Факторы риска развития пролежней

У тяжелых больных, чья двигательная активность ограничена (лежачие больные с травмами позвоночника, переломами шейки бедра и пр.) очень часто образуются пролежни как результат длительного сдавливания мягких тканей в районе костных выступов. Каждый шестой пациент, прикованный к постели, имеет пролежни либо подвергается риску их развития в ближайшем будущем. К группе повышенного риска можно отнести пациентов со следующими состояниями:

· Преклонный возраст;

· Ограниченная подвижность;

· Травмы костей таза или позвоночника;

· Нарушение периферического кровообращения;

· Недержание кала и мочи;

· Неврологические расстройства;

· Гипопротеинемия;

· Анемия;

· Обезвоживание организма.

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними. Задача устранить те из них, на которые мы можем повлиять, обеспечив необходимый уход больному     (Приложение 2, таблица 1).

Также риск возникновения пролежней зависит от множества других факторов. Так, в Отраслевом стандарте «Протокол ведения больных. Пролежни», разработанном Министерством здравоохранения РФ, предлагается бальная система - шкала Ватерлоу (Приложение 2, таблица 2) по оценке риска развития пролежней в зависимости от возраста, пола, наличия у больного сопутствующих заболеваний.

Места и причины появления пролежней

Пролежни могут образоваться везде, где есть костные выступы, контактирующие с твердой поверхностью, чаще всего в области грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, ребра, гребни подвздошных костей, а также локтя, пяток, ушной раковины. Реже пролежни локализуются в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

При вынужденных положениях конечностей - после инсульта, травм - пролежни могут появиться в нетипичных местах - на боковых поверхностях стоп, на тыльной поверхности пальцев. Пролежни в местах костных выступов могут развиваться также при наложении гипсовых повязок и шин. (Приложение 1, рисунок 1)

 

Стадии пролежней

Выделяют 4 стадии развития пролежней:

1 стадия - бледнеющее покраснение: бледный участок кожи или устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не повреждены; давление пальцем в центре зоны покраснения вызывает побледнение кожи, - это явление доказывает, что микрокровообращение не нарушено. (Приложение 1, рис. 2)

2 стадия - небледнеющее покраснение: цвет кожи - синюшно-красный, с чёткими краями; поверхностное нарушение целостности кожных покровов (потёртости, пузыри или плоский кратер) с распространением на подкожную клетчатку; обычно сопровождается болью. (Приложение 1, рис.3)

3 стадия - повреждение кожи до мышечного слоя или с проникновением в мышцы: края раны хорошо отграничены, окружены отеком и покраснением; дно раны может быть заполнено жёлтым некрозом или красной грануляцией; могут быть жидкие выделения и болевые ощущения. (Приложение 1, рис. 4)

4 стадия - повреждение всех мягких тканей, видны сухожилия и кости: образуется много ям, которые могут соединяться; дно раны часто заполняется чёрным некрозом и черно-коричневыми массами распадающихся тканей. (Приложение 1, рис. 5)

Профилактика образования пролежней

Профилактика пролежней осуществляется в соответствии с приказом МИНЗДРАВ РФ от 17.04.2002 № 123 "Об утверждении отраслевого стандарта "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ". (Приложение 3) Приказ №123 пролежни выдвигает как некрозы, формирующиеся в результате обратимых и необратимых причин. ГОСТ 56819 - 2015 (Приложение 3) -(утвержден и введён в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии 30.11.2015, номер 2089-ст, дата последних изменений 01.11.2017) по следующим направлениям:

· своевременная оценка риска развития пролежней (факторы риска образования пролежней см. выше) проводится с помощью специальных шкал: -шкала Нортона - в гериатрических отделениях (приложение 2, таблица 6);-шкала Ватерлоу - применима ко всем категориям больных (Приложение 2, таблица 2); -шкала Брейден - обоснована для прогнозирования возникновения пролежней у пациентов в отделениях неврологии, хирургии, учреждениях сестринского; -шкала Меддлей - отделениях неврологии.

Единственное условие: в одном отделении и медицинском учреждении должна использоваться одна и та же шкала для исключения неправильной интерпретации результатов;

· своевременное проведение необходимых мероприятий: изменение положения пациентов в постели каждые 2 часа,

· уход за кожей и поддержание её чистой и увлажненной (но не мокрой),

· избежание загрязнения мочой и калом, обращение внимания на состояние кожи в местах, наиболее подверженных возникновению пролежней,

· поддержание постели в должном состоянии (следить за отсутствием складок на простыне, не допускать присутствия крошек в постели, своевременно менять постельное и нательное белье);

· адекватная техника выполнения медицинских услуг, в том числе по уходу, особенно - соблюдение правил перемещения.

Проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил, облегчению страданий, тщательное наблюдение за функциями всех его органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному – всё это составляет понятие ухода за больным.

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком и направлены на облегчение состояния пациента и дальнейшее выздоровление. Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение. Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники – специалисты, с которыми можно посоветоваться. В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся кресло-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом, последствиями перенесенного инсульта. Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

- уменьшение давления на костные ткани;

- предупреждения трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещение («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле);

- наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и её умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

- обеспечение пациента адекватным питанием и питьём;

- обучение пациента приёмам самопомощи для перемещения;

- обучение близких.

Профилактика пролежней и опрелостей у лежачих больных должна начинаться с того самого момента, как человек потерял способность самостоятельно передвигаться. Сейчас, уровень медицинских средств по уходу за лежачим пациентом довольно высок. Все средства придуманы для профилактики пролежней, и постоянное их использование сводит шансы образование пролежней или опрелостей к минимуму. Необходимо иметь специальное оснащение и что не менее важно – уметь им пользоваться.

Комплекс мер, по предотвращению появления пролежней у лежачих больных увеличит продолжительность жизни, так как доказано, что возникновение пролежней уменьшает выживаемость среди таких пациентов на 40%. Существует специальная схема ухода за пациентом и придерживаясь её, у человека практически исключается развитие пролежней. (Приложение 2, таблица 3, таблица 4)

 

Предметы ухода

Функциональная кровать. Она используется во всех стационарах для уменьшения физической нагрузки на персонал и значительно повышает удобство больного – без особых усилий возможно изменить угол наклона ног или головного конца кровати. Подходит для любой категории больных, а для тяжелых лежачих пациентов — она – просто необходима. (Приложение 1, рис. 6)

Противопролежневый матрас. Функция такого матраса проста: с помощью ячеек, которые надуваются и сдуваются в определенной последовательности, происходит непрерывный массаж. Это способствует увеличению микроциркуляции крови у лежачих пациентов, которые не совершают никаких самостоятельных движений. В настоящее время в качестве инновационных технологий предлагаются различные виды противопролежневых матрацев предназначенные для профилактики и лечения пролежней. Например, для пациентов с I-II стадией пролежней, существует противопролежневая система Брониген (Bronigen) BAS 3000 Н ячеистого типа. Размер: 200х90х5 см. Снабжена системой обдува. Максимальный вес пациента 115 кг. (Приложение 1, рис. 7)

Опора. Экономичное решение для ухода за тяжелобольными пациентами, которая позволяет регулировать высоту подъема головного конца в широком диапазоне и приводить пациента в положение: полулежа, полусидя и сидя. Опора рекомендуется для использования во время кормления, проведения гигиенических процедур. (Приложение 1, рис. 8)

Противопролежневая конусообразная подушка, с вырезом для копчика. Предназначена для профилактики пролежней. Конусообразный вырез облегчает нахождение в сидячем положении. Подушка эффективно предотвращает образование пролежней: перераспределяет давление благодаря специальному материалу - высокоплотная пена, нейлоновое верхнее покрытие и противоскользящая нижняя часть с эффектом запоминания формы. Размеры: 44х35х7 см. (Приложение 1, рис. 9)

Подушки и валики. Без них невозможно правильно уложить пациента как в специальной, так и в обычной кровати. Они уменьшают давление веса человека на опасные места, склонные к развитию пролежней. Для тяжелобольных нужно, чтобы тело было не просто, например, повергнуто на бок, а все конечности правильно располагались, чтобы не возникали отеки, контрактуры и опрелости. (Приложение 1, рис. 10)

Одежда пациента. Одежда должна быть только из натуральных тканей, без пуговиц, молний или липучек на спине. Она не должна обтягивать, в идеале нужно купить бесшовное белье. После поворотов тела одежду надо расправлять

Нательное белье также может быть одноразовым и многоразовым. (Приложение 1, рис. 11, рис. 12.)

Одноразовое белье после использования утилизируется. Общие требования к белью:

⎯ Ткань должна быть гипоаллергенной, мягкой и комфортной (многоразовое - хлопок, одноразовое – спанлейс).

 ⎯ Изготовлено из негрубой хлопчатобумажной ткани (хорошо впитывает пот, не нарушает дыхательной, терморегулирующей функцией кожи).

⎯ Свободного, простого ("мешковатого") покроя, не ограничивающего дыхательных движений, короткий рукав.

⎯ Достаточно большие прорези для головы и рук.

⎯ Минимальное количество швов, "рубцами наружу".

 ⎯ Отсутствие застежек, завязок, пуговиц, замков и другой твердой фурнитуры.

⎯ Длина до верхней или средней трети бедер.

⎯ Окрашена в светлые тона (чтобы было легко своевременно заметить загрязнение).

Для тяжелобольных используются также рубашки в виде детских распашонок.

Постельное белье. Оно может быть многоразовым и одноразовым. (Приложение 1, рис. 13, рис. 14) Вне зависимости от этого размеры постельного белья должны быть подобраны таким образом, чтобы их эксплуатация была максимально удобна. Многоразовое постельное белье  изготавливается из хлопка. Хлопок – один из самых универсальных и популярных материалов для пошива постельного белья. Обладает следующими качествам, отвечающими требованиям к постельному белье для тяжелобольного:

⎯ Хорошо отводит влагу от тела.

⎯ Комфортный и приятный телу материал.

⎯ Белье при должном уходе довольно износостойкое

⎯ Ткань хорошо стирается.

⎯ Не накапливает статическое электричество.

⎯ Не скользит по матрасу.

Одноразовое постельное белье изготавливается из нетканого материала «Спанлейс» (состав: 100% полипропилен) и обладает следующими качествами:

⎯ Пропускает воздух;

⎯ Не впитывает запах;

 ⎯ После использования – утилизируется.