Тема: Хирургическое лечение приобретенных пороков сердца (ППС).

Митральный стеноз

Частота встречаемости данного порока составляет 80 случаев на 100 тыс. населения.

Площадь атриовентрикулярного отверстия в норме = 4-6 см², если в результате стенозирования произойдет уменьшение его площади на 50% - это клинически проявится.

Если площадь его уменьшится на 1.5 – 2 см, то мы увидим гемодинамические нарушения с клиникой сердечной недостаточности:

- уменьшение площади АВО→ гипертрофия ЛП, т.к. в нем повысится давление (5 мм рт.ст. в норме) до 25 мм рт.ст., за счет этого увеличится время изгнания крови из ЛП в ЛЖ→ изменение систолы.

В свою очередь это приведет к застойным явлениям в легочной венозной системе → гипертензия, давление в легочной артерии (25 мм рт.ст. в норме) возрастет до 60 мм рт.ст. это приведет к разрыву альвеол легочно-сосудистого комплекса → вызовет рефлекс Китаева: системная вазоконстрикция в МКК→ увеличение нагрузки на ПЖ и его гипертрофия. Длительный спазм легочной артерии, приведет к склеротическим и рубцовым изменениям – является вторым барьером, в безопасности альвеол легочно-сосудистого комплекса. Параллельно затрагивается работа ПП → его гипертрофия → спустя 25-30 лет развивается ПЖ–недостаточность (асцит, гепатоспленомегалия, застойные явления в системе ВПВи НПВ).

КЛИНИКА

1. Акроцианоз
2. Митральная бабочка
3. Сердечный горб – грудь Дэвиса (увеличенные ЛП и ПЖ)
4. Симптомы - барабанных палочек, часовых стекол.
5. Расширение границ сердца за счет ЛП, ПЖ.
6. Симптом Иваницкой – отклонение дуги пищевода за счет увеличения ЛП
7. Аускультативно: хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, ритм перепела, диастолический шум на верхушке.
8. Ослабление пульса на левой лучевой артерии, в отличие от нормального на правой.
9. Вентрикулография:

- уменьшение поступления крови из ЛП в ЛЖ.

- увеличение V ЛП.

- увеличение в 3-4 раза давления в ЛП.

ТЕЧЕНИЕ

1. период – компенсаторный
2. период – легочная гипертензия с развитием гипертрофии правого желудочка, клинические проявления при физической нагрузке со стороны МКК.
3. период – декомпенсации – правожелудочковая недостаточность и вытекающие последствия: асцит, отёки, гепатоспленомегалия и.т.д.

 

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

1. выраженная степень гемодинамических нарушений.
2. развитие осложнений.
3. в зависимости от активности ревматоидного процесса (если перед операцией купируется а/б терапией, то лечим хирургически, если нет, то это становится противопоказанием).

Показания выставляются на основании классификации стадий течения порока по Бакулеву, с учетом классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов.

5 стадий:

1. бессимптомная (площадь АВО = 2.5 см²)

2. стадия статической недостаточности (площадь АВО = 2.0 см²)

 (развитие начальных проявлений недостаточности кровообращения в МКК, при физической нагрузке).

3. прогрессирующая недостаточность (площадь АВО = 1.5 см²), застойные явления в МКК.

4. терминальная недостаточность (площадь АВО = 1.0 см²), застойные явления в МКК и БКК.

5. необратимая (дистрофическая) (площадь АВО < 1.0 см²).

Хирургическое лечение производится на 3,4 стадии; 2 стадия – относительное показание к операции.

Функциональные классы:

I – нет ограничения обычной физической нагрузки, повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

II – незначительное ограничение физической активности, есть проявления со стороны МКК (одышка, сердцебиение).

III – незначительная физическая активность вызывает изменения со стороны МКК и БКК.

IV – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без проявлений нарушения в МКК и БКК.

Степени поражения створок клапана:

1. - кальциноз свободного края створок клапана.
2. - кальциноз свободного края створок клапана + переход на фиброзное кольцо.
3. – поражение в месте смыкания створок, с переходом на фиброзное кольцо, мышцу, окружающих структур.

Оперативное лечение:

- при 1 степени – баллонная ангиопластика

- при 2 степени – комиссуратомия: - пальцевая через ушко ЛП

                                                        - вальвулотомом Дюбоста

(разрезы: -1. в области ушка ЛП, -2. в области верхушки ЛП, кисетный шов, вводим вальвулотом, коррекция пальцем через ушко ЛП.

Возможен рестеноз в 7-70%.

- при 3 степени – поражение анулярного кольца – имплантация искусственного клапана.

1950-60 г. – разрабатывались различные варианты клапанов (инерционный шарик).

1960-70 г. – эллипс с опорным кольцом, устраняется возможность развития паравальвулярных кист, но есть травматизация форменных элементов крови, за счет крутящего момента шарика, поэтому проводим антикоагулянтную терапию: тромбас 100-150 мг, варфарин 2.5-5.0 мг, аспирин 0.125-0.06 мг, N мно (международное отношение) = 2.0-3.0.

Комиссуротомия: ранний послеоперационный период:

1. осложнения в течение 3-х суток:

- острый отек легкого 9% (устранение стеноза→ кровь в ЛЖ, избыточное образование сурфактанта, пенообразование, переполнение альвеолярно-сосудистого комплекса→отек.

Терапия: - мочегонные

           - пеногасители

           - высокомолекулярные коллоидные растворы

           - десенсибилизация

           - гормоны

           - бронхолитики

- кровотечение в перикардиальную полость, левую плевральную полость – происходит в результате недостаточной герметизации швов ушка и верхушки левого предсердия.

- тромбэмболические осложнения (клиника со стороны головного мозга) – данные осложнения возникают из-за тромбообразования, вследствие турбулентоного характера тока крови в ушке ЛП.

- остановка сердца вследствие перерастяжения миокарда ЛЖ→ фибрилляции.

2. осложнения после 3-х суток:

- бактериальный, септический эндокардит.

3. реабилитация втечение 1-2-3 месяцев.

- антиревматические препараты

- непрямые антикоагулянты

- антиагреганты

- сердечные гликозиды по показаниям

20-летняя выживаемость после комиссуротомии составляет 50%. После замены клапана 90%, рецидивов нет, но развивается септический эндокардит, ТЭ-осложнения, необходима а/б и антикоагулянтная терапия пожизненно + контроль МНО, АЧТВ, ПТИ.

Митральная недостаточность

Гемодинамика: аорта ←из ЛЖ кровь→ ЛП→↑V крови→ ГЛП (гипертрофия ЛП) и его гиперфункция. ГЛЖ (гипертрофия ЛЖ) маятникообразный ток крови→↑ давления в легочной артерии. МКК испытывает избыточное давление и развивается синдром Эйзенменгера – легочная гипертензия + ГПЖ+ГПП+ПЖ-недостаточность.

Наблюдается положительный симптом Иваницкой.

Степени недостаточности:

1. дилятация фиброзного кольца, створки клапана не поражены, но они плотно не смыкаются.
2. пролапс створок клапана в результате большей дилятации фиброзного кольца.
3. ограничение подвижности створок в результате разрастания вегетаций и/или атеросклеротического поражения.

Операции: - вальвулопластика

              - замена клапана

 Стеноз аортального клапана

Так как есть стеноз, значит есть препятствие току крови в аорту→ ЛЖ избыточная нагрузка→ ГЛЖ (в N масса ЛЖ=300 г, при ГЛЖ масса увеличивается до 1500 г) + выраженный градиент давлений: ЛЖ (до220-250 мм рт. ст.), в аорте 100-110 мм рт. ст., диастолическое ≈ 0.

 

2 ПЕРИОДА

1. период – компенсации, при тяжелой физической нагрузке. Площадь АВО уменьшена с 3 до 1 см².

 При площади АВО = 0.5 см² - тоногенная дилятация (↑m, удлинение мышечных волокон).

2. миогенная дилятация – декомпенсация.

- приступы ангинозных болей

- головокружения, обмороки, диплопия – недостаточная перфузия кровью головного мозга.

- диастолический шум на аорте

- бычье сердце – ГЛЖ.

Если есть ангинозные боли, правожелудочковая недостаточность, то средняя продолжительность жизни 1 год 3 мес.

Если левожелудочковая недостаточность – 1 год 11 мес.

Если правожелудочковая – 7 мес.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое:

1. баллонная дилятация, при начальных проявлениях.

1. аортотомия с иссечением клапана и имплантацией протеза клапана:

- с кондуитом (часть аорты к клапану)

- в чистом виде.