Причины развития гипо- и авитаминозов.

• Уменьшение алиментарного поступления:
- длительное самопроизвольное (анорексия, тошнота, рвота или боли, связанные с приёмом пищи) или ятрогенное ограничение диеты;
- искусственное вскармливание с первых недель жизни или сниженная концентрация витаминов в молоке матери;
- несбалансированная диета ребёнка: преобладание углеводов, дефицит или избыток белка;
- низкий уровень жизни.

• Нарушение всасывания:
- взаимодействие с препаратами, нарушающими обмен витаминов (оральные контрацептивы - пиридоксин; метотрексат, этанол, триметоприм - фолаты; противосудорожные средства - витамин D);
- генетические дефекты ферментативных систем, их возрастная или являющаяся следствием тяжёлой почечно-печёноч- ной патологии неполноценность - нарушение или неполноценный метаболизм;
- заболевания, сопровождающиеся стеатореей (жирорастворимые витамины), длительная диарея (водорастворимые витамины); глистные инвазии;
- лечение препаратами, нарушающими всасывание витаминов (слабительные, оральные контрацептивы, противосудорожные средства);
- уменьшение количества белка в пище - страдает транспорт. Следует учитывать, что потребность в витаминах значительно возрастает при многих заболеваниях, особенно инфекционных, а также при применении химиотерапевтических средств. Кроме того, и у практически здоровых людей суточная потребность в витаминах значительно варьирует в зависимости от климатических и других внешних условий, а также интенсивности физической и умственной работы, нервно-психического напряжения. Дефицит витаминов возникает по многим причинам. Однако главные причины - недостаточное содержание витаминов в пище, увеличенная потребность организма в них. Характер питания также может оказывать существенное влияние на всасывание витаминов. При повышенном содержании углеводов в рационе человека растёт потребность в витаминах B₁ B₆, C. При недостатке белка происходит ухудшение всасывания витаминов B₂, C, PP, уменьшается синтез витамина A. Потребность в витаминах в большой степени зависит от калорийности суточного рациона и соотношения его отдельных компонентов - возрастает с повышением калорийности, с увеличением потребления белков.

Таблица 23-3. Фармакокинетические параметры водорастворимых витаминов Примечания. 1 - монопрепарат; 2 - поливитаминный комплекс; 3 - витамино-минеральный комплекс.

При недостаточном поступлении витаминов организм сначала расходует резервы, а при их истощении возникают субклинические и клинические признаки витаминной недостаточности. Выделяют следующие стадии витаминной недостаточности:
• субклиническая - снижение концентрации в плазме и моче, тканях и клетках, гипофункция ферментов, проявляющиеся при стрессах функциональные дефекты;
• клинических проявлений - симптомы дисфункций и повреждение тканей и органов, развёрнутый клинический синдром.

Клинические признаки гипо- и авитаминозов, недостаточности различных минералов представлены в табл. 23-4 и 23-5.

Таблица 23-4. Проявления гипо- и авитаминоза

Таблица 23-5. Проявления снижения содержания минералов в организме

Учитывая механизм действия витаминов, их сбалансированное применение оказывает положительный эффект на течение большинства заболеваний. Фармакодинамика витаминов при различной патологии представлена в табл. 23-6-23-8.

Таблица 23-6. Использование витаминов в лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы

Таблица 23-7. Использование витаминов в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта

Важное показание к применению витаминных препаратов - необходимость направленного воздействия в сочетании с другими средствами на течение анаболических, восстановительных процессов в период реабилитации. В таких случаях кроме комплексной витаминизации назначают дополнительно один или несколько витаминных препаратов, выбор которых основывают на преимущественном влиянии отдельных витаминов на тот или иной вид обмена.

Таблица 23-8. Использование витаминов в лечении инфекционных и аллергических заболеваний

Продолжительность курса зависит от скорости достижения клинического эффекта. Профилактические и лечебные дозы витаминов представлены в табл. 23-9. Беременным без риска можно назначать аскорбиновую кислоту (C), витамины группы B и небольшие дозы витамина K₁

Таблица 23-9. Средние дозы витаминов для взрослых

Побочные эффекты

Аскорбиновая кислота (C). У здоровых людей, принимающих витамин C в рекомендуемой дозе, очень редко возникают побочные эффекты.

Наиболее частые побочные эффекты при превышении дозы - расстройство деятельности органов ЖКТ (в том числе тошнота, боль в животе, диарея). Такие реакции - следствие осмотических эффектов неабсорбированного витамина C, проходящего через кишечник. Описаны случаи закупорки илеоцекальной заслонки камнями, образованными аскорбиновой кислотой.

При употреблении 4-12 г витамина C в сутки возможно образование камней в почках, так как промежуточный продукт его метаболизма - щавелевая кислота. Приём витамина C в высоких дозах может также способствовать обострению ацидоза при хронических почечных заболеваниях и почечного тубулярного ацидоза.

Аскорбиновую кислоту широко используют на практике для усиления действия препаратов, способствующих выведению из организма с мочой избытка железа, особенно при талассемии и врождённой сидеробластической анемии. Однако существует мнение, что витамин C повышает токсичность железа, также у некоторых пациентов отмечают ухудшение состояния миокарда (в частности, функции левого желудочка). В настоящее время считают, что применять витамин C для повышения эффективности дефероксаминовой терапии если вообще и стоит, то с максимальной осторожностью, особенно при лечении людей пожилого возраста.

В 1999 г. впервые были опубликованы данные о том, что клетки опухоли содержат большое количество аскорбиновой кислоты. Хотя её роль в опухолевых тканях не выяснена до сих пор, существует мнение, что приём витамина C может снизить эффективность противоопухолевой терапии. Действуя как антиоксидант, он частично нейтрализует вызываемый химиотерапией оксидантный стресс в клетках опухоли.

Тиамин (B₁). Побочные реакции аллергической природы (встречают редко), их симптомы - слабость, боли в области сердца, тахикардия, гипотензия, сердцебиение, одышка, боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, зуд, эритема, покраснение кожи лица, кожная сыпь, пурпура, прекоматозное состояние и даже летальный анафилактический шок.

При быстром внутривенном введении тиамина может возникнуть чрезвычайно редкое тяжёлое осложнение - синаптоплегия (образование комплексов с медиаторами нервных импульсов и нарушение их функции). Её проявления - нарушение функции скелетных мышц, падение АД, аритмии, угнетение деятельности ЦНС. Описана дыхательная недостаточность после парентерального введения высоких доз тиамина.

Анафилактические реакции наблюдали после парентерального введения только в тех случаях, когда тиамин вводили изолированно; их не встречают при совместном введении тиамина с другими витаминами группы B. Поскольку витамин B₁ усиливает эффекты ацетилхолина, некоторые кожные реакции иногда ошибочно оценивают как аллергические.

Пиридоксин (B₆). При длительном приёме препарата описаны случаи тошноты, рвоты, болей в животе, снижения аппетита, возникновения фоточувствительности (фотосенсибилизации на пиридоксин) (редко).

В настоящее время известно, что витамины группы B - синергисты, и поэтому их надо применять вместе. Многие исследователи сообщают, что приём повышенной дозы одного из них приводит к усилению выведения из организма других витаминов группы B. Так, при употреблении больших (не токсических) доз пиридоксина возникают побочные эффекты (чувство «песка» в глазах, глоссит и ангулярный стоматит), полностью купирующиеся после назначения рибофлавина.

При быстром внутривенном введении пиридоксина иногда возникают судороги. Приём препарата в высоких дозах может угнетающе действовать на секрецию молочных желёз.

Никотиновая кислота (B₃, PP). Побочные реакции могут возникать после введения высоких доз препарата (например, лечение гиперхолестеринемии). Никотиновая кислота способствует освобождению гистамина и активации системы кининов.

Описаны различные типы кожных реакций. Наиболее частая - резкое покраснение лица вследствие сосудорасширяющего эффекта (при дальнейшем применении выраженность реакции уменьшается). Также возможно возникновение преходящей или стойкой сыпи, зуда и, иногда, волдырей, сухости и шелушения эпидермиса, дерматоза (редко).

Никотиновая кислота ослабляет эффект оральных антидиабетических средств, а длительное её применение может оказывать диабетогенный эффект или вызывать декомпенсацию ранее стабильного сахарного диабета. При продолжительном лечении никотиновой кислотой также отмечено некоторое повышение концентрации мочевой кислоты.

Пантотеновая кислота (B₁₅). Её приём практически не вызывает побочных эффектов. Редко возможно возникновение быстро проходящей изжоги, тошноты, рвоты. При местном использовании пантотеновой кислоты зарегистрированы случаи контактных дерматитов.

Цианокобаламин (B₁₂). При оральном приёме пациенты хорошо переносят даже высокие дозы. Есть сообщения о реакциях повышенной чувствительности (в основном - при парентеральном введении): сыпь, краснота, крапивница. Ведущую роль в возникновении таких явлений отводят кобальту и компонентам среды культуры, используемой для получения витамина. В 0,76% случаев при приёме витамина B₁₂ возможно развитие анафилактического шока.

Кальциферол (D) и ретинол (A). Побочные эффекты возникают при передозировке.

Симптомы превышения дозы витамина D: тошнота, сонливость, недомогание, потеря аппетита, запор, жажда и боли в животе (редко) - обусловлены увеличением концентрации кальция в плазме крови. При приёме высоких доз кальциферола описаны случаи повышения концентрации фосфатов, особенно в ткани почек. Симптомы передозировки витамина A: снижение аппетита (вплоть до анорексии), недомогание, поражение кожи, гепатоспленомегалия, припухлость суставов, выпадение волос, увеличение концентрации липидов в крови. У детей иногда наблюдают повышение температуры тела, рост внутричерепного давления (из-за гиперпродукции спинномозговой жидкости) и развитие гидроцефалии. Необходимо отметить, что у детей не только передозировка ретинола, но и нарушение соотношения между витамином A и D может вызвать кожные изменения, возникновение глазных симптомов, нарушение деятельности органов ЖКТ, повышение выработки ликвора.

Токоферолы (E). При приёме витамина E в пищевых дозах описаны случаи возникновения болезненности молочных желёз, повышенной утомляемости, болей в животе, диареи, эмоциональных нарушений, тромбофлебитов, ретинурии, а также изменения концентрации тиреоидных гормонов. Длительное применение витамина может привести к повышению концентрации холестерина в плазме крови.

Некоторые авторы отмечают возможную связь между приёмом витамина E и возникновением тромбофлебитов. При длительном приёме высоких доз препарата у предрасположенных пациентов или на фоне терапии эстрогенами могут возникнуть тромбозы.