Сформулируйте клинический диагноз.

ИБС. Стенокардия напряжение 3 ФК. Стенокардия покоя. ХСН 11А, 3 ФК.

Проведите обоснование клинического диагноза.

Ходьба чуть более 100 метров провоцирует стенокардию (3 ФК), которая периодически возникает в покое. Низкая толерантность к физической нагрузке. Гиперхолестерин- и гипертриглицеридемия. Сократительная способность сердца сохранена.

Назовите основные факторы риска атеросклероза.

- возраст >40 лет у мужчин и 55 лет для женщин, если менопауза не наступила раньше;

- наличие ИБС у родственников;

- курение сигарет в настоящее время;

- АГ;

- ↓ ХС ЛПВП (<0,9 ммоль/л);

- СД;

- ожирение..

Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Диета с ограничением калорийной пищи, жиров, простых углеводов, поваренной соли. Физическая активность в виде ЛФК по индивидуальной программе в щадящем режиме. Периндоприл 5 мг, розувостати 20 мг, аспирин 100 мг, бисопролол 5 мг, кардикет 20мг.

Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

Да, показания есть (клиника, выявленный стеноз коронаров более 80%).

Вариант 2.

Сформулируйте клинический диагноз.

ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСНIст.IIФК

Проведите обоснование клинического диагноза.

Диагноз «ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен на основании: характера боли – сжимающая, локализации боли – за грудиной, иррадиации – в левое плечо, условий возникновения боли – связь с физической нагрузкой (боли возникают при ходьбе до 500 м, иногда в покое – это характерно для III ФК стенокардии), купирование болей нитроглицерином – в течение 2-3мин. Боли в сердце отмечает в течение 5 лет, последние полгода - снижение переносимости физической нагрузки – следовательно, стенокардия стабильная. Диагноз «ХСН I ст. IIФК» поставлен на основании того, что симптомы ХСН (одышка, сердцебиение) появляются при умеренной физической нагрузке; в покое гемодинамика не нарушена.

Назовите основные факторы риска атеросклероза.

Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет или с ранней менопаузой;

Курение;

Артериальная гипертензия: АД >140/90 мм.рт.ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов;

Сахарный диабет II типа: глюкоза крови натощак более 6,0 ммоль/л;

Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у женщин >80 см.;

Семейнаягиперлипидемия по данным анамнеза: IIа,IIб, илиIII тип;

Хроническое заболевание почек: ХПН со снижением СКФ< 60 мл/мин или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит.

Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение.

Немедикаментозное лечение ИБС: воздействие на факторы риска - гипохолестериновая диета, прекращение курения, достаточная физическая активность. Фармакотерапия: нитроглицерин – для купирования приступа стенокардии + 1)препараты, улучшающие качество жизни: антиангинальная терапия: а)препараты первой линии:β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов; б) препаты второй линии: нитраты пролонгированного действия (кардикет 20мг 2 р в день, моночиннкверетард 50 мг 1 раз вдень), блокаторы If каналов (кораксан 5 мг 2 раза в день), активаторы калиевых каналов(никорандил 10-20 мг 3раза в день), цитопротекторы (триметазидин 7м мг 2 раза вдень), блокаторы медленного натриевого тока (ранолазин 5000мг 2 раза в день); 2) препараты, улучшающие прогноз заболевания: антиагреганты (ацетилсалициловая кислота 75-100мг в сутки), гиполипидемические препараты (розувастатин 10 мг 1 раз в день или аторвастатин 20 мг 1 раз вдень), и-АПФ (периндоприл– 8 мг 1 раз в день).

Есть ли показания к хирургическому лечению в данном случае?

У больного двухсосудистое поражение коронарных артерий с нормальной фракцией выброса левого желудочка, клинически - стенокардия напряжения III ФК. Больному показана чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика со стентированием левой и огибающей коронарных артерий.

 

Задача №96

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Женщина 32 лет обратилась к участковому терапевту с жалобами на участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отеки отсутствуют. Над легкими дыхание жесткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 уд. в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови. Эритроциты 4,2х10¹²/л, гемоглобин 123 г/л, лейкоциты 4,8х10⁹/л, эозинофилы 16 %, сегментоядерные нейтрофилы 66 %, лимфоциты 18 %, моноциты 2 %, СОЭ 10 мм/ч.Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты 5-7, плоский эпителий 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.

Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в легких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.

Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ₁ - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после ингаляции 800 мкг сальбутамола: ОФВ₁ - 78%.