Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у больных пожилого и старческого возраста

В связи с увеличением продолжительности жизни человека проблема пневмоний в пожилом возрасте приобретает особое медицинское и социальное значение. В США на 1000 престарелых людей, проживающих в домашних ус­ловиях, заболеваемость пневмонией составляет 25 - 45 случаев в год, среди па­циентов находящихся в гериатрических учреждениях 60 - 115 случаев [12]. Проведенные исследования показывают, что частота пневмоний в России увеличивается по мере старения населения и составляет в возрасте 60 лет и более - 17,4:1000 [10].

Мнение И.В. Давыдовского об исключительной значимости пневмоний в танатогенезе геронтологической популяции не утратило своей актуальности. В 50% случаев пневмонии у пожилых приводят к летальному исходу и занимают четвертое место среди причин смерти у больных старше 65 лет [13].

По данным Н.К. Казанбиева, у лиц старше 60 лет пневмонии чаще разви­ваются на фоне хронических неспецифических заболеваний и морфологических изменений в легких: последствия туберкулеза, диффузного пневмосклероза, эмфиземы легких [10].

К основным патогенетическим факторам развития пневмоний

у пожилых лиц относят:

· возраст более 70 лет;

· возрастные морфофункциональные изменения легкого («сенильное лег­кое»);

· инволютивный иммунодефицит;

· сердечная недостаточность];

· хроническая обструктивная болезнь легких;

· заболевания центральной нервной системы (сосудистые, атрофические);

· онкологические заболевания;

· сахарный диабет;

· инфекции мочевыводящих путей;

· оперативные вмешательства;

· пребывание в стационаре, палатах интенсивной терапии;

· нахождение в интернатах;

· медикаментозная терапия, снижающая иммунитет;

· острые респираторные вирусные инфекции (грипп, респираторно- синцитиальная инфекция);

· алкоголизм;

· гиподинамия (особенно после операций), создающая «местные условия» для развития инфекции [13].

Данные об этиологической структуре пневмоний у больных пожилого возраста противоречивы. Наблюдения последних десятилетий свидетельству­ют, что широкое применение в медицине химиотерапевтических препаратов привело к смене возбудителей пневмоний, к изменению биологических свойств патогенов [12]. В работах Л.И. Дворецкого отмечено, что у лиц старше 60 лет причиной внебольничных пневмоний часто являются Strep­tococcus pneumoniae (40 - 60%), Staphilococcus aureus (2 - 10%), Hemophylus in­fluenzae (2,5 - 20%), Legionella (0 - 22,5%) [13]. По данным академика А.Г. Чучалина, внебольничная пневмония чаще вызывается ассоциациями бак­терий, из которых преобладают ассоциация пневмококков с гемофильной па­лочкой (18%) и стрептококками (11%). Ассоциации, состоящие исключительно из грамположительных микроорганизмов (11%), встречались в 3 раза реже, чем ассоциации грамположительной и грамотрицательной флоры (33%) [24].

Другие авторы в развитии пневмонии у пожилых пациентов уделяют внимание «атипичной» микрофлоре (Legionella, Chlamidia, Mycoplasma), а из «проблемных» микробов - энтерококкам, стафи­лококкам, синегнойной палочке, энтеробактеру, стрептококкам [1].

Пневмония, вызванная пневмобациллой Фридлендера, наблюдается почти исключительно в пожилом и старческом возрасте. В последние годы у пожилых людей наряду с бактериальной флорой известную роль играют грибы, риккетсии, все чаще встречаются вирусно-бактериальные ассоциации микроорганиз­мов. Из возбудителей вирусных пневмоний наиболее значимое значение имеют вирусы гриппа, парагриппозные, респираторно-синцитиальные вирусы, адено­вирусы [11].

При развитии внебольничной пневмонии на фоне иммунодефицитных со­стояний этиологическим фактором чаще выступают пневмоцисты, проводни­ками которых являются цитомегаловирусы и вирусы герпеса [26].

С одной стороны, многообразие микрофлоры создает трудности в подбо­ре антибактериальных средств, а с другой, назначение их, как правило, вызыва­ет ряд побочных эффектов и утяжеляет состояние пожилых больных [6,88,104,141,174].

Течение внебольничной пневмонии у пожилых лиц обусловлены не толь­ко типом возбудителя, но и в значительной степени изменением в состоянии реактивности организма. Если у молодых людей долевая пневмония составляет 18 - 29% среди всех случаев воспаления легких, то у пациентов в возрасте старше 50 лет лишь в 5 - 6% случаев. У лиц же в возрасте старше 80 лет доле­вая пневмония, как правило, не наблюдается. Эту особенность связывают с тем, что с возрастом изменяется иммунологическая реактивность организма и утра­чивается его способность реагировать на воспаление гиперергической реакцией [1].

Пневмония у пожилых людей в большинстве случаев не имеет клиниче­ски выраженного начала заболевания. В клинической картине могут преобла­дать лишь общие симптомы. Пожилой больной испытывает слабость, апатию, выглядит осунувшимся, отказывается от приема пищи, нередко рассеян и дез­ориентирован. На этом фоне могут развиваться психозы и депрессивные со­стояния. При этих расстройствах, как правило, отсутствует острое течение за­болевания, что зачастую дезориентирует врача. Нередко наблюдаются рвота, понос. Боль в груди, кашель часто отсутствуют. Температурная реакция у большинства больных слабо выражена. Даже крупозная пневмония у лиц по­жилого возраста характеризуется постепенным началом без выраженной тем­пературной реакции [12].

Обобщая литературные данные и наблюдения, к клиниче­ским особенностям начала пневмоний у пожилых пациентов относятся:

· малая физикальная симптоматика со стороны легких, нередко отсутст­вие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспа­ления;

· отсутствие в легких мелкопузырчатых хрипов;

· частое отсутствие острого начала заболевания;

· нарушение со стороны центральной нервной системы, наступающие остро и не коррелирующие порой со степенью гипоксии могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний, и эти состояния нередко изначально расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения;

· одышка как основной признак заболевания, не объясняемая другими причинами (отсутствие сердечной недостаточности, анемии и другой патоло­гии);

· изолированная лихорадка без признаков локального легочного воспале­ния;

· необъяснимые падения, часто предшествующие появлению других при­знаков пневмонии;

· обострение и (или) декомпенсация сопутствующих заболеваний. Неред­ко указанная симптоматика выступает в клинической картине внебольничной пневмонии на первый план;

· длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких меся­цев) с исходом в пневмофиброз [10].

Лишь у 35% больных старше 65 лет пневмония имеет в своем развитии «классическую» симптоматику, включающую лихорадку и кашель. В большин­стве случаев отсутствует острое начало заболевания. Нередко у пожилых боль­ных внебольничная пневмония проявляется парезом кишечника, сопровож­дающимся метеоризмом, что резко ухудшает деятельность сердечно­сосудистой и бронхолегочной систем [13].

При объективном обследовании обращают внимание на цианоз кожи лица и губ, учащенное поверхностное дыхание в результате развившейся у больных острой легочной недостаточности. Особенно трудно выявить очаг воспалитель­ной инфильтрации в легких незначительных размеров: нередко при этом отсут­ствуют такие её признаки, как укорочение перкуторного звука, изменение голо­сового дрожания, бронхиальное дыхание. Дыхание на пораженной стороне лег­кого не ослаблено-везикулярное, а жесткое. Наиболее постоянным аускультативным симптомом при пневмонии являются: сухие, крепитирующие и субкрепитирующие хрипы (последние выслушиваются на ограниченном участке над областью поражения) и, что особенно важно, они звучные. Эти изменения, на­ряду с общим состоянием больного, являются основными признаками для уста­новления диагноза внебольничной пневмонии [20].

На фоне интоксикации и ослабления защитной функции иммунной сис­темы при внебольничной пневмонии достаточно часто проявляется герпетиче­ская инфекция - herpes labialis, nasalis [20].

Несмотря на скудность клинических симптомов, воспаление легких у лиц пожилого возраста протекает более тяжело. В случае быстрого прогрессирования болезни, резкого снижения защитных сил, процесс бурно развивается и, че­рез несколько дней, а иногда часов, может наступить летальный исход. Часто пневмония у пожилых лиц осложняется сухим или экссудативным плевритом (обычно с небольшим количеством выпота) [20].

У лиц пожилого возраста замедлены репаративные процессы, в связи, с чем среди них учащаются случаи исхода пневмонии в пневмосклероз.

К факторам риска затяжного течения внебольничной пневмонии у пожилых лиц относится:

· поздняя госпитализация;

· выписка из стационара с остаточными явлениями воспалительного про­цесса в легких;

· несвоевременная или неадекватная терапия;

· злоупотребление курением, алкоголем;

· изменение характера микрофлоры;

· хронические инфекции верхних дыхательных путей;

· сердечная недостаточность, застой крови в малом круге кровообраще­ния;

· хронические обструктивные заболевания бронхов;

· иммунодефицитные состояния;

· фоновые истощающие заболевания;

· старческий возраст и долгожители [9].

Действительно, у людей старших возрастов воспалительный процесс в легких, вследствие сниженной реактивности организма и изменений в легочном аппарате, затягивается вместо 3-4 недель у молодых, до 6 и более недель.

Важнейшим методом диагностики пневмоний является рентгенологиче­ское исследование органов грудной клетки. Рентгенологическая картина пнев­моний у лиц пожилого и старческого возраста характеризуется частым обнару­жением изменений в легочной ткани (локальные легочные фиброзы, легочный застой при левожелудочковой недостаточности, диффузный сетчатый пнев­москлероз), отсутствием в некоторых случаях признаков инфильтрации легоч­ной ткани [12]. Нормализация легочного рисунка или сохранение не­значительного его усиления у молодых пациентов при неосложненных пневмо­ниях обычно происходит в следующие сроки: при очаговой пневмонии через 3 - 4 недели от начала заболевания, при сегментарной или долевой пневмонии через 3 недели после исчезновения клинических признаков заболевания. У лиц старше 60 лет сроки обратного развития рент­генологической картины пневмонии более длительны. Полное рассасывание пневмонической инфильтрации у них при неосложненных бактериальных пневмониях занимает не менее 6 недель. По данным В.Е. Ноникова, у лиц пожилого и старческого возраста разрешаются пневмококковые пнев­монии в течение 35 дней, а при микст - инфекции - до 60 дней [10].

У пожилых лиц, особенно среди курильщиков с большим стажем необхо­димо помнить о пневмонической маске рака легкого. Стойкая инфильтрация в легком, несмотря на проводимую терапию, особенно при наличии кровохарка­нья, в анамнезе повторных пневмоний одной и той же локализации должно служить поводом к специальному обследованию для исключения опухоли лег­кого. Онкологической настороженности требует вялое, затяжное и рецидиви­рующее течение пневмоний [10].

При пневмонии происходит нарушение всех основных функций легких: вентиляции, диффузии и перфузии. Изменения вентиляции чаще всего носят обструктивный характер, реже рестриктивный или смешанный (при массивной инфильтрации, плевральном экссудате) [20].

Изменения на ЭКГ обычно характеризуются небольшой перегрузкой пра­вого желудочка. В тяжелых случаях, имеет место снижение вольтажа, появле­ние отрицательного зубца Т во II и III стандартных отведениях, возможны на­рушения ритма (экстрасистолия, а иногда даже мерцательная аритмия), различ­ные формы нарушений проводимости. Если пневмония развилась на фоне ишемической болезни сердца, нередко отмечаются ЭКГ - признаки хронической коронарной недостаточности миокарда. При тромбоэмболии в бассейне легоч­ной артерии, при массивных пневмониях перегрузка правых отделов сердца выражена наиболее ярко, вплоть до картины острого легочного сердца [20].

В общем анализе мокроты у лиц пожилого возраста может выявляться большое количество нейтрофильных лейкоцитов, эозинофилов, эритроцитов, макрофагов [20].

Бактериологическое исследование мокроты позволяет определить харак­тер микрофлоры. Количество микробных тел более 106 в 1 мкл мокроты указы­вает на патогенность выявленной микрофлоры. К сожалению, данное обследо­вание у пожилых больных, проводится часто на фоне антибактериальной тера­пии. По данным А.Г. Чучалина, начиная с 5-го дня лечения, происходит изме­нение микробного состава мокроты: наряду с уменьшением грамположительной флоры по числу колоний и концентрациям происходит значительное уве­личение частоты выделения грамотрицательной флоры и грибов. Дальнейшая химиотерапия приводит к повышению концентрации этих микроорганизмов вплоть до патогенных, что создает угрозу суперинфекции флорой, взращенной на фоне лечения. Эти наблюдения показывают, что бактериологическое иссле­дование мокроты, проведенное на фоне антибактериальной терапии, может привести к ошибочным суждениям о природе пневмонии [24].

При лабораторном обследовании у пожилых больных с внебольничной пневмонией в общем анализе крови реже, чем у молодых, отмечается лейкоци­тоз, повышается СОЭ. Прогностически неблагоприятна при тяжелых пневмониях лейкопения с нейтрофильным сдвигом [24].

При внебольничной пневмонии у больных старше 60 лет в моче может выявляться протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, что вызывает трудно­сти в трактовании этих изменений, так как патология дыхательной системы у пожилых лиц, часто сочетается с заболеваниями мочеполовой сферы [24].

Ряд авторов указывает на информативность определения в крови пожи­лых больных острофазовых белков (С-реактивный белок, фибриногена и др.) для распознавания активного воспаления. Другие исследователи чаще отмечают лишь наличие слабовыраженных положительных проб на С-реактивный белок, серомукоид, связывая это с «вялым» течением воспалительной реакции в пожилом возрасте [16].

При определении иммунологического статуса пожилых больных внебольничной пневмонией в крови выявляются различные иммунодефицитные состояния, в основном на уровне клеточного звена иммунитета. Наблюдается понижение абсолютного количества лимфоцитов, Т - и В — лимфоцитов, Т - активных лимфоцитов, коэффициента Т - хелперы/Т - супрессоры, содержания лизоцима и комплемента, уровня активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, повышение или понижение содержания иммуноглобулинов клас­сов А, В, М [24]. Это объясняется тем, что патологические процессы в легких у пожилых развиваются на фоне уже имеющегося Т - кле­точного иммунодефицита, связанного с функциональной недостаточностью ти­муса при старении организма. Изменения в содержании иммуноглобулинов вы­ражаются повышением их уровней в крови (при выраженном воспалительном процессе в легких) или понижением таковых (при истощении резервов имму­нологической реактивности организма) [117].

Таким образом, вышеперечисленные особенности клинических проявле­ний внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста, трудности диагности­ки по общепринятым методикам инструментальных и лабораторных исследо­ваний, ставят задачу нахождения новых способов и поиска информативных диагностических маркеров острого воспаления.