Строение стенки и клапанов сердца.

Миокард. Средняя мышечная оболочка сердца, myocardium, или сердечная мышца, представляет мощную и значительную по толщине часть стенки сердца. Между мышечным слоем предсердий и мышечным слоем желудочков залегает плотная волокнистая ткань, за счет которой образуются правое и левое волокнистые кольца. Со стороны наружной поверхности сердца их расположение соответствует области венечной борозды.

Мышечная оболочка предсердий. В стенках предсердий различают два мышечных слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой является общим для обоих предсердий и представляет мышечные пучки, идущие преимущественно в поперечном направлении; они более выражены на передней поверхности предсердий, образуя здесь сравнительно широкий мышечный пласт в виде горизонтально расположенного междуушкового пучка, переходящего на внутреннюю поверхность обоих ушек. Глубокий слой мышц правого и левого предсердий не является общим для обоих предсердий. В нем различают кольцеобразные, или круговые, и петлеобразные, или вертикальные, мышечные пучки. Круговые мышечные пучки в большом количестве залегают в правом предсердии; они располагаются главным образом вокруг отверстий полых вен, переходя и на их стенки, вокруг венечной пазухи сердца, у устья правого ушка и у края овальной ямки; в левом предсердии они залегают преимущественно вокруг отверстий четырех легочных вен и у шейки левого ушка.

Мышечная оболочка желудочков. В мышечной оболочке (миокарде) различают три мышечных слоя: наружный, средний и глубокий. Наружный и глубокий слои, переходя с одного желудочка на другой, являются общими в обоих желудочках; средний, хотя и связан с двумя другими – наружным и глубоким, слоями, но окружает каждый желудочек в отдельности. Наружный, относительно тонкий, слой состоит из косых, частью округлых, частью уплощенных пучков.

Клапаны сердца. У правого предсердно-желудочкового отверстия имеется одноименный, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан (valva atrioventricularis dextra), который состоит из 3х створок (передней, задней и перегородочной). Эти створки образованы складками эндокарда, содержащими плотную волокнистую соединительную ткань. В мессе прикрепления створок клапана соединительная ткань переходит в фиброзные кольца, окружающие правое и левое предсердно-желудочковые отверстия. Предсердная сторона створок гладкая, желудочковая – неровная. От нее начинается 10-12 сухожильных хорд, прикрепленных противоположными концами к сосочковым мышцам. Три сосочковые мышцы (musculi papillares) находятся на внутренней поверхности передней, задней и перегородочной стенок правого желудочка. Это передняя, задняя и перегородочная сосочковые мышцы. Часть сухожильных хорд начинается от мясистых трабекул межжелудочковой перегородки. Хорды прикрепляются одновременно к свободным краям двух соседних створок, а также к их поверхности, обращенной в полость желудочка. Эти мышцы вместе с сухожильными хордами удерживают клапана и при сокращении (систоле) желудочка препятствуют обратному току крови из желудочка в предсердие.

Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis) состоит из трех полулунных заслонок (левой, правой и передней – valva semilunares), свободно пропускающих кровь из желудочка в легочный ствол. Выпуклая нижняя поверхность заслонок обращена в полость правого желудочка, а вогнутая – в просвет легочного ствола. На середине свободного края каждой из этих заслонок имеется утолщение – узелок полулунной заслонки (nodulus valvulae semilunaris). Узелки способствуют более плотному смыканию полулунных заслонок при закрытии клапана. Между стенкой легочного ствола и каждой из полулунных заслонок имеется небольшой карман – синус легочного ствола. При сокращении мускулатуры желудочка полулунные заслонки прижимаются током крови к стенке легочного ствола и не препятствуют прохождению крови из желудочка. При расслаблении мускулатуры желудочка давление в его полости падает, а в легочном стволе давление высокое. Возвратный ток крови невозможен, так как кровь заполняет синусы и раскрывает заслонки. Соприкасаясь краями, заслонки закрывают отверстие и препятствуют обратному току крови.

Левый предсердно-желудочковый клапан (valva atrioventriculares sinistra) имеет только две створки, поэтому его называют двустворчатым, или митральным. Передняя створка (cuspis anterior) этого клапана начинается возле межжелудочковой перегородки. Задняя створка (cuspis posterior), меньшая по размерам, чем передняя, начинается на заднелатеральной стороне отверстия. На внутренней поверхности левого желудочка, как и правого, имеются покрытые эндокардом мышечные тяжи – мясистые трабекулы, а также две сосочковые мышцы (передняя и задняя). От этих мышц отходят тонкие сухожильные хорды, прикрепляющиеся к створкам левого предсердно-желудочкового клапана. В верхней части желудочка находится вход в отверстие аорты (ostium aortae). Перед отверстием стенки желудочка гладкие, а в самом отверстии имеется клапан аорты (valva aortae), состоящий из 3 полулунных заслонок – правой, задней и левой (valvulae semilunares dextrae, posterior et sinistra). Заслонки аорты имеют такое же строение, как и заслонки легочного ствола, но у аорты заслонки толще, а узелки полулунных заслонок, расположенные на середине их свободных краев, крупнее, чем у легочного ствола.

6. Проводящая система сердца: определение, функции, составные части.

Часть мышечных волокон сердца утратила сократительные функции и превратилась в своеобразную самовозбуждающуюся систему, проводящую импульсы. Начинается эта система в стенке правого предсердия между впадением верхней полой вены и правым ушком, где расположен синусный узел (сино-атриальный узел), который иннервируется нервами вегетативной нервной системы. Возникающие в нем импульсы ускоряют или замедляют сердечные сокращения и обеспечивают ритмичные сокращения даже на изолированном сердце. От синусного узла отходят пучки в миокард предсердий, к ушкам сердца, устьям полых и легочных вен и к предсердно-желудочковому узлу. Предсердно-желудочковый узел лежит в правом фиброзном треугольнике ниже места прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. От него по перегородке между желудочками отходит предсердно-желудочковый пучок, который делится на две ножки: правую и левую. Последние в свою очередь делятся на 2 – 3 ветви и далее на тонкие пучки идущие в миокард. Возбуждение распространяется с внутренних слоев миокарда на наружные слои.

Проводящая система сердца включает Синусно-предсердный узел  и Предсердно-желудочковый узел и предсердно-желудочковый пучок Гиса-Пуркинье. В сино-атриальном узле находятся пейсмекерные водители ритма (Р-клетки) и проводниковые Т-клетки, которые связаны между собой. Р-клетки представляют собою крупные кардиомиоциты, которые имеют светлую окраску, обильную саркоплазму и малое число отростков в виде толстых миофибрилл. Они автоматически вырабатывают импульс ритма и передают Т клеткам, которые направляют его по отросткам к клеткам Пуркинье, активирующим сократительные сердечные миоциты.

Синусно-предсердный узел Киса - Флека, расположен в стенке правого предсердия между устьем верхней полой вены и правым ушком. Он имеет в длину 10-20 мм, в ширину 3-5 мм. Из синусоатриального узла выходит предсердно-желудочковый пучок. В его предсердной части выделяют правую, левую предсердные ветви и переднюю ветвь, которая вступает в предсердно-желудочковый узел, проходя к нему внутри межпредсердной перегородки.

Главным водителем ритма является САУ, так как располагает клетками возбудителями ритма - пейсмекерными Р-клетками в английской терминологии. Способность специализированных Р-клеток вырабатывать и проводить ритмические импульсы обеспечивает автоматизм сердечных сокращений. Все проводящие и сократительные кардиомиоциты обладают возбудимостью – способностью реагировать на раздражения изменением физиологических свойств и генерацией возбуждения.

В предсердно-желудочковом пучке различают межузловые пути: передний, средний (пучок Венкебаха) и задний (пучок Тореля). Передний путь выходит из САУ, огибая верхнюю полую вену, и распадается на лево-предсердную ветвь (пучок Брахмана) и ветвь к предсердно-желудочковому узлу.

Предсердно-желудочковый узел Ашоффа-Таварра заложен в фиброзном треугольнике, который находится в нижней части межпредсердной перегородки над основанием перегородочной створки трикуспидального клапана. Узел имеет в длину 5-6 мм, в ширину 2-3 мм и содержит Т и Р клетки. Из него начинается желудочковая часть проводящего пучка Гиса-Пуркинье. Она имеет ширину до 2 мм, а длину 8-18 мм, что зависит от размеров перепончатой части межжелудочковой перегородки. Клиническая анатомия выделяет в пучке Гиса начальный сегмент, проходящий через перепончатую часть перегородки, и ветвящийся сегмент, состоящий из правой и левой ножки и терминальных волокон Пуркинье.

Концевые, терминальные разветвления предсердных и желудочковых ветвей (волокна Пуркинье) образуют контакты с пучками сократительных кардиомиоцитов

Перикард: строение, синусы.

Перикард – серозная оболочка сердца - состоит из наружного фиброзного и внутреннего серозного слоя, представленного мезотелием. Перикард делится на париетальный листок, образующий околосердечную сорочку или сумку и висцеральный, представляющий наружную оболочку сердца – эпикард. Переход одного листка в другой происходит спереди по сосудам, выходящим и вступающим в сердце, а сзади по стенке предсердий. Между листками перикарда находится щелевидная полость, заполненная малым количеством серозной жидкости, вырабатываемой мезотелием. Наиболее крупные карманы перикардиальной полости - поперечный и косой синусы,- занимают разное положение. Первый находится позади восходящей аорты, легочного ствола и верхней полой вены, второй – между левыми легочными и нижней полой венами.

В париетальном перикарде различаются:

· передний, грудино-реберный отдел с грудино-перикардиальными связками;

· медиастинальный отдел: правый и левый, покрытые средостенной плеврой; и задний листок, обращенный в заднее средостение и не покрытый плеврой;

· нижний, диафрагмальный отдел, сращенный с сухожильным центром диафрагмы, по его правому краю находится отверстие нижней полой вены.

 

8. Онтогенез и аномалии развития сердца.

1 стадия. Сердце закладывается на шее, впереди передней кишки, на третьей неделе внутриутробного развития в виде парных эндокардиальных пузырьков (трубочек), как мезодермальное производное. 2 стадия Из висцеральной мезодермы формируется миоэпикардиальная пластинка, окутывающая эндокардиальные пузырьки. 3 стадия. Слияние пузырьков (трубочек) в непарное образование – сердечную трубку или простое трубчатое сердце. 4 стадия. Смещение простого трубчатого сердца каудально с образованием перикардиальной полости. Сердечная трубка соединяется с развивающимися сосудами: в ее задний отдел (венозный синус) впадают две пупочные вены и две желточные вены, из переднего отдела выходит артериальный конус, делящийся на две первичные аорты, формирующие 6 артериальных дуг. 5 стадия. Вследствие неравномерного роста сердечной трубки происходит образование S образного изгиба (сигмовидное сердце). Венозный и артериальный отделы сердечной трубки разрастаются, и между ними возникает перетяжка – ушковый отдел (ушковый канал). Венозный отдел поднимается вверх, а артериальный (желудочковый) опускается вниз. 6 стадия.  Артериальный отдел быстро развивается, образуя общий желудочек. 7 стадия. На 4 неделе из верхней стенки общего предсердия формируется межпредсердная перегородка. Ушковый отдел (ушковый канал) разделяется на два предсердно-желудочковых отверстия. 8 стадия  В начале 6 недели формируется растущая снизу перегородка между желудочками. Общий артериальный ствол делится на аорту и легочный ствол с образованием в них полулунных клапанов. 9 стадия.  Сердце продолжает опускаться в грудную полость и к 12 неделе занимает положение, характерное для новорожденного.

Аномалии – варианты развития, с которыми человек может жить длительное время, не замечая их.

В зависимости от величины тела, интенсивности обмена веществ, условий труда и быта варьируют размеры сердца. Форма и положение сердца также вариабельны – они зависят от телосложения, пола, возраста, различных физиологических состояний.

По форме и положению различают 3 типа положения сердца:

Косое (встречается чаще всего). На рентгенограмме сердечно-сосудистая тень имеет треугольную форму, «талия» сердца выражена слабо. Угол наклона длинной оси сердца составляет 43 – 480.

Горизонтальное. Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти горизонтальное (лежачее) положение; угол наклона равен 35 – 420; «талия» выражена резко. Длинник сердца при этом уменьшен, поперечник увеличен.

Вертикальное. Силуэт сердечно-сосудистой тени занимает почти вертикальное (стоячее) положение; угол наклона равен 49-560; «талия» сглажена. Длинник сердца увеличен, поперечник уменьшен.

Пороки развития сердца. Пороки – тяжелые аномалии (патологии) развития, которые мешают нормальному функционированию органа и требуют незамедлительного лечения. Наиболее частые врожденные пороки это незаращение боталлова протока, сужение легочной артерии, незаращение межжелудочковой и межпредсердной перегородки (открытое овальное отверстие), сужение перешейка аорты. Врожденные пороки клапанов встречаются несравненно реже. Наиболее частая врожденная аномалия развития клапанов это двухстворчатый аортальный и пульмональный клапаны.

Существует 3 типа врожденных пороков:

•         Пороки самого органа (отверстие в межжелудочковой перегородке, незаращение овального отверстия в межпредсердной перегородке)

•         Пороки крупных сосудов органа (стеноз легочной артерии, стеноз аорты)

•         Сочетанные пороки (например, сочетание стеноза легочной артерии и отверстие в межжелудочковой перегородке)