, были предписаны прогрессивно удлиняющиеся периоды вынужденного вертикального положения (так называемая ‘наклонная тренировка’), что могло уменьшить повторение обморока.^150,151 Однако, это лечение затруднено из-за низкой комплаэнтности пациентов на протяжении длительного периода тренировочной программы, и четыре рандомизированных контролируемых исследования не подтвердили краткосрочную эффективность наклонной тренировки в уменьшении частоты положительных ответов на наклонное тестирование.^152–155

 

Фармакологическая терапия

 

Много лекарств было проверено при лечении рефлекторного обморока, по большей части с неутешительными результатами. Список включает бета-блокаторы, дизопирамид, скополамин, теофиллин, эфедрин, etilefrine, midodrine, клонидин и ингибиторы обратного захвата серотонина. В то время как результаты были удовлетворительными в неконтролируемых исследованиях или в краткосрочных контролируемых исследованиях, несколько долгосрочных плацебо-контролируемых проспективных исследований не смогли показать пользу активного препарата по сравнению с плацебо, с некоторыми исключениями.

В связи с тем, что невозможность достигнуть надлежащей периферической вазоконстрикции распространена при рефлекторном обмороке, используются альфа-вазоконстрикторы (etilefrine и midodrine). Два двойных слепых исследований с острым наклоном показали противоположные эффекты. Moya и др.⁹³ назначали etilefrine в течение 1 недели, затем повторяли тест, и не нашли различия между активным лечением и плацебо. Напротив, Kaufman и др.¹⁵⁶ назначали единственную дозу midodrine за 1 час до наклонного тестирования, и нашли существенное уменьшение обморока

во время наклона при активной терапии. Etilefrine изучался в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом клиническом исследовании.¹⁵⁷ Во время наблюдения пациенты, принимающие etilefrine 25 мг два раза в день или плацебо, не показали различия в частоте или продолжительности повторного обморока. Таким образом, данные не поддерживают использование etilefrine. Midodrine был изучен в трех небольших плацебо-не-контролируемых рандомизированных исследованиях у пациентов, затронутых с очень частыми 'гипотензивными' симптомами (>1 обморока/месяц).^158–160 Даже если определить как ‘нейро-обусловленные’ пересечения клинических особенностей пациентов в этих исследованиях с другими формами ортостатической интолерантности, представленные результаты трудно интерпретировать. Положительные результаты были получены в одном небольшом рандомизированном исследовании педиатрических пациентов.¹⁶¹ Главное ограничение midodrine - частая дозировка, ограничивающая долговременную комплаентность. Осторожность в отношении его использования у мужчин старшего возраста необходима из-за отрицательного воздействия на отток мочи. В итоге, эти данные предполагают, что хроническое фармакологическое лечение только одними альфа-агонистами может иметь небольшое использование при рефлекторном обмороке, а долговременное лечение не может быть рекомендовано для редких симптомов. Даже если не доказано, самостоятельно принятая единственная доза, например одна доза за 1 час перед продолжительным стоянием или выполненим деятельности, которая обычно вызывает обморок (стратегия так называемой ‘пилюли в кармане’), может быть полезна у отдельных пациентов в дополнение к мерам по образу жизни и PCMs. Можно это советовать, однако, в настоящее время midrodine не доступен во всех странах Европы.

Fludrocortisone, как показано, был неэффективен в небольшом рандомизированном двойном слепое исследовании у детей.¹⁶² Fludrocortisone широко использовался у взрослых с рефлекторным обмороком, но нет данных исследований,

поддерживающих это.

Бета-блокаторы, как предполагали, уменьшают степень активации желудочковых механорецепторов вследствие их отрицательного инотропного эффекта при рефлекторном обмороке. Эта теория не была поддержана результатами клинических исследований. Объяснений использования бета-блокаторов при других формах нейро-обусловленного обморока недостаточно. Они могут увеличить брадикардию при CSS. Бета-блокаторы были неэффективными в пяти

из шести долгосрочных наблюдательных исследований.^{163 – 167} Paroxetine, как показано, был эффективен в одном плацебо контролируемом исследовании, которое включало высоко симптомных пациентов из одного лечебного учреждения.¹⁶⁸ Это не было подтверждено другими исследованиями. Paroxetine может уменьшить беспокойство, которое ускоряет появление событий. Paroxetine - психотропный препарат, требующий осторожности у пациентов без тяжелой психиатрической болезни.

 

Кардиостимуляция

 

Кардиостимуляция при рефлекторном обморока была предметом пяти больших мультицентровых рандомизированные контролируемых исследований, которые дали противоречивые результаты.^{169 – 173} У всех пациентах предимплантационный отбор был основан на ответе на наклонное тестирование. 318 пациентов были оценены в резезультате общих результатов

пяти испытаний; обморок повторялся у 21% пациентов с кардиостимулятором, и у 44% пациентов без стимуляции (P<0.001). Недавний мета-анализ всех исследований предположил незначащее 17%-ое уменьшение обморока в двойных ослепленных исследованиях, и 84%-ое уменьшение в исследованиях, где контрольная группа не имела пейсмекера.¹⁷⁴ Недостаточные результаты не удивительны, если мы полагаем, что кардиостимуляция может касаться кардиоингибиторного компонента вазовагального рефлекса, но не оказывает действия на вазодепрессорный компонент, который часто является доминирующим.

Два нерандомизированных исследования оценили эффективность кардиостимуляции у отобранных пациентов с зарегистрированной асистолией посредством ILR во время спонтанного обморока. В исследовании Sud и др.,¹⁷⁵ после установки кардиостимулятора тяжесть обморока уменьшилось от 2.7 ежегодно до 0.45 ежегодно (P = 0.02). Исследование ISSUE 2¹¹⁰ предположило, что спонтанная асистолия, а не результаты наклонного тестирования, должна формировать основание для отбора пациентов для кардиостимуляции. Это исследование наблюдало 392 пациента с предполагаемым рефлекторным обмороком с ILR. Из 102 пациентов с корреляцией симптом – ритм 53 подверглась кольцевой регистратор-управляемой терапии, преимущественно кардиостимуляции при асистолии. У этих пациентов было поразительное сокращение повторения обморока по сравнению с некольцевой регистратор-управляемой терапией (10% против 41%, P=0.002). Необходимо подчеркнуть, что ISSUE 2 не было рандомизированным исследованирем. Оно просто обеспечило основу для такого исследования, сейчас продолжающегося, ISSUE 3.

В заключение, кардиостимуляция играет небольшую роль в терапии рефлекторного обморока, если тяжелая спонтанная брадикардия не была обнаружена во время длительного мониторирования.

 

Индивидуальные состояния

 

Вазовагальный обморок

 

Лечение этого состояния рассматривалось выше.

Надо сделать акцент на некоторых пунктах. Тестирование на наклонном столе может быть использовано для того, чтобы научить пациента распознавать ранние продромальные симптомы. Всех пациентов нужно учить PCMs, которые сейчас составляют краеугольный камень терапии вместе с обучением и успокоением (ободрением). У пациентов, у которых продолжаются приступы, несмотря на меры адекватного образа жизни и PCMs, может быть рассмотрена наклонная тренировка, особенно у молодых, очень симптомных, хорошо заинтересованных пациентов, несмотря на нехватку доказанной эффективности, потому что это может действовать, успокаивая пациентов без побочных эффектов.

 

Ситуативный обморок

 

Стратегии лечения подобны VVS и были рассмотрены. Лечение большинства форм ситуативного обморока существенно опирается на устранение или улучшение пусковых факторов случая. Предотвращение пускового фактора может быть трудным, но ответ может быть уменьшен сохранением центрального объема, сохранением положения тела, и медленным

изменением положения тела.

 

Синдром каротидного синуса

 

Кардиостимуляция, похоже, полезна при CSS,^{75 – 77, 176} и, хотя были предприняты только два относительно небольших рандомизированных контролируемых исследования, кардиостимуляция, как считают, является лечением выбора, когда была зарегистрирована брадикардия76,77 Однокамерная предсердная кардиостимуляция не является соответствующей для CSS, а двукамерная кардиостимуляция, в целом, предпочтительнее однокамерной желудочковой кардиостимуляции.^78,177 Пока нет рандомизированных исследований, проверяющих терапию преобладающего вазодепрессорного CSS, которая также бы подходила для других вазодепрессорных состояний.

 

Рекомендации: лечение рефлекторного обморока

 

Рекомендации	Класса	Уровеньb
Объяснение диагноза, меры успокоения (ободрения) и объяснение риска повторного обморока показано всем пациентам Изометрические PCMs показаны пациентам с продромом Кардиостимуляция может быть обсуждена для пациентов с преобладанием кардиоингибиторного CSS Кардиостимуляция может быть обсуждена для пациентов с частым повторным рефлекторным обмороком, в возрасте >40 лет, и с зарегистрированным спонтанным кардиоингибиторным ответом при мониторировании Midodrine может быть показан пациентам с VVS, рефрактерным к мерам по изменению образа жизни Тренировка может использоваться для обучения пациентов, но долговременная польза зависит от комплаентности Кардиостимуляция может быть показана пациентам с наклон-индуцированным кардиоингибиторным ответом с частыми повторными непредсказуемыми обмороками и возрастом >40 лет после неудачной альтернативной терапии Кардиостимуляция не показана при отстутствии зарегистрированного кардиоингибиторного рефлекса Бета-адреноблокаторы не показаны	I     I IIa   IIa   IIb   IIb   IIb   III     III	B     B B   B   B   B   C   C     A

 

^aКласс А рекомендации.

^bУровень доказанности.

CSS = синдром каротидного синуса; PCM = физикальные изометрические движения противодавления; VVS = вазовагальный обморок.