Тема: Хирургическое лечение хронического панкреатита.

                  Кисты и свищи поджелудочной железы (ПЖ).

Острый панкреатит – панкреатопатия Бесс описал в 1869 году.

Даже если больной не перенес острого деструктивного панкреатита, он может страдать хроническим панкреатитом.

 

ЭТИОЛОГИЯ

1). 2/3 – 75% - случаев хронического панкреатита развивается в результате осложнения ЖКБ – холедохолитиаз, стриктуры БДС.

Происходит развитие внутрипротоковой гипертензии и заброс желчи в ГПП (главный панкреатический проток) + добавочный проток (если есть)→ передается на дуктоацинарные связи→ воспаление ПЖ.

2). В 1977 году Уоррен доказал, что если в течение длительного времени употреблять алкоголь, то в ПЖ развиваются морфологические изменения сходные с таковыми при хроническом панкреатите.

Алкоголь воздействует на секрецию HCl, дуоденальную секрецию и панкреатическую.

Вырабатываются: секретин, панкреозимин, стимулирующие секрецию ПЖ→ происходит активация фосфолипазы А, тканевых фосфолипаз (липазная стадия), амилазы, трипсиноген→трипсин (трипсиновая).

На БДС оказывает морфиноподобный эффек→ спазм сфинктера Одди, увеличение давления в ЖВП и ГПП (ДПП), снижение объема желчи поступающего в дуоденум → далее как описано выше – аутолиз железы собственными ферментами (острые проявления заболевания).Секрет становится более густым (↑белки), токсическое действие на клетки протоковой системы – вплоть до деформации протоков.

3). Травмы ПЖ:

-интраоперационные→ Острый панкреатит→ Хронический панкреатит.

-прямая: колото-резаные ранения.

-тупые: ушиб.

4). ЯБЖ и 12ПК. При язве происходит гиперсекреция HCl, которая активирует выработку секретина, панкреозимина→ стимуляция панкреатической секреции (активация ферментов ПЖ).

5). Дуденостаз (ХНДП)- хроническая непроходимость 12ПК. В области связки Трейца – кишка образует острый угол – при ХНДП нарушается эвакуация химуса – химус попадает в Вирсунгов проток или в холедох→ активация ферментов ПЖ.

6). Прочие факторы: 

-нарушения функции ПЖ – гиперпаратиреоидизм - ↑ СаI₂→ трипсиноген→ трипсин→ стимуляция ПЖ →хронический или острый панкреатит.

- нарушения белково-углеводно-жирового обмена.

- гормональная терапия (длительная) – стероидный панкреатит-диабет.

7). Ангиогенные нарушения системной гемодинамики→ гипоксия.

8). Контактно-пенетрирующие язвы желудка.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

1. Разрастание соединительно-тканных структур→ замещение ими ацинарной ткани → уменьшение объема функциональных клеток.
2. Нарушение нормальной структуры выводных протоков – Вирсунгов, Санториниев – развитие стриктур, кальциноз, расширение протоковой системы до 15-20 мм.
3. Кальциноз как в протоках так и в тканях: образование мелких кист вокруг кальцинатов → формирование больших кист→ еще большее нарушение оттока.

Морфологически железа увеличивается в размерах. Гистологически: уменьшение инкреторного аппарата в островках Лангерганса.

Выделяют 4 основные клинико-морфологические формы:

1. Хронический индуративный панкреатит.
2. Хронический псевдокистозный панкреатит.
3. Хронический псевдотуморозный панкреатит.
4. Хронический калькулезный панкреатит.

 

КЛИНИКА

1. Боль с иррадиацией в правый, в левый бок, спину, усиливаются при приеме (как при остром панкреатите, во время обострения хронического).
2. Ощущение гиперестезии.

Болевые точки:

- точка Дежардена - на 10 см выше пупка, по ходу правой прямой мышцы живота.

- точка Кача-Губергрица (наружный край левой прямой мышцы живота, на 4-6 см выше пупка).

- точка Маллет-Ги (ниже левой реберной дуги, по прямой мышце живота).

- точка Мейо-Робсона

 

3. У 25 % больных при пальпации живота по Гротту - положение, стоя, с наклоном вперед на      45^◦, можно пропальпировать болезненную ПЖ (поперечная болезненность Керте).

4. Расстройства пищеварения – больные зачастую отказываются от пищи, т.к. прием пищи вызывает боль. Расстройство стула – профузный понос чередующийся с запорами, кал сероватого цвета, плохо смывается из-за избыточного содержания мышечных волокон и жира – креато- и стеаторея→ (6-10%) у больных возникает экзокринная недостаточность ПЖ.

5. Синдром билиарной гипертензии – с-м Курвуазье – безболезненный, увеличенный ЖП из-за нарушение эвакуации желчи (признаки механической желтухи при билиарном происхождении панкреатита) – невысокие цифры билирубина – преходящая желтуха.

6. Симптомы в случае обострения – в пользу острых проявлений: с-м Керте, Мерфи, Мейо-Робсона, Пикарского – это свидетельствует о холецистопанкреатите.

Цветные симптомы появляются только при геморрагическом панкреонекрозе вследствие активации калекреин-кининовой системы.

 

ДИАГНОСТИКА

Внешне-секреторная функция: α-амилаза, липаза крови, трипсин.

Панкреозиминовый тест с 3-х канальным зондом:

1 – канал – содержимое желудка

2 – канал – содержимое 12ПК

3 – канал – секрет из ПЖ, определяют дебит и содержание бикарбонатов.

При хроническом панкреатите:

-↓ V секрета (N=184 мл /ч)

-↓ бикарбонатов (N= 85 ммоль/л)

Определение переваривающей способности ПЖ – тест Шмидта:

-Дают больному: Б-105 гр, Ж-135 гр, У- 180 гр.

-Копрологическое исследование: - креаторея, - стеаторея.

Определение инкреторной функции ПЖ: сахарная нагрузка на тощак – проба Штаубе-Трауготта:

-натощак 50 гр сахара.

-наблюдение подъема сахарной кривой, если выше 11.2 ммоль/л, то можно говорить о скрытой инсулярной недостаточности.

- если через 90 минут еще один подъем, то можно говорить об инкреторной недостаточности, если плато то N. (см рисунок).

 

 

УЗИ – выясняем состояние паренхимы ПЖ: анэхогенные участки изменения ткани, кисты, конкременты, гипертензия, расширение протоков.

Rö-скопия желудка – выявление дефектов наполнения на задней стенке желудка (псевдоопухоль), при отдавливании задней стенки желудка ПЖ-ой – с-м Кейза.

Симптом кулис – отдавливание контура 12ПК увеличенной головкой ПЖ.

Симптом Фростберга – вдавление в виде: ﻉ

в области БДС – отдавливается внутренний контур 12ПК.

Дуоденография: в/м 1 мл 1% р-ра метацина – гипотония, релаксирована, при тугом её наполнении:

- расширение контуров по большому и малому радиусам

- вдавление или дефект наполнения по медиальному контуру кишки

- дивертикулы 12ПК

- нарушение эвакуации при дуоденостазе

ЧЧПХ – чрезкожно-черезпеченочная холангиография.

ЭРХПГ – можно выявить изменения БДС.

Фистулография – клинические проявления ПХЭС – оставленный конкремент в БДС – с-м обтекания.

Ангиография: - мезентерикография; - целиакография – обеднение сосудистого рисунка ПЖ.

ФГДС с осмотром БДС – смотриместь ли поступление желчи.

Радиоизотопный метод – архаичный – представляет собой исторический интерес, проводился с радиоактивным йодом, селеном.

  ЯМР и КТ – с введением в/в водорастворимых контрастов.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

В фазу ремиссии – профилактическое лечение направленное против обострений.

Степени обострения:

1 степень – обострения 1-2 раза в год

2 степень – обострения еженедельно

3 степень – обострение после каждого приема пищи + сахарный диабет.

Диета + заместительная терапия + спазмолитики + фестал, мексаза, панкреатин, мезим, креон.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. операции на желчном пузыре и ЖВП:

- ХЦ-эктомия

- холедохолитотомия

- ликвидация стриктур БДС – ЭПСТ (эндоскопическая папилло-сфинктеротомия), ТПСТ (трансдуоденальная папилло-сфинктеротомия)

2. Корпорокаудалная резекция ПЖ с наложением билиодигестивных анастомозов (по Финстереру, по Виноградову):

- холедохо-дуодено-анастомоз

- гепатико-еюно-дуодено-анастомоз

-холедохо-еюно-анастомоз на изолированной по Ру кишке.

-холедохо-еюно-анастомоз на петле с Брауновским энтеро-энтеро-анастомозом.

3 ПДР –панкреатодуоденорезекция –

- резекция головки ПЖ + холедох + желудок + дуоденоэктомия + наложение анастомозов:

-гастро-энтеро-анастомоз
-холедохо-энтеро-анастомоз

-панкреато-энтеро-анастомоз

 

КИСТЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

20% истинные кисты – содержат панкреатический сок.

80% ложные кисты – нет эпителиальной выстилки, содержат тканевой детрит, или геморрагическое содержимое, или гной.

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Врожденная кистозно-фиброзная дегенерация Дандштайнера-Фанкони-Андерса + дыхательная недостаточность.
2. Приобретенные: - ретенционные

                                 - травматические

                                     - паразитарные

                                     - пролиферативные: цистаденома, цистаденокарцинома→ малигнизация.
КЛИНИКА

Различают 3 периода: 1. бессимптомный

                                  2. симптомный

                                  3. период осложнений

В 1 период клиники нет.

Во 2 периоде возникает симптоматика со стороны рядом расположенных органов и тканей (см. с-м Кейза), непроходимость 12ПК, толстокишечная непроходимость, изменения со стороны системы желчевыведения, ферментативная недостаточность. Если имеет место нагноение кисты, то признаки воспаления. Так как 80% ложные кисты, постнекротические кисты – выделяют стадии их образования по Карагюляну:

1 - стадия – до 1.5 месяцев, лечение их консервативное. Патоморфологически в кисте: секвестры, гной, грануляционная ткань. Лечение: антибиотики, сандостатин, 5-фторурацил, октриотид.

2 – стадия – до 3 месяцев, патоморфологически в кисте: тонкие нити фибрина, грануляционная ткань. Лечение консервативное.

3 – стадия – с 3-х месяцев до года. Патоморфологически в кисте: уплотнение кисты, ограничивается капсулой. В эту стадию лечение хирургическое.

4 – стадия - >1 года, хирургическое лечение абсолютно показано т.к. есть опасность развития цистаденомы, цистаденокарциномы с безудержным метастазированием.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ

Связанные с самой кистой:

- аррозивное кровотечение

- малигнизация

- нагноение

-перфорация

Со стороны других органов:

- непроходимость 12ПК

- обтурационная желтуха

- сегментарная портальная гипертензия, при вовлечении в процесс корпорокаудального отдела ПЖ.

Послеоперационные осложнения:

- панкреатические свищи

- аррозивные кровотечения: селезеночная вена, верхняя брыжеечная вена

- регургитационный холангит

- перитонит

 

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое:

1. наружное дренирование кисты при наличии в ней – секвестров, детрита, гноя, грануляционной ткани, некротических масс.
2. внутреннее дренирование кисты (если нет вышеперечисленного содержимого кисты):

- цисто-гастро-анастомоз по Юрашу: панкреатический сок поступает из кисты в желудок.

- цисто-еюно-анастомоз – У-образный на отключенной кишке по Ру, диаметр анастомоза должен быть не менее 5 см, выполняется если киста связана с главным панкреатическим протоком, есть светлый, слегка опалесцирующий панкреатический сок.

3. цистэктомия + панкреато-еюно-анастомоз по Пьюстоу.

4. Малоинвазивные вмешательства – металлический буж на 5-6 дней в области желудка→ некроз задней стенки желудка→ гастро-цисто-анастомоз.

 

 

СВИЩИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Классификация:

По этиологии:

-посттравматические

-постнекротические

-послеоперационные

По типу отделяемого:

-слизистые

-гнойные

-«чистые» с выделением панкреатического сока

По сложности хода свища:

-простые

-сложные

По сообщению:

-наружные (в брюшную стенку)

-внутренние (открытые в желудок, 12ПК, ободочную кишку)

По количеству:

-изолированные

-сочетанные

-комбинированные

КЛИНИКА

С минимальной клиникой – гнойные осложнения кожи – пиодермиты, мацерации.

С выраженной клиникой: диспротеинемия, гипопротеинемия, нарушения водно-электролитного обмена (К⁺, Cl⁺), эксикоз.

ЛЕЧЕНИЕ

-консервативное

-оперативное

Консервативное: а/б-терапия, санация свища. Пломбировочная терапия – быстротвердеющие смолы на основе цианкрилатов – КЛ-3, МК-8, ЭМИНИЛ-3М, РАБРОМ. Вводят в наружный свищевой ход под давлением и Rö-контролем с контрастом – ликвидация свищевого хода.

Если есть связь свищевого хода с главным панкреатическим протоком – только хирургическое лечение.

Хирургическое:

1. Иссечение свищевого хода – трудновыполнимо – сначала прокрашиваем индигокармином, метиленовым синим – прокрашенные ткани иссекаем.

2. Продольная ПЕС (панкреато-еюно-стомия) по Пьюстоу.

 

Лекция № 11.                                                                                              22.03.2005.

                                                                                                                   Тарасенко В.С.

                                     Тема: Тиреотоксический зоб (ТТЗ).

Больные с тиреотоксикозом (ТТ) подвергаются оперативному лечению, но не зависимо от стадии увеличения ЩЖ – только в эутиреоидном состоянии. Допустимо оперативное вмешательство при I стадии ТТ (пульс не более 100’, уравновешенная нервно-психическая сфера, прибавка в весе, основной обмен не более 30%)→ необходимо стабилизировать ТТ или подвергнуть его инволюции.

 

СТАДИИ ТТЗ (по Милку)

1. Невротическая
2. Нейрогормональная
3. Висцеропатическая
4. Дистрофическая (кахектическая)

Если при ТТ 4ст. есть почечная, сердечная (II-III cт.), печеночная недостаточность, асцит, то таких больных оперировать поздно, проводят симптоматическое лечение.

 

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ТТ:

1. Средняя и тяжелые формы ТТ у лиц молодого и среднего возраста, у которых в течение 4-6 месяцев консервативное лечение было неэффективно.
2. ТТ детского возраста.
3. У лиц старческого возраста чаще из-за сопутствующих заболеваний, при неэффективности радиоизотопной терапии.
4. Беременные – при условии, что хирургическое лечение не повредит вынашиванию беременности.Опасность развития тиреотоксикоза у матери → тератогенное действие на плод, возникновение уродств.
5. Острые формы ТТ - спорадический зоб – при неэффективности консервативного лечения в течение 6 месяцев.

 

Абсолютные показания:

1. Узловые формы зоба (горячие, холодные узлы) – должны лечиться только хирургически т.к. есть опасность малигнизации.
2. Ретростернальные формы ТТЗ – загрудинные – опасность заключается в возможности его метаплазии с развитием рака.
3. ТТ с проявлениями СН (висцеропатическая стадия) + СД – необходимо перевести в эутиреоидное состояние, либо допустимо I стадия ТТ.

 

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

IV стадия по Милку - Дистрофическая (кахектическая), происходит нарушение функции всех органов и систем.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ возможные во время проведения хирургического лечения.

1. Воздушная эмболия (1%) – в венах плечевого пояса отсутствует клапанный аппарат – v. imma (в 4 фасции) – пересечение вены - феномен засасывания воздуха→ правый отдел ♥→ легочная артерия→ асфиксия, цианоз лица и верхней половины туловища→ неотложные реанимационные мероприятия: ИВЛ, прямой или непрямой массаж сердца, пункция ПЖ – отсасывание воздуха→ отделение реанимации или палата интенсивной терапии.
2. Кровотечение:

- капиллярное

-артериальное

-венозное – САМОЕ ОПАСНОЕ – так как сосуд не виден, и кровь заливает всю рану, здесь главное «не потеряться», Денерви по этому поводу говорил: «Где хирург теряет голову, там пациент расплачивается жизнью», поэтому технично-методично начинаем прошивать по участкам ткань железы Z-образными швами.

Операция под местной анестезией – инфильтрация новокаином, обеспечивает хорошую компрессию – сдавливает вену, но через 10-12 часов возможно появление вторичного кровотечения → экзальтированная реакция на кровотечение: сдавление передней поверхности шеи→ снижение поступления воздуха на вдохе→ асфиксия.

Операция на зобно-измененной ЩЖ.

Препараты йода – при их действии происходит – гиперваскуляризация ткани ЩЖ→ разрастание соединительной ткани, включение до этого неактивных А-В-коллатералей.

По методике Плюммера: за неделю до операции дают препараты йода, затем за 3 дня до операции по поводу ТТЗ назначают гормональную терапию преднизолоном 90 мг/сут + в течение 3 дней после операции.

Вторичные кровотечения со сдавлением шеи и нарастающей гематомой: устанавливаем источник кровотечения, останавливаем, промываем, накладываем швы.

1. Повреждение гортанного и возвратного нервов.

Повреждение гортанного нерва: при приеме жидкой пищи возникает поперхивание.

Повреждение возвратного нерва: осиплость голоса, беспокойство больного. Топография возвратного нерва: проходит в бороздке по боковой поверхности трахеи, позади капсулы щитовидной железы, иногда может проходить под капсулой в ткани ЩЖ (при этом повреждение его наиболее вероятно) → поэтому во время операции заднюю поверхность капсулы иссекать нельзя, её мы оставляем.

Операция проводится по местной анестезией для поддержания речевого контакта с больным (просить произнести: «33»), оцениваем состояние возвратного нерва и продолжаем операцию – субтотальная резекция ЩЖ.

При двустороннем повреждении, резкое нарушение проходимости дыхательных путей – необходимо прекратить операцию – наложить трахеостому. При одностороннем повреждении - поврежденный нерв найти невозможно, поэтому для восстановления его функции или обеспечения иннервации за счет неповрежденного возвратного нерва, после операции назначаем большие дозы:

Прозерин 5% -2 мл, 2-3 раза в день.

Ионофорез с прозерином

Стрихнин – 1 мл, 2 раза в день.

Витамины В₁, В₆ – 6% по 2 мл, 2 раза в день, В₁₂ -1000 мг/сут.

Ультразвук.

Вибромассаж передней поверхности шеи.

Голосовые упражнения с фонатором.

Восстановление фонации происходит в течение 4-6 недель, если восстановления не произошло, то паралич.

       В течение суток после операции, возможно пропадание голоса, связка занимает медианное       положение, это происходит следствие отека в области проведенного оперативного вмешательства и говорит о недостаточности дренирования → сдавление возвратного нерва экссудатом→ стратегия лечения та же самая, но менее активная.

  4. После операции в течение 12-24 часов, может развиться тиреотоксический криз (ТТК) – летальность 70%, частота ТТК – 15%.

Причина ТТК – неадекватная подготовка больных к операции.

 

В клинике ТТК различают 3 СТЕПЕНИ:

1-легкая

2-средняя

3-тяжелая

 

ЛЕГКАЯ СТЕПЕНЬ: сразу после операции:↑ потливость, блеск глаз, возбудимость

t = 38^◦ C, пульс = 100-110’, АД=140/90 мм рт.ст., ↑О₂-потребление, основной обмен +30%,

близко ко II стадии ТТЗ.

 

СРЕДНЯЯ СТЕПЕНЬ: выраженная потливость, гиперемия лица, шеи, похолодание верхних конечностей (липкие от пота), t = 39^◦ C, пульс = 120 и ↑, больные сильно возбуждены.

 

ТЯЖЕЛАЯ СТЕПЕНЬ: состояние критически тяжелое, у больного либо повышеннкая активность, либо кома, могут выброситься из окна, гипертермия t = 40-41.5^◦ C, пульс невозможно сосчитать, его можно определить на ЭКГ, фибрилляция желудочков ♥, пароксизмальная тахикардия – как правило больные в этой стадии погибают.

 

ПАТОГЕНЕЗ

1. повышенный выброс Т3 и Т4 в кровяное русло, при травматизации железы.
2. увеличение концентрации белковосвязанного йода + выброс катехоламинов.
3. увеличение функции надпочечников + неинволютивная вилочковая железа.

ВСЕ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННОЕ СОСТАВЛЯЕТ «STATUS TYMICOLYMPHATICUS»

Причины смерти при ТТК:

-острая паратиреоидная недостаточность.

-острая сердечно-сосудистая недостаточность.

 

ПРОФИЛАКТИКА ТТК

1. адекватная подготовка больных к оперативному вмешательству, оперативное лечение в эутиреоидном состоянии.
2. курс гормональной терапии за 3-5 дней до операции.
3. Щадящее отношение в ткани ЩЖ во время операции, промывание её раствором новокаина, хлоргексидина, физ. раствором, фурациллином – это необходимо для уменьшения поступления Т3 и Т4 в кровяное русло.

 

ТЕРАПИЯ ТТК

В реанимационном отделении:

В\в инфузионная терапия в большом объеме 70-80 мл/кг/массы + форсированный диурез:

-на 100 мл Glu по 100-200 капель раствора 1% KI или NaI, можно 10% раствор NaI 5-10 мл на 1 литр 5% Glu по 3 раза в день в/в-постоянно → снижает агрессию ТТГ.

-Мерказолил 60-100 мг/сут., при снижении проявлений ТТК, снижаем дозу мерказолила до 50-60 мг/сут.

-при СН: строфантин, коргликон, сульфокамфокаин.

-увлажненный О₂.

-оксибутират, ГОМК – седативная терапия.

-ИВЛ

-гормонотерапия: преднизолон до 300-6000 мг/сут, гидрокортизон –доза в 2 раза выше.

-β-аденоблокаторы: обзидан, атенолол, анаприлин,

-гемосорбция, плазмоферез

-КЦГ - краниоцеребральная гипотермия – обложить голову льдом ( и места где проходят магистральные артерии: шея, паховая область) + антипиретики + литические смеси.

-пластические препараты: 10-20-40% глюкоза + витамин С, альбумин, плазма.

-в случае угрозы отёка головного мозга применяем: магнезия 25% 10-20 мл в/в, маннитол-100 гр,

увеличенные дозы гормонов или повторное проведение плазмофереза, гемосорбции, форсированный диурез.

ВСЯ ВЫШЕПЕРЕЧИСЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРОВОДИТСЯ В ТЕЧЕНИЕ 7-10 ДНЕЙ.

 

ОСТРЫЙ ПАРАТИРЕОИДНЫЙ СИНДРОМ (ГИПОКАЛЬЦИЙЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ - ГКК)

В норме содержание кальция 9-12 мг% (2.3-2.7 ммоль/л).

½ - в ионизированном состоянии (4-6 ммоль/л), ½ -в белково-связанном состоянии.

Причины ГКК: удаление паращитовидных желез, они расположены на задней поверхности долей ЩЖ под её капсулой. Во время операции их увидеть невозможно в связи с их малым размером ≈ 1мм – просовидные, желтоватого цвета.

 

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ГКК:

-острое – явная тетания (через несколько часов)

-подострое (≈ через 3 дня после операции)

-хроническое (в отдаленном периоде)

-латентное

ОСТРОЕ: чувство ватности, онемения, кончиков пальцев рук, характерен симптом Хвостека: подергивание параорбитальной, параоральной мимической мускулатуры, симптом Труссо: «рука акушера», ползанье мурашек по телу, тахикардия, повышение влажности кожи, спазм периферических сосудов, ангинозные боли в грудной клетке, области ♥, брюшной полости – связано это с нарушением синаптической проводимости→ спазм коронарных сосудов, легочных сосудов, бронхов, трахеи→ ОСН, ОДН, асфиксия – паралич межреберных мышц, вспомогательных мышц диафрагмы (это причины смерти).

ПОДОСТРОЕ: все тоже самое только позже.

ЛАТЕНТНОЕ: проявляется через несколько месяцев – связано с гипоСа²⁺емические нарушения, этому способствует инфекция, интоксикация, беременность, роды.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1. В/в 10 мл – 10% раствора глюконата кальция (хлорида кальция) по 3-4 раза в день.
2. Паратгормон – 40-100 ЕД -2-4 мл в/м – 1 раз в сутки.
3. Перорально препараты гормонов способствующих увеличению ионизированного кальция в сосудистом русле, за счет его мобилизации из депо, и увеличения всасывания из ЖКТ:

- дегидротахистерол по 2 мг, 4 раза в день.

- витамин Д – масляный раствор по 400.000 МЕ =10 мг – в 1-ый день.

                                                               160.000 МЕ = 4 мг – во 2-ой день.

                                                               100.000 МЕ = 2 мг – на всю оставшуюся жизнь.

Калькамин – 2 капли по 1-2 раза в неделю – пролонгированное действие.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

-Операция Оппеля: подсадка лиофилизированной бульонной косточки - в переднюю брюшную стенку (в прямую мышцу живота), её масса 20 мг.

-Операция пересадки паращитовидных желез (свиньи) в мышцы передней брюшной стенки.

ДИЕТА: Молочные продукты богатые Са²⁺ (молоко, сыр, яйцо), ограничение фосфорсодержащей пищи (мясо, рыба).

 

МИКСЕДЕМА

Возникает в 2% случаев, после струмэктомии.

Проявления: прибавка массы тела, амимия, одутловатость лица, ломкость ногтей, волос их выпадение, снижение умственной и физической активности, основной обмен: -20, -30%, ↑ холестерина в крови.

Обусловлена недостаточностью выработки Т3, Т4.

 

ЛЕЧЕНИЕ

- L-тироксин – в дозе 25-50-100 мг/сут.

- Тиреоидин – 30-120 мг/сут.

- Трийодтиронин – 1 децимиллиграмм/сут.

- Тиреокомб = (KI + L-тироксин(12.5-25 мг) + Т3).

Пересадка тиреоцитов на сосудистой ножке.

 

ПРОБЛЕМЫ РЕЦИДИВА ЗОБА.

Рецидивы возникают в 16% всех случаев.

- у оперированных 1 раз – до10%.

- у дважды оперированных – до 50%.

- у трижды оперированных – до 75%.

Рецидивы возникают в интактной доле железы, которая не была подвергнута вмешательству.

В оперированной доле, возникают: при нерадикальности операции, при наличии провоцирующих факторов в послеоперационном периоде: нейрогормональные, психические, физические, высока регенераторная способность железы (снижение I₂ в окружающей среде), наследственная предрасположенность.

 

ЛЕЧЕНИЕ

1. повторная адекватная операция
2. терапия йодистыми препаратами по Плюммеру - I₂ (5-10 капель KI или NaI, по 3 раза в день)
3. антиструмин – 1 таблетка в неделю.
4. L-тироксин – 25 мг/сут.
5. Тиреоидин – 25 мг/сут.
6. Седативная терапия.
7. Диета: морепродукты содержащие KI – морская капуста.
8. Режим труда и отдыха.

 

 

ОСТАТОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗА

- ТТ – невроз (10%)

- нестабильность ЦНС – плаксивость, усталость, раздражение.

- вегето-сосудистая дистония по гипо- и гипертоническому типу.

- боли в сердце колющего характера.

ЛЕЧЕНИЕ

1. седативные препараты – сибазон, фенозепам, диазепам.
2. небольшие дозы тиреостатиков.
3. мерказолил 2.5 мг
4. резерпин

 

ПОСТТИРЕОТОКСИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

= нарушение процессов адаптации + артериальная гипертония.

Лечение: антиструмогенные препараты, гипотензивные препараты, седативная терапия.

 

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ ЭКЗОФТАЛЬМ (в послеоперационном периоде)

- Базедова болезнь

- болезнь Гревса

Отек ретробульбарной клетчатки и разрастание соединительной ткани в послеоперационном периоде. Симптом Штельвига – очень редкое мигание → кератиты, атрофические процессы в конъюнктиве→ амовроз = слепота.

ЛЕЧЕНИЕ

- гормональные препараты – инъекции в ретробульбарную клетчатку: преднизолон, дексаметазон 2.5-5 мг, гидрокортизон.

- L-тироксин – поддерживающие дозы.

- Rö-терапия –трансназально, транссфеноидально облучаем гипофиз, подбугорковую область для снижения стимулирующего действия на ТТГ на ЩЖ.

- применение игл с Au⁹⁹.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

1. Гипофизэктомия – опасно, но радикально!
2. Тарзорафия – операция на веках, их удлинение для обеспечения их смыкания.

 

 

Лекция № 12.                                                                                              5.04.2005.

                                                                                                                   Тарасенко В.С.