Глава 9. Вирусные и прионные инфекции нервной

СИСТЕМЫ

 

Полиомиелит

 

Полиомиелит (Poliomyelitis: polios – серый, myelos – спинной мозг) (син.: болезнь Гейне – Медина, детский церебральный паралич) – острая энтеровирусная инфекция, которая варьирует по тяжести клинических проявлений от легкого заболевания без какой‑либо симптоматики до тяжелых параличей с развитием инвалидности. До конца 50‑х гг. ХХ в. полиомиелит был грозной болезнью, эпидемии которой в разных странах уносили многие тысячи жизней. Из числа заболевших около 10 % погибали, а еще 40 % становились инвалидами.

Исторические сведения. Полиомиелит в виде спорадических случаев известен с древних времен. С середины XIX в. отмечались локализованные вспышки в отдельных странах (Швеция, США, Дания, Германия), а с середины XX в. полиомиелит стал грозной эпидемической болезнью, охватившей американский и европейский континенты. Систематическое описание полиомиелита приведено немецким ортопедом Я. Гейном, который в 1840 г. описал «детский спинальный паралич». В 1887 г. шведский врач К. О. Медин наблюдал вспышку «эпидемического детского полиомиелита» в Стокгольме. За выделение вируса полиомиелита Д. Эндерс, Т. Уэллер и Ф. Робинс получили Нобелевскую премию в 1949 г. В 1952 г. Д. Солк создал первую в мире инактивированную вакцину, а А. Сэбин в 1955 г. – живую аттенуированную вакцину, после чего началась повсеместная иммунизация населения. Это привело к прекращению эпидемий полиомиелита. В 1977 г. Д. Солк в содружестве с Голландским королевским институтом вакцин и Институтом Мерье (Франция) создал новый, усиленный вариант инактивированной вакцины.

Этиология. Возбудитель полиомиелита относится семейству Picornaviridae, роду Enterovirus и представлен I – III серотипами. Вирус устойчив во внешней среде, длительно (до 2 – 4 мес.) сохраняется в воде, молоке, фекальных массах, не теряет жизнеспособности при низких температурах; погибает под действием ультрафиолетового облучения, хлорамина, перекиси водорода и при кипячении. Эпидемиология. Полиомиелит является повсеместно распространенной инфекционной болезнью, которая в конце XIX – начале XX столетия приобрела выраженный эпидемический характер.

В природе циркулируют дикие штаммы вируса, но в связи с введением живой ослабленной вакцины не исключается возможность мутации и восстановления патогенных свойств у отдельных клонов вакцинных штаммов. Поэтому в сроки от 4 до 30 дней возможно развитие вакцинассоциированных случаев заболевания непосредственно у реципиента вакцины, у контактных этот срок увеличивается до 60 дней. Частота вакцинассоциированного полиомиелита у привитых, получивших первую дозу вакцины, как правило, составляет 1: 1,5 млн человек, у контактных – 1: 3,3 млн доз трехвалентной полиомиелитной пероральной вакцины.

Резервуаром и источником вируса является человек, больной или вирусоноситель. Продолжительность вирусоносительства реконвалесцентов составляет 15 – 40 дней от начала заболевания, иногда доходит до нескольких месяцев. Особое значение в распространении инфекции имеют больные абортивными и бессимптомными формами болезни (вирусоносители). Вирус полиомиелита выделяется с испражнениями больного или с отделяемым из носоглотки, вследствие чего заражение происходит фекально‑оральным или воздушно‑капельным путями.

Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита незначительна, преимущественно болеют дети в возрасте до 7 лет, особенно до первого года жизни, хотя возможна заболеваемость и взрослых.

Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий длительный типоспецифический иммунитет независимо от клинической формы болезни. Для полиомиелита характерна летне‑осенняя сезонность.

В 1988 г. ВОЗ приняла решение о ликвидации полиомиелита к 2000 г., что означает прекращение циркуляции в природе дикого вируса полиомиелита, а это возможно только при массовой вакцинопрофилактике (охват прививками не менее 85 %). В результате количество зарегистрированных случаев заболевания к 1999 г. резко снизилось: с 350 тыс. в 125 странах до 5 300 – в 30 странах.

Но проблема ликвидации полиомиелита оказалась более серьезной, чем казалось в Западном полушарии, которое уже было объявлено как свободная от полиомиелита территория. Впервые с 1991 г. в 2000 г. вновь регистрируются случаи полиомиелита: в Доминиканской республике зарегистрировано два случая, на Гаити – один, и еще 16 случаев инфекции рассматриваются как вероятный полиомиелит. Вспышка вызывает озабоченность, так как причиной вспышки стал не «дикий» вирус полиомиелита, а мутировавший вирус из живой полиовакцины. Дело в том, что после прививки (закапывание вакцины в рот) вакцинный вирус интенсивно размножается в кишечнике у привитых и так же интенсивно выделяется во внешнюю среду. После многократной циркуляции через привитых и непривитых ослабленный вакцинный вирус вновь приобретает патогенность и становится способным вызывать вакциноассоциированный полиомиелит с развитием стойких параличей.

Заболевают вакциноассоциированным полиомиелитом не сами привитые (вирус у которых может выделяться в течение 7 лет), а дети, не получившие прививку. Заражение происходит контактным путем. Мутировавший вакцинный вирус, как установили японские исследователи, обнаруживается в канализационных водах в течение длительного времени после проведения массовых прививок живой вакциной.

В СССР эпидемическое распространение полиомиелита началось с 1954 г. В середине 1950‑х гг. в стране регистрировалось от 10 до 13,5 тыс. случаев заболеваний этой инфекцией. К 1958 г. заболеваемость полиомиелитом в СССР достигла 10,6 случая на 100 тыс. населения. Напряженная эпидемиологическая ситуация продолжалась вплоть до 1961 г., заболеваемость резко снизилась после массовой (было привито более 100 млн человек, или около 80 % населения) вакцинации населения живой вакциной из штаммов Сэбина (производство вакцины и осуществление массовой иммунизации осуществлялось по инициативе и под руководством М. П. Чумакова и А. А. Смородинцева). В последующие годы заболеваемость снизилась более чем в 200 раз и составила от 560 случаев в 1963 г. до 61 случая в 1967 г. В последующие годы заболеваемость носила спорадический характер. В 1970‑е гг. регистрировалось от 18 до 69 случаев полиомиелита в год. В 1980 – 1990‑е гг. регистрировалась спорадическая заболеваемость, более 80 % территорий страны были свободны от этой инфекции. Тем не менее вспышки полиомиелита имели место в 1982 г. в Дагестане и Чечено‑Ингушской Республике, в 1986 г. – в Дагестане. В 1995 г. в Чеченской Республике была зарегистрирована вспышка полиомиелита, в результате которой заболели 150 детей. Заболевания были преимущественно среди непривитых детей в возрасте до 7 лет, из которых большая часть имела возраст до 4 лет.

Проведенные мероприятия профилактического характера позволили полностью ликвидировать заболеваемость к 2000 г., а с 2002 г. Российская Федерация в составе Европейского региона сертифицирована Всемирной организацией здравоохранения как территория, свободная от полиомиелита. Но в 2010 г. в России в связи с завозом в страну дикого полиовируса эпидемиологическая ситуация по полиомиелиту осложнилась, было выявлено 17 больных острым паралитическим полиомиелитом, из них 5 случаев было ассоциировано с вакциной. Были проведены противоэпидемические мероприятия, и в 2011 г. уже не было выявлено ни одного больного.

По оценке экспертов ВОЗ, в мире только в 1992 г. острым паралитическим полиомиелитом заболело около 140 тыс. человек. Кумулятивное число взрослых и детей, страдающих паралитическими заболеваниями как осложнениями перенесенного полиомиелита, составляет от 10 до 20 млн человек. Благодаря проведенным мероприятиям ВОЗ в 2012 г. в мире было зарегистрировано только 222 случая полиомиелита, вызванного диким полиовирусом. В основном случаи болезни регистрировались в эндемичных странах (Нигерия, Афганистан, Пакистан).

Патогенез и патологоанатомическая картина. Выделяют 4 фазы в развитии полиомиелита: энтеральную, лимфогенную, вирусемию, невральную. Входными воротами является ротоглотка. Вирус размножается и накапливается в лимфоидных образованиях кишечника и глотки (энтеральная фаза), откуда распространяется в шейные и мезентериальные лимфатические узлы (лимфогенная фаза) и затем поступает в кровь. Из кровеносного русла вирус разносится по органам и тканям, преимущественно попадая в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы, где накопление его достигает наивысшего уровня, и с повторным поступлением в кровь развивается основная вирусемия (фаза вирусемии). С ней связаны первые симптомы заболевания. Из кровеносных сосудов у части больных (в 1 % случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер) вирус может проникать в ЦНС (невральная фаза). В нервной системе вирус распространяется вдоль нервных стволов и в процессе внутриклеточного размножения разрушает двигательные ядра передних рогов спинного мозга, ствола и даже больших полушарий. Преимущественно поражаются рога серого вещества спинного мозга, ядер продолговатого мозга и варолиева моста мозга, что приводит к развитию вялых параличей мышц конечностей, туловища, шеи, межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки с последующим разрастанием глиозной ткани.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 35 дней, чаще 5 – 12 дней. Более чем у 90 % инфицированных клинически полиомиелит протекает в виде бессимптомной инаппарантной формы. Еще в 4 – 8 % случаев заболевание протекает в виде абортивной легкой формы, в 1 % случаев – как серозный менингит и только у 0,5 % инфицированных развивается паралитический полиомиелит.

Как заболевание с четко выраженной цикличностью, полиомиелит протекает в периоды: инкубационный, продромальный, препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный. В зависимости от клинической формы полиомиелита перечисленные периоды могут быть выражены или отсутствовать. Согласно принятой клинической классификации выделяют следующие клинические формы болезни:

1. Непаралитические формы (до 99 % всей заболеваемости);

– инаппарантная;

– абортивная (висцеральная, «малая болезнь»);

– менингеальная.

2. Паралитические формы (1 %):

– спинальная;

– бульбарная;

– понтинная;

– энцефалитическая;

– смешанная.

По степени тяжести выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы. По характеру течения – неосложненную и осложненную.

Бессимптомная (инаппарантная) форма протекает как вирусоносительство с локализацией вируса в пределах глоточного кольца и кишечника и не сопровождается клиническими симптомами.

Для абортивной (висцеральной) формы характерны кратковременный общеинфекционный синдром с повышением температуры тела до 38 °C, головная боль, общее недомогание, катаральные явления в виде насморка, ангины, ринита, трахеита, бронхита У детей раннего возраста преобладающими являются желудочно‑кишечные расстройства разнообразного характера, чаще это понос различной степени выраженности, у старших детей часто возникают боли в животе.

Для этих больных характерен также вегетативно‑сосудистый синдром в виде потливости, особенно головы, красный дермографизм, тенденция к повышению артериального давления.

Непаралитические формы поражения нервной системы при полиомиелите характеризуются развитием серозного менингита или менингорадикулярного синдрома. При менингеальной форме заболевание начинается остро и может иметь одно– или двухволновое течение. В первом случае в 1 – 2‑й день болезни появляются общемозговые симптомы в виде головной боли, повторной рвоты и оболочечных симптомов на фоне высокой температуры. Может определяться горизонтальный нистагм. Больные адинамичны, неохотно садятся, при этом опираются на руки (симптом треножника). При двухволновом течении первая волна протекает с общеинфекционными проявлениями, через 1 – 5 дней апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов, степень выраженности которых умеренная. При исследовании ликвора выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30 – 40 % 106 г/л), содержание белка нормльное или повышенное (до 0,6 – 0,9 г/л). Течение серозного менингита при полиомиелите обычно благоприятное, санация ликвора и выздоровление наступают на 3‑й неделе заболевания.

Паралитическая форма полиомиелита встречается в 1 % случаев и обычно проявляется спинальной формой, реже бульбарной, понтинной, или понтобульбарной, энцефалитической, энцефаломиелитической и полирадикулоневритической. Препаралитический период длится от одного до шести дней. У больного появляются боли, чаще спонтанные, по типу невралгий и миалгий, симптом «скованности позвоночника».

Клиническая симптоматика спинальной формы отличается локализацией параличей, связанных с поражением поясничного или шейного утолщения. В большинстве случаев страдают ноги, реже – руки, преимущественно проксимальные отделы. В тяжелых случаях развивается тетрапарез с поражением мышц туловища. Весьма характерно для полиомиелита асимметричное, мозаичное распределение парезов, что ведет к неравномерному сокращению пораженных и здоровых мышечных групп и определяет раннее развитие органических контрактур.

Наиболее часто в процесс вовлекаются четырехглавая, приводящие, флексорные мышцы нижних конечностей. В связи с поражением мышцы, приводящей бедро, возникает характерная поза больных. Из верхних конечностей чаще страдают дельтовидная, трехглавая мышцы, супинаторы предплечья.

Параличи при полиомиелите появляются внезапно и у большинства больных развиваются в течение нескольких часов, носят типичный вялый периферический характер, сопровождаются гипо– и арефлексией, гипотонией, атрофией и реакцией перерождения. Тяжесть поражения варьирует от обширных параличей до едва обнаруживаемых изменений рефлекторно‑двигательной сферы. Иногда наблюдается поражение сегментов спинного мозга, ответственных за регуляцию сфинктеров, это проявляется нарушением акта дефекации и мочеиспускания.

В ликворе на ранних стадиях болезни наблюдается клеточно‑белковая диссоциация (до 30 – 60 % 106 г/л) с последующим переходом с 10 – 12‑го дня болезни в белково‑клеточную и нарастанием содержания белка (до 0,4 – 0,7 г/л) при нормальном цитозе на 3‑й неделе заболевания, что служит характерным лабораторным признаком полиомиелита.

При паралитической форме полиомиелита атрофии появляются на 7 – 10‑й день от начала паралича и заметны уже через 2 нед. В это же время возникают трофические расстройства, а именно ноги и руки становятся холодными на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем замедляется рост пораженной конечности.

Восстановительный период начинается обычно через неделю от начала паралитической фазы с восстановления с тех мышц, которые поражались в последнюю очередь. Длительность восстановительного периода зависит от тяжести поражения и своевременности и качества проводимой терапии. Максимальное восстановление наблюдается в первые 2 мес. и продолжается в первые 1 – 2 года. Все сохранившиеся после этого проявления болезни – резидуальные последствия в виде стойких периферических параличей, деформаций кистей, стоп, позвоночника. Характерным для полиомиелита являются возникающие в периоде реконвалесценции псевдоконтрактуры, развивающиеся деформации позвоночника.

Возможна длительная персистенция вируса полиомиелита, активизация патологического процесса (спустя много лет) под влиянием неблагоприятных факторов с образованием новых очагов поражения или углублением старых, что расценивается как хронически прогредиентное течение полиомиелита.

У привитых детей возможна стертая форма полиомиелита с легкими спинальными парезами, она характеризуется доброкачественным течением и восстановлением двигательных функций. В клинической картине для таких больных наиболее характерно кратковременное повышение температуры тела, вялость, адинамия, иногда нистагм, гипорефлексия, гипотония, избирательное снижение силы при ходьбе с рекурвацией стопы.

Понтинная форма полиомиелита связана с изолированным поражением ядра лицевого нерва (VII пара). В результате развивается полная или частичная утрата мимических движений на одноименной стороне поражения. При этом не отмечается болевых ощущений, нарушений чувствительности и слезоотделения.

Для бульбарной формы характерно бурное, часто без препаралитического периода течение. У больного быстро повышается температура тела до высоких цифр, появляются головная боль, боль в горле, иррадиирующая в шею. Уже к концу первых – началу вторых суток развиваются параличи мягкого неба, надгортанника. В результате ребенок начинает гнусавить, поперхивается, голос становится тихим, исчезает кашлевой толчок, возникает икота. Так как слизь и пища попадают в дыхательное горло, может произойти его механическая закупорка. Возможен летальный исход в 1 – 2‑е сутки заболевания.

Осложнения. Чаще течение полиомиелита осложняют пневмония, ателектазы легких, миокардит; при бульбарной форме может развиться острое расширение желудка, желудочно‑кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.

Прогноз. Наиболее серьезный для жизни при бульбарных и спинальных формах с нарушением дыхания, которые определяют летальность при полиомиелите. Исходом паралитической формы могут быть стойкие вялые параличи с атрофией мышц.

Диагностика. Паралитический полиомиелит необходимо дифференцировать с инфекционно‑аллергическими полинейропатиями (чаще всего с острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатией, ранее обозначавшейся как полирадикулоневрит), острым инфекционным миелитом, травматической неврастенией (ранее обозначавшейся как невриты) седалищного или перонеального нервов.

Лабораторная диагностика. Задачами лабораторного исследования являются:

– подтверждение того, что паралич обусловлен вирусом полиомиелита;

– выявление типа вируса;

– определение природы происхождении вируса полиомиелита (дикий или вакцинный полиовирус);

– определение внутритиповых характеристик возбудителя.

В связи с этим больные с клиническими признаками полиомиелита и с явлениями острого вялого паралича подлежат обязательному вирусологическому обследованию (пробы стула, носоглоточных смывов, крови, спинномозговой жидкости), для чего используют первичные культуры клеток – клетки почек обезьян, фибробласты легкого эмбриона человека (ФЛЭЧ) или перевиваемые культуры клеток – HeLa, Hep‑2, MK‑2.

Лабораторная серологическая диагностика базируется на определении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3 – 4 нед. Основными методами являются реакция нейтрализации, РСК, РНГА, реакция преципитации в агаре.

Для выявления вакциноассоциированного полиомиелита используют ИФА с поликлональными сыворотками.

В связи с внедрением МКБ 10‑го пересмотра определены четкие международные критерии диагностики полиомиелита. При установлении клинического диагноза необходимо придерживаться стандартного определения случая острого паралитического полиомиелита, который базируется на вирусологической диагностике.

1. Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит. Случай острого вялого спинального паралича (возникший не ранее 4‑го и не позже 30‑го дня после приема живой полиомиелитной вакцины), при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента.

2. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позже 60‑го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного.

Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения.

3. Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследование было проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60‑му дню с момента их (параличей) возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный.

4. Случай острого вялого спинального паралича, когда проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, не полиомиелитной этиологии.

5. Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, не полиомиелитной этиологии.

Лечение больных осуществляется в стационаре и проводится дифференцированно в зависимости от фазы болезни.

В препаралитической стадии показано введение иммуноглобулина по 0,3 – 0,5 мг/кг массы тела больного. Одновременно назначают противоотечные, седативные, болеутоляющие средства, витамины группы В, при бактериальных осложнениях проводится антибиотикотерапия. В восстановительный период назначают прозерин.

Лечение в препаралитическом и паралитическом периодах полиомиелита включает полный психический и физический покой; обезболивающие средства, дегидратирующие средства.

Лечение больных в восстановительном периоде при отсутствии нарастания параличей проводится с появлением первых признаков процесса восстановления. Оно включает массаж и лечебную физкультуру в виде пассивных и активных движений, при наличии болей продолжается введение анальгетиков и проводится 3 – 4‑недельный курс лечения глюкокортикостероидами. Также проводятся повторные чередующиеся курсы лечения препаратами, улучшающими проводимость нервных импульсов, обязательна физиотерапия, осуществляется профилактика контрактур.

Терапия дыхательных нарушений осуществляется при контроле за проходимостью дыхательных путей и заключается в их освобождении в случае закупорки слизью, рвотными массами. При нарушениях глотания больного кормят через зонд. Показаны трахеотомия, искусственная вентиляция легких при наличии снижения жизненной емкости легких, увеличения содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе (более 4,5 %), падения содержания кислорода в артериальной крови (ниже 90 %).

Терапия в резидуальный период включает протезирование, оперативное вмешательство с целью пересадки мышц или ликвидации контрактур. Проводится также лечебная физкультура, массаж, курортное лечение.

Профилактика. Больные полиомиелитом подлежат обязательной госпитализации. Выписка из стационара производится не ранее чем через 40 дней от начала заболевания с последующим нахождением реконвалесцента на карантине в течение 12 дней.

Активная специфическая профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации живой оральной вакциной. Но так как вакцинный вирус может мутировать, с 1999 г. в США используют не живую, а инактивированную полиовакцину, которая представляет собой усиленный вариант известной вакцины Солка. В России эта вакцина пока не нашла широкого распространения и доступна лишь в платных прививочных центрах.

 

Клещевой энцефалит

 

Согласно современной классификации энцефалитов выделяют:

1. Первичные энцефалиты:

– клещевой энцефалит;

– японский энцефалит;

– герпетический энцефалит;

– менингоэнцефалиты;

– эпидемический энцефалит;

– лейкоэнцефалиты.

2. Вторичные энцефалиты:

– коревой энцефалит;

– ветряночный энцефалит;

– краснушный энцефалит;

– энцефалиты при вакцинации.

Среди этих нозологических форм для нашей страны ведущее значение имеет энцефалит клещевой.

Энцефалит клещевой (син.: весенне‑летний, русский, дальневосточный; таежный энцефалит, русский дальневосточный энцефалит, весенне‑летний менингоэнцефалит, клещевой энцефаломиелит и др.) – вирусное природно‑очаговое трансмиссивное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением центральной нервной системы. В России ежегодно регистрируется около 3 тыс. новых случаев заболевания клещевым энцефалитом. Среди существующих инфекционных болезней не так много инфекций, сопровождающихся такими высокими показателями инвалидности и смертности, как при клещевом энцефалите.

Исторические сведения. Клинику клещевого энцефалита впервые описали в 1936 – 1940 гг. отечественные ученые А. Г. Панов, А. Н. Шаповал, М. Б. Кроль, И. С. Глазунов. Вирус был открыт отечественными учеными Л. А. Зильбером, Е. Н. Левковичем, А. К. Шубладзе, М. П. Чумаковым, В. Д. Соловьевым, А. Д. Шеболдаевой в 1937 г. Научные экспедиции 1937 – 1941 гг. под руководством Л. А. Зильбера, Е. Н. Павловского, А. А. Смородинцева, И. И. Рогозина установили роль иксодовых клещей как переносчиков вирусов. А. А. Смородинцевым, М. П. Чумаковым и др. в 1951 – 1954 гг. в западных районах СССР была описана своеобразная нозогеографическая форма клещевого энцефалита – двухволновая молочная лихорадка.

Этиология. Вирус клещевого энцефалита относится к роду флавивирусов (группа В) семейства тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три разновидности возбудителя – дальневосточный подвид, центральноевропейский подвид и возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. Дальневосточный подвид вызывает самый тяжелый вариант клещевого энцефалита.

Вирусы имеют вид частиц сферической формы с диаметром 40 – 50 нм, содержат РНК. Нуклеокапсид окружен наружной липопротеидной оболочкой, в которую погружены шипы, состоящие из гликопротеида, обладающего гемагглютинирующими свойствами. Культивируется вирус на куриных эмбрионах и клеточных культурах различного происхождения, из лабораторных животных наиболее чувствительны к вирусу белые мыши, сосунки хлопковых крыс, хомяки, обезьяны, из домашних животных – овцы, козы, поросята и лошади.

Вирус длительно сохраняется при низких температурах, хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии выживает в течение ряда лет. Однако вирус быстро инактивируется при комнатной температуре, кипячение убивает его через 2 мин, а в горячем молоке при 60 °C вирус погибает через 20 мин. Стандартные дезинфекционные средства, ультрафиолетовое излучение быстро инактивируют вирус.

Эпидемиология. Клещевой энцефалит по механизму передачи относится к трансмиссивным инфекциям, являясь природно‑очаговой инфекцией. Основной резервуар и переносчики вируса – клещи Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus. Дополнительным резервуаром вируса являются 130 видов грызунов и других диких млекопитающих – «прокормителей» клещей, в том числе грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк). Ареал клещевого энцефалита распространен от восточных до западных границ России, т. е. от Приморья до Карелии, причем он совпадает с ареалом распространения иксодовых клещей I. persulcatus и I. ricinus, которые обитают преимущественно в южнотаежных темнохвойных, подтаежных хвойно‑широколиственных и хвойномелколиственных лесах.

Выделяют три нозогеографических варианта болезни: восточный, западный и двухволновый (двухволновая молочная лихорадка), различающиеся по эпидемиологии и клинической картине. По эпидемиологической характеристике классифицируют три типа очагов весенне‑летнего клещевого энцефалита: а) природные очаги в условиях дикой природы; б) переходные очаги с измененным составом компонентов биоценоза как результат хозяйственной деятельности человека; в) антропургические (от греч. anthropos – человек и ergon – действие), т. е. вторичные очаги на территориях вблизи населенных пунктов, где прокормителями клещей, кроме грызунов, становятся и домашние животные.

Заражение человека происходит при нападении клещей. Имеет место также инфицирование алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека. Встречаются случаи заражения воздушно‑капельным путем при нарушении условий работы с вирусом в лабораториях.

Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне‑летняя сезонность. Болеют преимущественно лица в возрасте 20 – 40 лет, чаще заболевают приезжие лица, горожане, чем местное население, среди которого происходит естественная иммунизация. Так, до 75 % заболевших составляют жители города, заразившиеся в пригородных лесах, на садовых и огородных участках.

Заражение клеща происходит при кровососании инфицированных вирусом животных. Через 5 – 6 дней после кровососания вирус проникает во все органы клеща, концентрируясь в половом аппарате, кишечнике, слюнных железах, где сохраняется в течение всей жизни клеща, т. е. 2 – 4 года. В различных очагах болезни инфицированность клещей колеблется, достигает 1 – 5 %, а в отдельные годы – 15 – 20 %.

Прослеживаются колебания заболеваемости клещевым энцефалитом, что связано с колебаниями численности клещей, проведением профилактических мероприятий, интенсивностью посещения населением лесных угодий весной и в начале лета, т. е. в периоды наибольшей численности иксодовых клещей.

Наиболее напряженные природные очаги клещевого энцефалита в связи с очень высокой численностью иксодовых клещей расположены на юге Дальнего Востока. Но хорошо организованные профилактические мероприятия, настороженность местного населения в отношении нападения клещей привели к тому, что в 1996 г. в Приморском регионе заболеваемость составила 7,3 на 100 тыс., в Хабаровском крае – 6,1, в то время как в эпидемиологически более благоприятном регионе в Республике Удмуртия – 60,0 на 100 тыс. человек, были зарегистрированы близкие показатели на Урале. Причина заключается в том, что в районах Урала и Западной Сибири были полностью прекращены акарицидные обработки территории из‑за запрещения использования дуста ДДТ и произошло сокращение масштабов серопрофилактики в связи с дефицитом специфического иммуноглобулина. Несмотря на проводимые противоэпидемические мероприятия, в России в последние годы вновь регистрируется свыше 3 тыс. больных клещевым энцефалитом (в 2011 г. – 3544 человек, показатель на 100 тыс. – 4,29).

Для профилактики инфекции предложена вакцина, однако сложность схемы вакцинопрофилактики и недостаточная ее эффективность затрудняют ее широкое проведение, особенно в городах. Основной мерой профилактики клещевого энцефалита остается санитарно‑просветительная работа среди населения по разъяснению мер индивидуальной защиты от нападения иксодовых клещей.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входные ворота инфекции при трансмиссивном заражении – кожа, а при алиментарном – слизистая оболочка пищеварительного тракта. В месте проникновения вируса происходит его репликация и накопление. Вирус характеризуется нейротропностью, в частности тропностью к клеткам шейных сегментов и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга.

Гематогенно и лимфогенно он проникает в лимфатические узлы, внутренние органы и достигает ЦНС, где оказывает прямое действие на нервные клетки. Развитие менингеальных и менингоэнцефалитических синдромов свидетельствует о гематогенном, а полиомиелитических и радикулоневритических – лимфогенном пути распространения вируса. Возможен также невральный путь центростремительного распространения вируса через обонятельный тракт.

Встречаемость поражения нижних конечностей при клещевом энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей в кожных областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга. Это связано с тропностью вируса к определенным структурам нервной ткани.

В отличие от трансмиссивного инфицирования при алиментарном заражении вначале наблюдается висцеральная фаза с вирусемией и репликацией вируса во внутренних органах, затем развивается вторичная вирусемия с поражением ЦНС, в силу этого и наблюдается двухволновый менингоэнцефалит.

Инфекционный процесс при клещевом энцефалите протекает остро, но в ряде случаев он принимает хроническое прогредиентное течение с прогрессированием морфологических повреждений.

Патоморфологические изменения в основном касаются серого вещества головного и спинного мозга, в особенности поражаются двигательные нейроны спинного и ствола головного мозга. Поражение нервной ткани выражено в среднем мозге, таламической и гипоталамической областях, в коре головного мозга и мозжечка, а в корешках периферических нервов развивается картина интерстициального неврита. В патологический процесс вовлекаются мягкие оболочки мозга.

При гистологическом исследовании выявляются отечность мозговых оболочек и вещества мозга, расширение и полнокровие сосудов, геморрагии, признаки нарушения ликворо– и гемодинамики. Характерны пролиферация микроглии, феномен нейронофагии. Наиболее выраженные некробиотические процессы развиваются в передних рогах шейного отдела спинного мозга, в ядрах черепных нервов и ретикулярной субстанции.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 3 – 25 сут (в среднем 7 – 14 дней). Протекает заболевание циклично: начальная фаза, протекающая с преобладанием общетоксического синдрома, фаза неврологических расстройств, характеризующаяся различными вариантами поражения центральной и периферической нервной системы, фаза исходов.

В зависимости от ведущих симптомов болезни выделяют следующие клинические формы:

– лихорадочная;

– менингеальная;

– менингоэнцефалитическая;

– полиомиелитическая;

– полирадикулоневритическая.

При всех этих формах могут наблюдаться гиперкинетический и эпилептиформный синдромы. Для всех больных клещевым энцефалитом характерны лихорадка, интоксикация.

Начало заболевания острое, у больного внезапно повышается температура тела до 39 – 40 °C, появляется резкая головная боль, тошнота, рвота. Выявляются гиперемия лица, шеи, верхней части груди, ротоглотки и конъюнктивы, инъекция сосудов склер, миалгии, иногда потеря сознания, судороги.

На 3 – 4‑й день болезни, а иногда уже в первые часы появляются признаки очагового поражения ЦНС, парестезии, парезы конечностей, диплопия, эпилептиформные судороги. Больные заторможены, безучастны к окружающему, сонливы, при тяжелом течении могут быть оглушенность, бред, сопор и кома.

Самые легкие варианты болезни – лихорадочная и менингеальная формы – встречаются в основном при западных вариантах клещевого энцефалита, паралитические преобладают при восточном варианте болезни.

По тяжести течения заболевание подразделяют на легкую (выздоровление в течение 3 – 5 нед.), среднетяжелую (выздоровление в течение 1,5 – 2 мес.) и тяжелую формы (затяжное и неполное выздоровление, стойкие резидуальные явления). Возможно молниеносное течение, заканчивающееся летально в первые сутки заболевания еще до развития характерной клинической картины. Иногда инфекция приобретает хроническое и рецидивирующее течение.

Изменения со стороны сердечно‑сосудистой системы проявляются брадикардией, приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотензией. На ЭКГ выявляются нарушения проводимости, признаки дистрофии миокарда. В тяжелых случаях возможно развитие миокардиодистрофии, приводящей к острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Дыхание у больного учащено, возможно развитие пневмонии, на фоне нарушений кровообращения утяжеляющей состояние больного. Язык у больного обложен, часто бывают вздутие живота и задержка стула. Имеются изменения со стороны периферической крови в острый период в виде нейтрофильного лейкоцитоза (до 10 – 20 % 109/л), увеличение СОЭ.

Лихорадочная форма