Часть 5. Организационные аспекты

 

Лечение обморока в общей практике

 

Обморок - частое явление в общей практике (Рисунок 6).^26,28 Повторный типичный VVS является наиболее частым диагнозом. Диагноз основывается на тщательно собранном анамнезе й контексте случая. Большинство этих типичных обмороков может быть диагностировано врачом общей практики и требует только успокоения (ободрения). Рекомендуется активный поиск тревожных симптомов. Тревожные симптомы: обморок во время физической нагрузки, обморок в положении лежа, отсутствие внешних факторов, семейный анамнез SCD, или медленное восстановление после обморока (Таблицы 9 и 10).

Если диагноз остается сомнительным и есть потенциальный риск упомянутых опасных последствий, тогда пациент должен быть направлен к кардиологу, терапевту, невропатологу, психологу/психиатру соответственно или в специализированный центр обморока, если это доступно.

 

Лечение обморока в отделении скорой помощи

 

Оценка обморока в условиях ED меняется в зависимости от попытки поставить диагноз причины обморока и стратифицировать риск (Таблица 8) для: (i) выявления пациентов с опасными для жизни состояниями и госпитализации их; (ii) выявления пациентов с низким риском, которые должны быть выписаны и направлены позже в местный центр обморока; (iii) выявления тех, кто не нуждается в дальнейшей оценке и лечении;²¹⁰ и (iv) выбора времени и места, где должны быть выполнены дальнейшие диагностические тесты у пациентов с неокончательной начальной оценкой.

 

Лечение обморока (T-LOC) в отделении

 

Несмотря на публикацию нескольких руководящих принципов, современные стратегии для оценки T-LOC, подозреваемой как обморок, весьма различаются среди врачей и больниц. Это приводит к несоответствующему использованию

диагностических тестов и ко многим неправильно диагностированным и/или необъясненным эпизодам.

Мнение группы авторов этого руководства состоит в том, что взаимосвязанные структурированные пути помощи,

установленные или в пределах единственного центра обморока или как многоцентровое обслуживание, оптимальны для качественного предоставления помощи. Кроме того, может быть достигнуто значительное улучшение диагностических результатов и рентабельности (то есть стоимости достоверного диагноза).

 

Существующие модели лечения обморока (T-LOC) в отделении

 

Модели оказания помощи изменяются от простого универсального центра обморока ‘one site–one stop’ к более широкой многоцентровой помощи со многими специалистами, вовлеченными в лечение обморока.

Модель Rapid Access Falls and Syncope Service (FASS), принятая Ньюкасльской группой – это быстрая доставка, мультидисциплинарный подход, основанный на стандартизированных алгоритмах,²¹¹ направленых на обморок и падения у взрослых всех возрастов, но с дополнением специфической экспертизы в оценке пациентов старшего возраста с другими сопутствующими проблемами. Существует быстрый путь оценки для стационарных больных и для больных, доставленных скорой помощью, с насколько возможно полным обследованием при начальной оценке. FASS содержит полный диапазон наклонного тестирования, аускультативное мониторирование АД, и оборудование суточного мониторирования,

так же как и физиотерапию, трудотерапию, и специалистов медсестер. Все пациенты подлежат детальной начальной оценке общим врачом, гериартром или терапевтом с экспертизой падений и обморока, и затем также лечению в Центре или направлению к коллегам, связанных с Центром, по невралогии, нейрофизиологии, кардиологии или ЛОР-хирургии, в зависимости от симптомов и результатов начальной оценки. Эта группа показала существенную экономию затрат больницы. Экономия была приписана комбинации факторов, уменьшающих частоту повторной госпитализации, быстрой госпитализации в день случая скорой помощью и районными врачами, и уменьшенной частоты случаев из-за эффективных целевых стратегий лечения обморока и падений.⁶⁴

Манчестерский опыт включает модель T-LOC Facility, в которой кардиологи (с уклоном в обморок) и невропатологи (с

уклоном в эпилепсию) использовали мультидисциплинарные средства для всесторонней оценки T-LOC со специальным акцентом на дифференциальный диагноз между обмороком, эпилепсией и психогенными эпизодами.²¹²

Рандомизированное единственное центровое исследование²¹³ показало, что Syncope Observation Unit (отделение обморока) в ED с соответствующими ресурсами и мультидисциплинарным сотрудничеством улучшает диагностические результаты, уменьшает госпитализацию и помогает достичь благоприятного долгосрочного результата выживаемости и

повторения обморока. После начальной оценки пациенты подвергались телеметрии до 6 часов, ежечасной оценке жизненно важных признаков и ортостатического АД, и эхокардиографии для пациентов с ненормальными ЭКГ или сердечно-сосудистым обследованием. Наклонное тестирование, массаж каротидного синуса и консультации электрофизиолога были доступны для врачей ED. После полной оценки в отделении обморока должно быть назначено амбулаторное наблюдение, если пациент не госпитализирован.

Модель, принятая в некоторых итальянских больницах, - функциональное отделение лечения обморока, - которым управляют кардиологи из департамента кардиологии с обученным персоналом. Пациенты, поступающие в отделение обморока, имеют преимущественный доступ ко всем вмдам помощи в пределах департамента, включая поступление в отдление интенсивной терапии. Пациенты направляются в отделение обморока по скорой помощи и из стационарных или амбулаторных клиник, но персонал отделения обычно не вовлекается в начальную оценку пациента. В исследовании Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) 2^32,131 выполнение этой практики было облегчено программным обеспечением принятия решения, основанным на Руководящих принципах ESC, которые обучали врача оценке обморока и управлению лечением. В 19 итальянских больница исследователи показали, что 78% субъектов исследования придерживались основанной на директиве оценки, что привело к более низкой частоте госпитализации (39% против 47%),

укорочению пребывания в больнице (7.2 ± 5.7 против 8.1 ± 5.9 дней), и уменьшению тестов, выполненных у пациентов (медиана 2.6% против 3.4), чем в историческом контроле. У большинства стандартизированных-по-помощи пациентов был диагноз рефлекторного (65% против 46%) и ортостатического обморока (10% против 6%). Средняя стоимость для пациента и средняя стоимость для диагностики были на 19% и на 29% ниже в группе стандартизированной-помощи.

 

Предлагаемая модель

 

Модель предоставления помощи должна быть самой соответствующей для существующей практики и ресурсов. Направление источников, степень скрининга до представления в средств, и имеющийся возраст, представляют проблемы, которые влияют на модель предоставления помощи.

Направление на лечение может исходить непосредственно от семейных врачей, ED, стационарных отделений больницы или после начального скрининга и стратификации риска (Рисунок 7, Таблица 10). Обычно, половина пациентов с T-LOC направляются в отделение обморока для диагностики и/или терапии.^32,131

 

Цели

 

Лечение любого обморока (T-LOC) нацелено на достижение следующих целей:

 

· Обеспечение современной, основанной на руководящих принципах, оценки симптомных пациентов, чтобы стратифицировать риск, затем получить точный этиологический диагноз и оценить прогноз.

· Врач (и), отвечающий за лечение обморока, ведет процесс всестороннего управления от упомянутого выше до терапии, и, в случае необходимости, проводит дальнейшее наблюдение. Он выполняет основные лабораторные тесты и обеспечивают первоочердной доступ на госпитализацию, диагностические тесты и терапевтические процедуры.

· Уменьшение госпитализации. Большинство пациентов может быть исследовано как амбулаторные больные или в дневном стационаре.

· Установление стандартов для клинического приоритета в приверженности рекомендациям при обмороке.

 

Уровень профессиональной квалификации для отделения обморока. Неуместна догматика при обучении персонала, ответственного за лечение обморока. В начале обучения объем квалификации будет зависеть от специальности врача, работающего в отделении. Кардиологи (с уклоном в кардиостимуляцию и электрофизиологию), невропатологи

(с уклоном в вегетативные нарушения и эпилепсию), общие врачи, терапевты, и гериатры (с уклоном в возрастную кардиологию и падения) лечат обморок без данных о преобладании любой модели. Если направление на лечение исходит непосредственно от населения и/или от ED, требуются более широкие профессиональные навыки. Являются подходящими опыт и обучение ключевым компонентам кардиологии, неврологии, неотложной и гериатрической медицины, дополнительно психиатрия и клиническая психология. Медицинское ядро и поддерживащий персонал должно быть вовлечены все время или большую часть времени в процесс работы отделения и взаимодействовать с другими сотрудниками в пределах больницы.

 

Оборудование

 

Основное оборудование для отделения обморока включает: регистраторы ЭКГ, мониторы АД, наклонный стол, внешние и имплантируемые ЭКГ мониторные системы, 24 часовые мониторы АД и тестирование автономных функций. Обслуживание пациентов должно иметь преимущественный доступ к эхокардиографии, EPS, коронарной ангиографии, нагрузочным тестам, и, когда необходимо, КТ, МРТ и электроэнцефалографии. Пациенты должны иметь преимущественный доступ к госпитализации для специализированных терапевтических процедур: имплантация пейсмекера и дефибриллятора, катетерная аблация и т.д.

Ключевые пункты для стандартизированной помощи:

· Взаимосвязанные структурированные пути помощи – оказание помощи любому в единственном центре обморока или, как более многогранное обслуживании – рекомендуется общая оценка пациентов с T-LOC (подозреваемый обморок).

· Направление может быть непосредственно от: семейных врачей, ED, острые стационарные больные больницы, общественных институтов.

· Цели: непрерывная помощь пациенту, уменьшить несоответствующие госпитализации, и установить стандарты клинических приоритетов.

· Опыт и обучение ключевым компонентам кардиологии, неврологии, неотложной и гериатрической медицины являются подходящими.

 

 

Ссылки

1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van

Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA,

Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G,

Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology.

Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope—update 2004.

Europace 2004;6:467–537.

2. Thijs RD, Benditt DG, Mathias CJ, Schondorf R, Sutton R, Wieling W, van

Dijk JG. Unconscious confusion—a literature search for definitions of syncope

and related disorders. Clin Auton Res 2005;15:35–39.

3. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, Levy D.

Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med 2002;347:878–885.

4. Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA,

Epstein AE, Friedman P, Goldberger J, Heidenreich PA, Klein GJ, Knight BP,

Morillo CA, Myerburg RJ, Sila CA; American Heart Association Councils on

Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the

Young, and Stroke; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary

Working Group; American College of Cardiology Foundation; Heart Rhythm

Society. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope. J Am

Coll Cardiol 2006;47:473–484.

5. Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, van der Velde EA, Roos RA. Transient

loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from

syncope. J Neurol 1991;238:39–43.

6. Stephenson J. Fits and Faints. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1990.

41–57.

7. van Dijk JG, Sheldon R. Is there any point to vasovagal syncope? Clin Auton Res

2008;18:167–169.

8. Tea SH, Mansourati J, L’Heveder G, Mabin D, Blanc JJ. New insights into the

pathophysiology of carotid sinus syndrome. Circulation 1996;93:1411–1416.

9. Alboni P, Alboni M, Bertorelle G. The origin of vasovagal syncope: to protect the

heart or to escape predation? Clin Auton Res 2008;18:170–178.

10. Mathias CJ, Mallipeddi R, Bleasdale-Barr K. Symptoms associated with orthostatic

hypotension in pure autonomic failure and multiple system atrophy.

J Neurol 1999;246:893–898.

11. Naschitz J, Rosner I. Orthostatic hypotension: framework of the syndrome. Postgrad

Med J 2007;83:568–574.

12. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic

failure, and multiple system atrophy. J Neurol Sci 1996;144:218–219.

13. Wieling W, Krediet P, van Dijk N, Linzer M, Tschakovsky M. Initial orthostatic

hypotension: review of a forgotten condition. Clin Sci (Lond) 2007;112:157–165.

14. Podoleanu C, Maggi R, Brignole M, Croci F, Incze A, Solano A, Puggioni E,

Carasca E. Lower limb and abdominal compression bandages prevent progressive

orthostatic hypotension in the elderly. A randomized placebo-controlled

study. J Am Coll Cardiol 2006;48:1425–1432.

15. Gibbons CH, Freeman R. Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause of

orthostatic intolerance. Neurology 2006;67:28–32.

16. Verheyden B, Gisolf J, Beckers F, Karemaker JM, Wesseling KH, Aubert A,

Wieling W. Impact of age on the vasovagal response provoked by sublingual

nitroglycerine in routine tilt testing. Clin Sci (Lond) 2007;113:329–337.

17. Grubb BP, Kosinski DJ, Boehm K, Kip K. The postural orthostatic tachycardia

syndrome: a neurocardiogenic variant identified during head-up tilt table

testing. Pacing Clin Electrophysiol 1997;20:2205–2212.

18. Leitch JW, Klein GJ, Yee R, Leather RA, Kim YH. Syncope associated with supraventricular

tachycardia: an expression of tachycardia or vasomotor response?

Circulation 1992;85:1064–1071.

19. Brignole M, Gianfranchi L, Menozzi C, Raviele A, Oddone D, Lolli G, Bottoni N.

Role of autonomic reflexes in syncope associated with paroxysmal atrial fibrillation.

J Am Coll Cardiol 1993;22:1123–1129.

20. Ebert SN, Liu XK, Woosley RL. Female gender as a risk factor for drug-induced

cardiac arrhythmias: evaluation of clinical and experimental evidence. J Womens

Health 1998;7:547–557.

21. Zareba W, Moss AJ, Le Cessie S, Locati EH, Robinson JL, Hall WJ, Andrews ML.

Risk of cardiac events in family members of patients with Long QT syndrome.

J Am Coll Cardiol 1995;26:1685–1691.

22. Lombroso CT, Lerman P. Breathholding spells (cyanotic and pallid infantile

syncope). Pediatrics 1967;39:563–581.

23. Wieling W, Ganzeboom KS, Saul JP. Reflex syncope in children and adolescents.

Heart 2004;90:1094–1100.

24. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence and

triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol 2003;91:1006–1008.

25. Serletis A, Rose S, Sheldon AG, Sheldon RS. Vasovagal syncope in medical students

and their first-degree relatives. Eur Heart J 2006;27:1965–1970.

26. Colman N, Nahm K, Ganzeboom KS, Shen WK, Reitsma J, Linzer M, WielingW,

Kaufmann H. Epidemiology of reflex syncope. Clin Auton Res 2004;14(Suppl 1):

i9–i17.

27. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma J, Linzer M, WielingW, van Dijk N. Lifetime

cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch

subjects aged 35–60 years. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1172–1176.

28. Olde Nordkamp LAR, van Dijk N, Ganzeboom KS, Reitsma JB, Luitse JSK,

Dekker LRC, Shen WK, Wieling W. Syncope prevalence in the ED compared

to that in the general practice and population: a strong selection process. Am

J Emerg Med 2009;27:271–279.

29. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Diagnosing syncope in clinical practice.

Implementation of a simplified diagnostic algorithm in a multicentre prospective

trial—the OESIL 2 study (Osservatorio Epidemiologico della Sincope nel Lazio).

Eur Heart J 2000;21:935–940.

30. Blanc JJ, L’Her C, Touiza A, Garo B, L’Her E, Mansourati J. Prospective evaluation

and outcome of patients admitted for syncope over a 1 year period. Eur Heart J

2002;23:815–820.

31. Blanc JJ, L’Her C, Gosselin G, Cornily JC, Fatemi M. Prospective evaluation of an

educational programme for physicians involved in the management of syncope.

Europace 2005;7:400–406.

32. Brignole M, Menozzi C, Bartoletti A, Giada F, Lagi A, Ungar A, Ponassi I, Mussi C,

Maggi R, Re G, Furlan R, Rovelli G, Ponzi P, Scivales A. A new management of

syncope: prospective systematic guideline-based evaluation of patients referred

urgently to general hospitals. Eur Heart J 2006;27:76–82.

33. Crane SD. Risk stratification of patients with syncope in an accident and emergency

department. Emerg Med J 2002;19:23–27.

34. Disertori M, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Rizzon P, Santini M, Proclemer A,

Tomasi C, Rossillo A, Taddei F, Scivales A, Migliorini R, De Santo T. Management

of patients with syncope referred urgently to general hospitals. Europace 2003;5:

283–291.

35. Sarasin FP, Louis-Simonet M, Carballo D, Slama S, Rajeswaran A, Metzger JT,

Lovis C, Unger PF, Junod AF. Prospective evaluation of patients with syncope:

a population-based study. Am J Med 2001;111:177–184.

36. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, Wieling W, Hammill SC, Shen WK. Prevalence

and clinical outcomes of patients with multiple potential causes of syncope.

Mayo Clin Proc 2003;78:414–420.

37. Kenny RA. Syncope in the elderly: diagnosis, evaluation, and treatment.

J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S74–S77.

38. Romme JJ, van Dijk N, Boer KR, Dekker LR, Stam J, Reitsma JB, WielingW. Influence

of age and gender on the occurrence and presentation of reflex syncope.

Clin Auton Res 2008;18:127–133.

39. Del Rosso A, Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A. Relation of clinical

presentation of syncope to the age of patients. Am J Cardiol 2005;96:1431–1435.

40. Martin TP, Hanusa BH, Kapoor WN. Risk stratification of patients with syncope.

Ann Emerg Med 1997;29:459–466.

41. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, Guido V, Imperoli G, Santini M; OESIL

(Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio) Study Investigators.

Development and prospective validation of a risk stratification system for

patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score.

Eur Heart J 2003;24:811–819.

42. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T, Menozzi C,

Brignole M. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients

referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart 2008;94:

1620–1626.

43. Sarasin FP, Hanusa BH, Perneger T, Louis-Simonet M, Rajeswaran A,

Kapoor WN. A risk score to predict arrhythmias in patients with unexplained

syncope. Acad Emerg Med 2003;10:1312–1317.

44. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Prospective validation of the

San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann

Emerg Med 2006;47:448–454.

45. Middlekauff R, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced

heart failure; high risk of sudden death regardless of origin of syncope. J Am Coll

Cardiol 1993;21:110–116.

46. Brembilla-Perrot B, Suty-Selton C, Beurrier D, Houriez P, Nippert M, de la

Chaise AT, Louis P, Claudon O, Andronache M, Abdelaal A, Sadoul N,

Juillie`re Y. Differences in mechanism and outcomes of syncope patients with

coronary artery disease or idiopathic left ventricular dysfunction as assessed

by electrophysiologic testing. J Am Coll Cardiol 2004;44:594–601.

47. Steinberg JS, Beckman K, Greene HL, Marinchak R, Klein RC, Greer SG, Ehlert F,

Foster P, Menchavez E, Raitt M, Wathen MS, Morris M, Hallstrom A. Follow-up

of patients with unexplained syncope and inducible ventricular tachyarrhythmias:

analysis of the AVID registry and AVID substudy.Antiarrhythmics versus Implantable

Defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:996–1001.

48. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Wolzt M, Mayer C, Moertl D, Schmidinger H.

Unexplained syncope in patients with structural heart disease and no documented

ventricular arrhythmias: value of electrophysiologically guided implantable

cardioverter defibrillator therapy. Europace 2003;5:305–312.

49. Olshansky B, Poole JE, Johnson G, Anderson J, Hellkamp AS, Packer D, Mark DB,

Lee KL, Bardy GH; SCD-HeFT Investigators. Syncope predicts the outcome of

cardiomyopathy patients: analysis of the SCD-HeFT study. J Am Coll Cardiol

2008;51:1277–1282.

50. Wehrens XH, Vos MA, Doevendans PA, Wellens HJ. Novel insights in the congenital

long QT syndrome. Ann Intern Med 2002;137:981–992.

51. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, Brugada J, Brugada R, Corrado D,

Gussak I, LeMarec H, Nademanee K, Perez Riera AR, Shimizu W,

Schulze-Bahr E, Tan H, Wilde A. Brugada syndrome: report of the Second Consensus

Conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European

Heart Rhythm Association. Circulation 2005;111:659–670.

52. Giustetto C, Di Monte F, Wolpert C, Borggrefe M, Schimpf R, Sbragia P,

Leone G, Maury P, Anttonen O, Haissaguerre M, Gaita F. Short QT syndrome:

clinical findings and diagnostic–therapeutic implications. Eur Heart J 2006;27:

2440–2447.

53. Brignole M, Vardas P, Hoffman E, Huikuri H, Moya A, Ricci R, Sulke N,

Wieling W. Indications for the use of diagnostic implantable and external

ECG loop recorders. Europace 2009;11;671–687.

54. Bartoletti A, Fabiani P, Bagnoli L, Cappelletti C, Cappellini M, Nappini G,

Gianni R, Lavacchi A, Santoro G. Physical injuries caused by a transient loss of

consciousness: main clinical characteristics of patients and diagnostic contribution

of carotid sinus massage. Eur Heart J 2008;29:618–624.

55. Costantino G, Perego F, Dipaola F, Borella M, Galli A, Cantoni G, Dell’Orto S,

Dassi S, Filardo N, Duca PG, Montano N, Furlan R; STePS Investigators. Shortand

long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:

results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll

Cardiol 2008;51:276–283.

56. Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, Noro G, Abete P, Ghirelli L, Cellai T, Landi A,

Salvioli G, Rengo F, Marchionni N, Masotti G. Diagnosis and characteristics of

syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc

2006;54:1531–1536.

57. Linzer M, Pontinen M, Gold DT, Divine GW, Felder A, Brooks WB. Impairment

of physical and psychosocial function in recurrent syncope. J Clin Epidemiol 1991;

44:1037–1043.

58. Rose MS, Koshman ML, Spreng S, Sheldon R, The relationship between

health-related quality of life and the frequency of spells in patients with

syncope. J. Clin. Epidemiol 2000;53:1209–1216.

59. van Dijk N, Sprangers M, Colman N, Boer K, Wieling W, Linzer M. Clinical

factors associated with quality of life in patients with transient loss of consciousness.

J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:998–1003.

60. van Dijk N, Sprangers MA, Boer KR, Colman N, WielingW, Linzer M. Quality of

life within one year following presentation after transient loss of consciousness.

Am J Cardiol 2007;100:672–676.

61. Brignole M, Disertori M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Pitzalis MV, Delise P,

Puggioni E, Del Greco M, Malavasi V, Lunati M, Pepe M, Fabrizi D. On behalf

of the Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) group. Management

of syncope referred urgently to general hospitals with and without syncope

units. Europace 2003;5:293–298.

62. Ammirati F, Colaceci R, Cesario A, Strano S, Della Scala A, Colangelo I,

De Santo T, Toscano E, Ricci R, Santini M. Management of syncope: clinical

and economic impact of a Syncope Unit. Europace 2008;10:471–476.

63. Kenny RA, O’Shea D, Walker HF. Impact of a dedicated syncope and falls facility

for older adults on emergency beds. Age Ageing 2002;31:272–275.

64. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Lagi A, Mussi C, Ribani MA, Tava G,

Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De

Santo T. Standardized-care pathway vs. usual management of syncope patients

presenting as emergencies at general hospitals. Europace 2006;8:644–650.

65. Sun B Jr., Emond J, Comargo C Jr. Direct medical costs of syncope-related hospitalizations

in the United States. Am J Cardiol 2005;95:668–671.

66. Wieling W, Ganzeboom KS, Krediet CT, Grundmeijer HG, Wilde AA, van

Dijk JG. Initial diagnostic strategy in the case of transient losses of consciousness:

the importance of the medical history. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:849–854.

67. Sheldon R, Rose S, Ritchie D, Connolly SJ, Koshman ML, Lee MA, Frenneaux M,

Fisher M, Murphy W. Historical criteria that distinguish syncope from seizures.

J Am Coll Cardiol 2002;40:142–148.

68. Alboni P, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M, Solano A,

Bottoni N. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without

heart disease. J Am Coll Cardiol 2001;37:1921–1928.

69. Croci F, Brignole M, Alboni P, Menozzi C, Raviele A, Del Rosso A, Dinelli M,

Solano A, Bottoni N, Donateo P. The application of a standardized strategy of

evaluation in patients with syncope referred to three Syncope Units. Europace

2002;4:351–356.

70. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M,

Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M; European Society of

Cardiology; European Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac

pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2007;28:2256–2295.

71. Goldberger JJ, Cain ME, Hohnloser SH, Kadish AH, Knight BP, Lauer MS,

Maron BJ, Page RL, Passman RS, Siscovick D, Stevenson WG, Zipes DP; American

Heart Association; American College of Cardiology Foundation; Heart

Rhythm Society. American Heart Association/American College of Cardiology

Foundation/Heart Rhythm Society scientific statement on noninvasive risk stratification

techniques for identifying patients at risk for sudden cardiac death: a

scientific statement from the American Heart Association Council on Clinical

Cardiology Committee on Electrocardiography and Arrhythmias and Council

on Epidemiology and Prevention. Circulation 2008;118:1497–1518.

72. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M,

Gregoratos G, Klein G, Moss AJ, Myerburg RJ, Priori SG, Quinones MA,

Roden DM, Silka MJ, Tracy C, Priori SG, Blanc JJ, Budaj A, Camm AJ, Dean V,

Deckers JW, Despres C, Dickstein K, Lekakis J, McGregor K, Metra M,

Morais J, Osterspey A, Tamargo JL, Zamorano JL, Smith SC Jr, Jacobs AK,

Adams CD, Antman EM, Anderson JL, Hunt SA, Halperin JL, Nishimura R,

Ornato JP, Page RL, Riegel B; American College of Cardiology; American

Heart Association Task Force; European Society of Cardiology Committee for

Practice Guidelines; European Heart Rhythm Association; Heart Rhythm

Society. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular

arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force

and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines.

Europace 2006;8:746–837.

73. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Freedman RA, Gettes LS,

Gillinov AM, Gregoratos G, Hammill SC, Hayes DL, Hlatky MA, Newby LK,

Page RL, Schoenfeld MH, Silka MJ, Stevenson LW, Sweeney MO, Smith SC Jr,

Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM,

Faxon DP, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Krumholz HM, Kushner FG,

Lytle BW, Nishimura RA, Ornato JP, Page RL, Riegel B, Tarkington LG,

Yancy CW ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of

Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing

Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation

of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration

with the American Association for Thoracic Surgery and Society of

Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;51:e1–e62.

74. Puggioni E, Guiducci V, Brignole M, Menozzi C, Oddone D, Donateo P, Croci F,

Solano A, Lolli G, Tomasi C, Bottoni N. Results and complications of the carotid

sinus massage performed according to the ‘methods of symptoms’. Am J Cardiol

2002;89:599–560.

75. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity

in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls.

Arch Intern Med 2006;166:515–520.

76. Brignole M, Menozzi C, Lolli G, Bottoni N, Gaggioli G. Long-term outcome of

paced and non paced patients with severe carotid sinus syndrome. Am J

Cardiol 1992;69:1039–1043.

77. Claesson JE, Kristensson BE, Edvardsson N, Wahrborg P. Less syncope and

milder symptoms in patients treated with pacing for induced cardioinhibitory

carotid sinus syndrome: a randomized study. Europace 2007;9:932–936.

78. Menozzi C, Brignole M, Lolli G, Bottoni N, Oddone D, Gianfranchi L, Gaggioli G.

Follow-up of asystolic episodes in patients with cardioinhibitory, neurally

mediated syncope and VVI pacemaker. Am J Cardiol 1993;72:1152–1155.

79. Maggi R, Menozzi C, Brignole M, Podoleanu C, Iori M, Sutton R, Moya A, Giada F,

Orazi S, Grovale N. Cardioinhibitory carotid sinus hypersensitivity predicts an

asystolic mechanism of spontaneous neurally-mediated syncope. Europace

2007;9:563–567.

80. Munro NC, McIntosh S, Lawson J, Morley CA, Sutton R, Kenny RA. The incidence

of complications after carotid sinus massage in older patients with

syncope. J Am Geriatr Soc 1994;42:1248–1251.

81. Davies AG, Kenny RA. Frequency of neurologic complications following carotid

sinus massage. Am J Cardiol 1998;81:1256–1257.

82. Smit AAJ, Halliwill JR, Low PA, Wieling W. Topical review. Pathophysiological

basis of orthostatic hypotension in autonomic failure. J Physiol 1999;519:1–10.

83. Accurso V, Winnicki M, Shamsuzzaman AS, Wenzel A, Johnson AK, Somers VK.

Predisposition to vasovagal syncope in subjects with blood/injury phobia. Circulation

2001;104:903–907.

84. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Oddone D, Lolli G, Bertulla A. Neurally

mediated syncope detected by carotid sinus massage and head-up tilt test in sick

sinus syndrome. Am J Cardiol 1991;68:1032–1036.

85. Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: a useful test for investigating

unexplained syncope. Lancet 1986;1:1352–1355.

86. Benditt DG, Ferguson DW, Grubb BP, Kapoor WN, Kugler J, Lerman BB,

Maloney JD, Raviele A, Ross B, Sutton R, Wolk MJ, Wood DL. Tilt table

testing for assessing syncope. American College of Cardiology. J Am Coll

Cardiol 1996;28:263–275.

87. Morillo CA, Klein GJ, Zandri S, Yee R. Diagnostic accuracy of a low-dose isoproterenol

head-up tilt protocol. Am Heart J 1995;129:901–906.

88. Bartoletti A, Alboni P, Ammirati F, Brignole M, Del Rosso A, Foglia Manzillo G,

Menozzi C, Raviele A, Sutton R. ‘The Italian Protocol’: a simplified head-up tilt

testing potentiated with oral nitroglycerin to assess patients with unexplained

syncope. Europace 2000;2:339–342.

89. Parry SW, Gray JC, Baptist M, O’Shea D, Newton JL, Kenny RA. ‘Front-loaded’

glyceryl trinitrate-head-up tilt table testing: validation of a rapid first line tilt protocol

for the diagnosis of vasovagal syncope. Age Ageing 2008;37:411–415.

90. Zaidi A, Clough P, Cooper P, Scheepers B, Fitzpatrick AP. Misdiagnosis of epilepsy:

many seizure-like attacks have a cardiovascular cause. J Am Coll Cardiol

2000;36:181–184.

91. Petersen ME, Williams TR, Sutton R. Psychogenic syncope diagnosed by prolonged

head-up tilt testing. QJM 1995;88:209–213.

92. Heitterachi E, Lord SR, Meyerkort P, McCloskey I, Fitzpatrick R. BP changes on

upright tilting predict falls in older people. Age Ageing 2002;31:181–186.

93. Moya A, Permanyer-Miralda G, Sagrista-Sauleda J, Carne X, Rius T, Mont L,

Soler-Soler J. Limitations of head-up tilt test for evaluating the efficacy of therapeutic

interventions in patients with vasovagal syncope: results of a controlled

study of etilefrine versus placebo. J Am Coll Cardiol 1995;25:65–69.

94. Brignole M, Croci F, Menozzi C, Solano A, Donateo P, Oddone D, Puggioni E,

Lolli G. Isometric arm counter-pressure maneuvers to abort impending vasovagal

syncope. J Am Coll Cardiol 2002;40:2053–2059.

95. Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling W. Management of

vasovagal syncope: controlling or aborting faints by leg crossing and muscle

tensing. Circulation 2002;106:1684–1689.

96. van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A,

Wieling W; PC-Trial Investigators. Effectiveness of physical counterpressure

maneuvers in preventing vasovagal syncope: the Physical Counterpressure

Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol 2006;48:1652–1657.

97. Brignole M, Menozzi C, Del Rosso A, Costa S, Gaggioli G, Bottoni N, Bartoli P,

Sutton R. New classification of haemodynamics of vasovagal syncope: beyond

the VASIS classification. Analysis of the pre-syncopal phase of the tilt test

without and with nitroglycerin challenge. Vasovagal Syncope International

Study. Europace 2000;2:66–76.

98. Deharo JC, Jego C, Lanteaume A, Djiane P. An implantable loop recorder study

of highly symptomatic vasovagal patients: the heart rhythm observed during a

spontaneous syncope is identical to the recurrent syncope but not correlated

with the head-up tilt test or adenosine triphosphate test. J Am Coll Cardiol

2006; 47:587–593.

99. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W,

Andresen D, Benditt DG, Grovale N, De Santo T, Vardas P; International

Study on Syncope of Uncertain Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Lack of correlation

between the responses to tilt testing and adenosine triphosphate test and the

mechanism of spontaneous neurally mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:

2232–2239.

100. Leman RB, Clarke E, Gillette P. Significant complications can occur with ischemic

heart disease and tilt table testing. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:675–677.

101. Kenny RA, O’Shea D, Parry SW. The Newcastle protocols for head-up tilt table

testing in the diagnosis of vasovagal syncope, carotid sinus hypersensitivity, and

related disorders. Heart 2000;83:564–569.

102. de Castro RR, Mesquita ET, da Nobrega AC. Parasympathetic-mediated atrial

fibrillation during tilt test associated with increased baroreflex sensitivity. Europace

2006;8:349–351.

103. Krahn A, Klein G, Norris C, Yee R. The etiology of syncope in patients with

negative tilt table and electrophysiologic testing. Circulation 1995;92:1819–1824.

104. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Takle-Newhouse T, Norris C. Use of an extended

monitoring strategy in patients with problematic syncope. Reveal Investigators.

Circulation 1999; 26:99:406–410.

105. Krahn AD, Klein GL, Tee R, Skanes AC. Detection of asymptomatic arrhythmias

in unexplained syncope. Am Heart J 2004;148:326–332.

106. Ermis C, Zhu AX, Pham S, Li JM, Guerrero M, Vrudney A, Hiltner L, Lu F,

Sakaguchi S, Lurie KG, Benditt DG. Comparison of automatic and patientactivated

arrhythmia recordings by implantable loop recorders in the evaluation

of syncope. Am J Cardiol 2003;92:815–819.

107. Moya A, Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Wieling W,

Andresen D, Benditt D, Garcia-Sacristan JF, Beiras X, Grovale N, De Santo T,

Vardas P. Reproducibility of electrocardiographic findings in patients with

neurally-mediated syncope. Am J Cardiol 2008;102:1518–1523.

108. Moya A, Brignole M, Menozzi C, Garcia-Civera R, Tognarini S, Mont L, Botto G,

Giada F, Cornacchia D. Mechanism of syncope in patients with isolated syncope

and in patients with tilt-positive syncope. Circulation 2001;104:1261–1267.

109. Solano A, Menozzi C, Maggi R, Donateo P, Bottoni N, Lolli G, Tomasi C, Croci F,

Oddone D, Puggioni E, Brignole M. Incidence, diagnostic yield and safety of the

implantable loop-recorder to detect the mechanism of syncope in patients with

and without structural heart disease. Eur Heart J 2004;25:1116–1119.

110. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, Garcia-Civera R, Moya A, Wieling W,

Andresen D, Benditt DG, Vardas P; International Study on Syncope of Uncertain

Etiology 2 (ISSUE 2) Group. Early application of an implantable loop recorder

allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally

mediated syncope. Eur Heart J 2006;27:1085–1092.

111. Pezawas T, Stix G, Kastner J, Schneider B, Wolzt M, Schmidinger H. Implantable

loop recorder in unexplained syncope: classification, mechanism, transient loss

of consciousness and role of major depressive disorder in patients with and

without structural heart disease. Heart 2008;94:e17.

112. Bass EB, Curtiss EI, Arena VC, Hanusa BH, Cecchetti A, Karpf M, Kapoor WN.

The duration of Holter monitoring in patients with syncope: is 24 h enough? Arch

Intern Med 1990;150:1073–1078.

113. Kinlay S, Leitch JW, Neil A, Chapman BL, Hardy DB, Fletcher PJ. Cardiac event

recorders yield more diagnoses and are more cost-effective than 48-hour Holter

monitoring in patients with palpitations. A controlled clinical trial. Ann Intern Med

1996;124:16–20.

114. Linzer M, Pritchett EL, Pontinen M, McCarthy E, Divine GW. Incremental diagnostic

yield of loop electrocardiographic recorders in unexplained syncope. Am J

Cardiol 1990;66:214–219.

115. Schuchert A, Maas R, Kretzschmar C, Behrens G, Kratzmann I, Meinertz T. Diagnostic

yield of external loop recorders in patients with recurrent syncope and

negative tilt table test. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26:1837–1840.

116. Rockx MA, Hoch JS, Klein GJ, Yee R, Skanes AC, Gula LJ, Krahn AD. Is ambulatory

monitoring for ‘community-acquired’ syncope economically attractive?

A cost-effectiveness analysis of a randomized trial of external loop recorders

versus Holter monitoring. Am Heart J 2005;150:1065.

117. Krahn A, Klein GJ, Yee R, Skanes AC. Randomized assessment of syncope trial.

Conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation

2001;104:46–51.

118. Farwell D, Freemantle N, Sulke N. The clinical impact of implantable loop recorders

in patients with syncope. Eur Heart J 2006;27:351–356.

119. Menozzi C, Brignole M, Garcia-Civera R, Moya A, Botto G, Tercedor L,

Migliorini R, Navarro X; International Study on Syncope of Uncertain Etiology

(ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients with heart disease

and negative electrophysiologic test. Circulation 2002;105:2741–2745.

120. Brignole M, Menozzi C, Moya A, Garcia-Civera R, Mont L, Alvarez M,

Errazquin F, Beiras J, Bottoni N, Donateo P; International Study on Syncope

of Uncertain Etiology (ISSUE) Investigators. Mechanism of syncope in patients

with bundle branch block and negative electrophysiological test. Circulation

2001;104:2045–2050.

121. Nierop P, van Mechelen R, Elsacker A, Luijten RH, Elhendy A. Heart rhythm

during syncope and presyncope: results of implantable loop recorders. Pacing

Clin Electrophysiol 2000;23:1532–1538.

122. Boersma L, Mont L, Sionis A, Garcia E, Brugada J. Value of implantable loop

recorder for the management of patients with unexplained syncope. Europace

2004;6:70–76.

123. Lombardi F, Calosso E, Mascioli G, Marangoni E, Donato A, Rossi S, Pala M,

Foti F, Lunati M. Utility of implantable loop recorder (Reveal Plus) in the diagnosis

of unexplained syncope Europace 2005;7:19–24.

124. Pierre B, Fauchier L, Breard L, Marie O, Poret F, Babuty D. Implantable loop

recorder for recurrent syncope: influence of cardiac conduction abnormalities

showing up on resting electrocardiogram and of underlying cardiac disease on

follow-up developments. Europace 2008;10:477–481.

125. Kenny RA, Richardson DA, Steen N, Bexton RS, Shaw FE, Bond J. Carotid sinus

syndrome: a modifiable risk factor for nonaccidental falls in older adults (SAFE

PACE). J Am Coll Cardiol 2001;38:1491–1496.

126. Rothman SA, Laughlin JC, Seltzer J, Walia JS, Baman RI, Siouffi SY, Sangrigoli RM,

Kowey PR. The diagnosis of cardiac arrhythmias: a prospective multi-center randomized

study comparing mobile cardiac outpatient telemetry versus standard

loop event monitoring. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:241–247.

127. Brignole M, Moya A, Menozzi C, Garcia-Civera R, Sutton R. Proposed electrocardiographic

classification of spontaneous syncope documented by an implantable

loop recorder. Europace 2005;7:14–18.

128. Krahn AD, Klein GJ, Yee R, Hoch JS, Skanes AC. Cost implications of testing

strategy in patients with syncope: randomized assessment of syncope trial.

J Am Coll Cardiol 2003;42:495–501.

129. Donateo P, Brignole M, Menozzi C, Bottoni N, Alboni P, Dinelli M, Del Rosso A,

Croci F, Oddone D, Solano A, Puggioni E. Mechanism of syncope in patients with

positive adenosine triphosphate tests J Am Coll Cardiol 2003;41:93–98.

130. Linzer M, Yang EH, Estes NA 3rd, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Part 2:

Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American

College of Physicians. Ann Intern Med 1997;127:76–86.

131. Brignole M, Ungar A, Bartoletti A, Ponassi I, Lagi A, Mussi C, Ribani MA, Tavav G,

Disertori M, Quartieri F, Alboni P, Raviele A, Ammirati F, Scivales A, De Santo T;

Evaluation of Guidelines in Syncope Study 2 (EGSYS-2) GROUP. Standardizedcare

pathway vs. usual management of syncope patients presenting as emergencies

at general hospitals. Europace 2006;8:644–650.

132. Narula OS, Samet P, Javier RP. Significance of the sinus-node recovery time.

Circulation 1972;45:140–158.

133. Gann D, Tolentino A, Samet P. Electrophysiologic evaluation of elderly patients

with sinus bradycardia. A long-term follow-up study. Ann Intern Med 1979;90:

24–29.

134. Menozzi C, Brignole M, Alboni P, Boni L, Paparella N, Gaggioli G, Lolli G. The

natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables

predictive of unfavourable outcome. Am J Cardiol 1998;82:1205–1209.

135. McAnulty JH, Rahimtoola SH, Murphy E, DeMots H, Ritzmann L, Kanarek PE,

Kauffman S. Natural history of ‘high risk’ bundle branch block. Final report of

a prospective study. N Engl J Med 1982;307:137–143.

136. Scheinman MM, Peters RW, Suave´ MJ, Desai J, Abbott JA, Cogan J, Wohl B,

Williams K. Value of the H–Q interval in patients with bundle branch block

and the role of prophylactic permanent pacing. Am J Cardiol 1982;50:1316–1322.

137. Olshansky B, Hahn EA, Hartz VL, Prater SP, Mason JW. Clinical significance of

syncope in the electrophysiologic study versus electrocardiographic monitoring

(ESVEM) trial. The ESVEM Investigators. Am Heart J 1999;137:878–886.

138. Mittal S, Hao SC, Iwai S, Stein KM, Markowitz SM, Slotwiner DJ, Lerman BB. Significance

of inducible ventricular fibrillation in patients with coronary artery

disease and unexplained syncope. J Am Coll Cardiol 2001;38:371–376.

139. Link MS, Kim KM, Homoud MK, Estes NA, Wang PJ. Long-term outcome of

patients with syncope associated with coronary artery disease and a non diagnostic

electrophysiological evaluation. Am J Cardiol 1999;83:1334–1337.

140. Paul M, Gerss J, Schulze-Bahr E, Wichter T, Vahlhaus C, Wilde AA, Breithardt G,

Eckardt L. Role of programmed ventricular stimulation in patients with Brugada

syndrome: a meta-analysis of worldwide published data. Eur Heart J 2007;28:

2126–2133.

141. Woelfel AK, Simpson RJ Jr, Gettes LS, Foster JR. Exercise induced distal atrioventricular

block. J Am Coll Cardiol 1983;2:578–581.

142. Benbadis SR, Chichkova R. Psychogenic pseudosyncope: an underestimated and

provable diagnosis. Epilepsy Behav 2006;9:106–110.

143. Freeman R. Clinical practice. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med

2008;358:615–624.

144. Hennerici M, Klemm C, Rautenberg W. The subclavian steal phenomenon: a

common vascular disorder with rare neurologic deficits. Neurology 1988;38:

669–673.

145. Thijs RD, Kruit MC, van Buchem MA, Ferrari MD, Launer LJ, van Dijk JG.

Syncope in migraine: the population-based CAMERA study. Neurology 2006;66:

1034–1037.

146. Lempert T, Bauer M, Schmidt D. Syncope: a videometric analysis of 56 episodes

of transient cerebral hypoxia. Ann Neurol 1994;36:233–237.

147. Sheldon R, Rose S, Connolly S, Ritchie D, Koshman ML, Frenneaux M. Diagnostic

criteria for vasovagal syncope based on a quantitative history. Eur Heart J

2006;27:344–350.

148. Parry SW, Kenny RA. Drop attacks in older adults: systematic assessment has a

high diagnostic yield. J Am Geriatr Soc 2005;53:74–78.

149. Abubakr A, Wambacq I. The diagnostic value of EEGs in patients with syncope.

Epilepsy Behav 2005;6:433–434.

150. Di Girolamo E, Di Iorio C, Leonzio L, Sabatini P, Barsotti A. Usefulness of a tilt

training program for the prevention of refractory neurocardiogenic syncope in

adolescents: a controlled study. Circulation 1999;100:1798–1801.

151. Reybrouck T, Heidbuchel H, Van De Werf F, Ector H. Long-term follow-up

results of tilt training therapy in patients with recurrent neurocardiogenic

syncope. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1441–1446.

152. Foglia-Manzillo G, Giada F, Gaggioli G, Bartoletti A, Lolli G, Dinelli M, Del

Rosso A, Santarone M, Raviele A, Brignole M. Efficacy of tilt training in the treatment

of neurally mediated syncope. A randomized study. Europace 2004;6:

199–204.

153. Kinay O, Yazici M, Nazli C, Acar G, Gedikli O, Altinbas A, Kahraman H,

Dogan A, Ozaydin M, Tuzun N, Ergene O. Tilt training for recurrent neurocardiogenic

syncope: effectiveness, patient compliance, and scheduling the frequency

of training sessions. Jpn Heart J 2004;45:833–843.

154. On YK, Park J, Huh J, Kim JS. Is home orthostatic self-training effective in preventing

neurocardiogenic syncope? A prospective and randomized study.

Pacing Clin Electrophysiol 2007;30:638–643.

155. Duygu H, Zoghi M, Turk U, Akyuz S, Ozerkan F, Akilli A, Erturk U, Onder R,

Akin M. The role of tilt training in preventing recurrent syncope in patients

with vasovagal syncope: a prospective and randomized study. Pacing Clin Electrophysiol

2008;31:592–596.

156. Kaufman H, Saadia D, Voustianiouk A. Midodrine in neurally mediated syncope: a

double-blind randomized cross-over study. Ann Neurol 2002;52:342–345.

157. Raviele A, Brignole M, Sutton R, Alboni P, Giani P, Menozzi C, Moya A. Effect of

etilefrine in preventing syncopal recurrence in patients with vasovagal syncope: a

double-blind, randomized, placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope

International Study. Circulation 1999;99:1452–1457.

158. Samniah N, Sakaguchi S, Lurie KG, Iskos D, Benditt DG. Efficacy and safety of

midodrine hydrochloride in patients with refractory vasovagal syncope. Am J

Cardiol 2001;88:80–83.

159. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, Sra J, Akhtar M, Jaeger F, Tomassoni GF,

SalibaW, Leonelli FM, Bash D, Beheiry S, Shewchik J, Tchou PJ, Natale A. Usefulness

of midodrine in patients with severely symptomatic neurocardiogenic

syncope: a randomized control study. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:

935–938.

160. Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ, Kenny RA. Midodrine: a role in the management of

neurocardiogenic syncope. Heart 1998;79:45–49.

161. Qingyou Z, Junbao D, Chaoshu T. The efficacy of midodrine hydrochloride in

the treatment of children with vasovagal syncope. J Pediatr 2006;149:777–780.

162. Salim MA, Di Sessa TG. Effectiveness of fludrocortisone and salt in preventing

syncope recurrence in children: a double blind, placebo-controlled, randomized

trial. J Am Coll Cardiol 2005:45;484–488.

163. Sheldon R, Rose S, Flanagan P, Koshman ML, Killam S. Effect of beta blockers on

the time to first syncope recurrence in patients after a positive isoproterenol tilt

table test. Am J Cardiol 1996;78:536–539.

164. Madrid AH, Ortega J, Rebollo JG, Manzano JG, Segovia JG, Sa´nchez A, Pen˜a G,

Moro C. Lack of efficacy of atenolol for the prevention of neurally mediated

syncope in a highly symptomatic population: a prospective, double-blind, randomized

and placebo-controlled study. J Am Coll Cardiol 2001;37:554–559.

165. Flevari P, Livanis EG, Theodorakis GN, Zarvalis E, Mesiskli T, Kremastinos DT.

Vasovagal syncope: a prospective, randomized, crossover evaluation of the

effect of propranolol, nadolol and placebo on syncope recurrence and patients’

well-being. J Am Coll Cardiol 2002;40:499–504.

166. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L, Lolli G, Bottoni N, Oddone D. A controlled

trial of acute and long-term medical therapy in tilt-induced neurally

mediated syncope. Am J Cardiol 1992;70:339–342.

167. Sheldon R, Connolly S, Rose S, Klingenheben T, Krahn A, Morillo C, Talajic M,

Ku T, Fouad-Tarazi F, Ritchie D, Koshman ML; POST Investigators. Prevention of

Syncope Trial (POST): a randomized, placebo-controlled study of metoprolol in

the prevention of vasovagal syncope. Circulation 2006;113:1164–1170.

168. Di Girolamo E, Di Iorio C, Sabatini P, Leonzio L, Barbone C, Barsotti A. Effects

of paroxetine hydrochloride, a selective serotonin reuptake inhibitor, on refractory

vasovagal syncope: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.

J Am Coll Cardiol 1999;33:1227–1230.

169. Sutton R, Brignole M, Menozzi C, Raviele A, Alboni P, Giani P, Moya A. Dualchamber

pacing in the treatment of neurally mediated tilt-positive cardioinhibitory

syncope: pacemaker versus no therapy: a multicenter randomized study.

The Vasovagal Syncope International Study (VASIS) Investigators. Circulation

2000;102:294–299.

170. Ammirati F, Colivicchi F, Santini M. Permanent cardiac pacing versus medical

treatment for the prevention of recurrent vasovagal syncope: a multicenter, randomized,

controlled trial. Circulation 2001;104:52–57.

171. Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS, Gent M. The North American Vasovagal

Pacemaker Study (VPS). A randomized trial of permanent cardiac pacing for

the prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999;33:16–20.

172. Connolly SJ, Sheldon R, Thorpe KE, Roberts RS, Ellenbogen KA, Wilkoff BL,

Morillo C, Gent M; VPS II Investigators. Pacemaker therapy for prevention of

syncope in patients with recurrent severe vasovagal syncope: Second Vasovagal

Pacemaker Study (VPS II): a randomized trial. JAMA 2003;289:2224–2229.

173. Raviele A, Giada F, Menozzi C, Speca G, Orazi S, Gasparini G, Sutton R,

Brignole M; Vasovagal Syncope and Pacing Trial Investigators. A randomized,

double-blind, placebo-controlled study of permanent cardiac pacing for the

treatment of recurrent tilt-induced vasovagal syncope. The vasovagal syncope

and pacing trial (SYNPACE). Eur Heart J 2004;25:1741–1748.

174. Sud S, Massel D, Klein GJ, Leong-Sit P, Yee R, Skanes AC, Gula LJ, Krahn AD.

The expectation effect and cardiac pacing for refractory vasovagal syncope.

Am J Med 2007;120:54