Современные аспекты прогнозирования при внебольничной пневмонии

В последние годы обращает на себя внимание тот факт, что повсеместно растет число пожилых больных с осложненным течением внебольничной пневмонии [1]. В настоящее время выделен ряд определенных критериев внебольничной пневмонии, однако зачастую возникают определенные сложности с диагностикой этого заболевания и оценкой степени его тяжести у детей, у пациентов старших возрастных групп, лиц с сердечно-сосудистой патологией, а также у пациентов с тромбоэмболическими осложнениями [2].

Одной из главных причин тяжелого и осложненного течения внебольничной пневмонии является недооценка тяжести состояния больного на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар [3]. В связи с этим актуальность проблемы количественной оценки тяжести состояния больных внебольничной пневмонией возрастает. В течение последних лет в медицинской литературе активно обсуждается вопрос о необходимости объективной оценки тяжести состояния и прогноза у таких больных. Всеми авторами признается, что объективная оценка тяжести состояния больного с пневмонией – необходимый инструмент для принятия решения о тактике ведения больного, оптимальном месте проведения терапии (специализированное отделение, отделение интенсивной терапии и др.). При внебольничной пневмонии крайне важно оценить тяжесть состояния больных на ранних сроках госпитализации с целью выделения пациентов, требующих проведения неотложной интенсивной терапии [4].

Алгоритмы для прогноза при внебольничной пневмонии широко применяются в современной медицине. На основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей можно предсказать риск летального исхода при тяжелой пневмонии. В исследованиях было показано, что у больных с внебольничной пневмонией, имеющих два из трех признаков – мочевина крови > 20 мг/дл, частота дыхания > 30 в минуту и диастолическое АД < 60 мм рт. ст. – риск смертельного исхода повышается в 21 раз по сравнению с больными без таких признаков [6].

Также предложили довольно простой прогностический алгоритм для выявления больных, имеющих повышенный риск летальности: наличие двух из трех показателей (пульс > 90/мин., систолическое артериальное давление < 80 мм рт. ст. и лактатдегидрогеназа > 260 Ед/л) повышают риск смерти в 6 раз по сравнению с больными без данных признаков. В перспективных исследованиях посвященные изучению факторов прогноза у больных с тяжелой пневмонией (46% из которых имели внебольничную пневмонию), при помощи мультифакторного анализа были выявлены параметры, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом. Наиболее актуальным при первичной оценке больного с пневмонией является вопрос, где больной должен получать терапию. Необходимо отметить также, что оптимальная стратегия лечения больных с внебольничной пневмонией требует, в частности, мониторирования величины риска, так как запоздалая госпитализация по медицинским показаниям значительно увеличивает возможность развития неблагоприятного исхода. Объективная оценка тяжести состояния больного – необходимый инструмент для принятия решения о тактике ведения больного, решения вопросов о его транспортировке, об оптимальном месте терапии для сравнения исходов у больных в зависимости от методов терапии, качества оказания помощи [3].

Несколько исследований показали, что на основе оценки некоторых клинических и физиологических показателей можно предсказать риск летального исхода при внебольничной пневмонии. Наиболее часто используемыми системами балльных оценок тяжести больных в отделении интенсивной терапии, безусловно, являются шкалы АРАСНЕ, Fine и CURB-65, основанные на оценке функциональных нарушений и предназначенные для предсказания прогноза и риска летального исхода (А.Г. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2010; M.J. Fine, 2003). Применение шкал тяжести пневмоний и рекомендаций респираторных сообществ позволяет значительно уменьшить расходы на лечение и частоту неудач терапии. Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза внебольничной пневмонии является шкала Fine, предложенная в 1997 г. M. Fine. Работа над данной шкалой была начата еще в 1990 г. Авторы провели анализ 14199 больных с внебольничной пневмонией, госпитализированных в стационар. На его основании был сформирован алгоритм, позволяющий предсказать летальность больных в течение последующих 30 дней. Валидизация шкалы была проведена на основании анализа данных исходов более 50000 больных пневмонией. Используя этот алгоритм, можно провести классификацию больных в соответствии с имеющимися факторами риска. Чем больше баллов имеет больной, тем более вероятен плохой прогноз заболевания [3].

Прогностическая шкала Fine, предполагающая анализ 20 переменных, достаточно сложна и потому представляется малопривлекательной как для поликлинического врача, так и для врача приемного отделения стационара. (Приложение 2).

В шкале CURB-65 предложены более простые алгоритмы, разработанные экспертами Британского торакального общества – так называемый индекс CURB-65 (С – Confusion – нарушение сознания, U – Urea – мочевина > 7 ммоль/л, R – Respiratory rate – частота дыхания > 30/мин., B – Blood pressure – снижение систолического или диастолического артериального давления < 90 мм рт. ст. или < 60 мм рт.ст. соответственно, 65 – возраст старше 65 лет). За наличие каждого из указанных критериев дается один балл. Пациенты, у которых отсутствуют данные критерии (сумма баллов 0) относятся к группе с минимальным риском смертности (1%) и могут лечиться амбулаторно. При сумме баллов 1-2 риск летальности составляет около 8%, и этой категории пациентов рекомендовано лечение в стационаре. У тех же, у кого сумма баллов составит 3-4, риск летальности высокий (около 30%), и им показана неотложная госпитализация (Приложение 3) [8].