Частота наиболее характерных симптомов ТОРС

 

При аускультации у 1/3 больных выслушиваются в легких хрипы и, как характерно для атипичных пневмоний, у всех больных воспаление легких подтверждается рентгенологически.

Наличие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки является типичным для ТОРС уже в острой лихорадочной фазе болезни и отмечается в 70 – 80 % случаев.

Вначале появляется небольшое негомогенное затемнение, одно– или двустороннее. Через 1 – 2 дня инфильтрация легочной ткани может приобрести генерализованный (очагово‑сливной) характер. Но для ТОРС не характерно развитие плеврального выпота, деструкции легочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии.

Четкие рентгенологические изменения могут не соответствовать умеренно выраженной клинике и/или акустической симптоматике.

Иногда рентгенологические изменения в легких на момент появления лихорадки могут отсутствовать, описаны случаи ТОРС без рентгенологических признаков легочной инфильтрации на протяжении всего заболевания.

Примерно у половины инфицированных коронавирус вызывает отчетливо выраженное заболевание. У 10 % пациентов заболевание протекает в очень тяжелой форме и приводит к летальному исходу.

Условно выделяют три фазы болезни. Первая фаза, или период продрома, продолжается 3 – 7 сут и характеризуется лихорадкой, мышечными болями, зачастую ознобом, непродуктивным кашлем, головной болью и оглушенностью. В этот период респираторные симптомы выражены слабо. Обычно на 2 – 7‑е сутки появляется непродуктивный кашель. При проведении адекватной терапии, рекомендуемой экспертами ВОЗ, у части пациентов к концу первой недели все симптомы заболевания разрешаются полностью.

При прогрессировании болезни спустя 3 – 7 дней от ее начала процесс переходит во вторую фазу заболевания, характеризующуюся нарастанием выраженности респираторных симптомов: у больных усиливается кашель, появляются затрудненное дыхание и одышка. В 80 % случаев появляются или прогрессируют рентгенологические изменения в легких. Иногда у больных появляется диарея.

На 10 – 15‑е сутки после появления симптомов наблюдается сероконверсия. У 10 – 20 % больных возникает необходимость проведения интенсивной терапии. У половины таких пациентов развивается тяжелая острая дыхательная недостаточность, требующая ИВЛ.

Третья фаза начинается на 7 – 8‑й день болезни и в 85 % случаев характеризуется новым пиком лихорадки. У 80 % пациентов отмечается ухудшение рентгенологической картины, у 45 % – прогрессирование респираторных симптомов. Лабораторное обследование выявляет лейкопению (у каждого четвертого больного), лимфопению (в 40 – 70 %), тромбоцитопению (в 40 %), повышение активности трансфераз (у 1/3 больных).

Та же клиника во многом характерна для заболевания, вызванного вирусом MERS‑СoV, но в более тяжелой форме. У большинства людей, которые были инфицированы вирусом, вызывающим MERS‑CoV, развилось тяжелое острое респираторное заболевание с симптомами лихорадки, кашля и недостаточности дыхания. Половина из них умерла. Небольшое число больных имели среднюю степень поражения респираторного тракта. На май 2013 г. из 50 выявленных в мире больных умерло 27, в том числе 38 заболевших приходится на Саудовскую Аравию, из которых умер 21 больной.

Таким образом, SARS – тип коронавируса, выделенного в 2003 г., отдаленно связан с новым вирусом, MERS‑CoV. Вирусы одного семейства, вызывают тяжелые симптомы, но SARS характеризуется еще мышечными болями и ознобом. Главная разница между двумя вирусами состоит в том, что MERS‑CoV не передается так же легко, как вирус SARS.

Диагностика. Клиническая диагностика коронавирусной инфекции затруднена, так как отсутствуют какие‑либо симптомы, отличные от других ОРВИ. Диагностировать SARS и MERS‑CoV помогает эпидемиологический анамнез (пребывание в регионе их распространения) и тяжелое течение с клиникой острого респираторного синдрома, выраженной интоксикацией, гиперпирической лихорадкой, признаками интерстициального отека легких, полиорганной недостаточностью.

Этиологическая диагностика коронавирусной инфекции базируется на ОТ‑ПЦР и ИФА, материалом для исследования служат слизь из зева, мокрота, кровь, моча и кал.

Серологическая диагностика имеет ретроспективное значение, при этом используют следующие методы исследования: ИФА (позволяет определять наличие IgM и IgG, достоверные положительные результаты отмечаются в среднем через 21 день после появления симптоматики болезни), РСК, РНГА (диагностические титры антител появляются с 5‑го дня от начала болезни).

Появление антител к коронавирусу в динамике наблюдения свидетельствует о перенесенном или переносимом заболевании, а отсутствие антител через 21 сут после появления симптомов заболевания с большой вероятностью говорит о том, что больной не переносил коронавирусную инфекцию.

Лечение. Современная терапия легкого и средней тяжести течения коронавирусной инфекции не отличается от принципов терапии других ОРВИ. Но остается проблемой терапия SARS и MERS‑CoV.

Лечение тяжелых форм коронавирусных заболеваний, включая SARS, основано на использовании противовирусных препаратов: рибавирина, интерферонов, специфических иммуноглобулинов (плазма крови людей, переболевших SARS); для предупреждения бактериальных осложнений применяются антибиотики (бета‑лактамные, фторхинолоны, цефалоспорины, тетрациклины). В качестве основного противовирусного препарата для лечения ТОРС (SARS) используется рибавирин, обладающий противовирусной активностью, в том числе и по отношению к коронавирусам. Его назначают в дозе 10 мг/кг через 8 ч во внутрь (или внутривенно) в течение 7 – 10 дней. Чаще рибавирин сочетают с α‑интерфероном и нередко в комплексе со стероидными гормонами.

За рубежом принята схема лечения: рибавирин в дозе 8 мг/кг через каждые 8 ч в вену в течение 10 дней и гидрокортизон по 100 мг через каждые 6 ч.

Показанием к включению в терапию кортикостероидов являются:

– прогрессивное ухудшение клинических симптомов;

– прогрессивное ухудшение рентгенологических данных;

– снижение насыщения крови кислородом;

– длительная лимфопения.

В Китае хорошие результаты получены при введении тяжелым больным плазмы от переболевших атипичной пневмонией.

В последнее время усиленно исследуется эффективность глицирризина (glycyrrhizin) – вещества, выделенного из корня солодки (Glycyrrhiza glabra). Препарат обладает доказанной противовирусной и иммуномодулирующей активностью. Эффективность глицирризина при СПИДе, вирусных гепатитах В и С, а также многих других вирусных инфекциях была продемонстрирована в ряде исследований. Немецкие ученые, изучая эффективность различных противовирусных препаратов против ТОРС in vitro (6‑азауридин, пиразофурин, микофеноловая кислота, рибавирин и глицирризин), нашли, что в наибольшей степени репликацию вируса угнетал глицирризин, и не выявили какого‑либо эффекта рибавирина.

Прогноз. По расчетам экспертов ВОЗ, летальность при SARS в среднем составляет 15 % с колебаниями в различных возрастных группах от 0 до 50 %, при MERS‑CoV – cвыше 50 % от всех заболевших.

Погибают больные на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. Факторами риска и показателями возможного тяжелого течения и осложнений, требующих интенсивной терапии и вентиляционной поддержки, являются:

– пожилой возраст;

– выраженная лимфопения;

– повышение активности АЛТ;

– позднее начало лечения стероидами.

Профилактика. Экспертами ВОЗ были разработаны основные принципы профилактики ТОРС:

– запрещение для посещения регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции;

– строгий противоэпидемический контроль лиц, возвращающихся из регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции (выявление лиц с повышением температуры, признаками инфекции дыхательных путей и пищеварительного тракта, обработка транспортных средств дезинфекционными средствами);

– использование индивидуальных масок однократного применения в случае необходимости контакта с лицами, подозрительными в отношении развития инфекции.

Каждый прибывший из неблагополучных по ТОРС регионов в случае повышения температуры тела и появления симптомов респираторной инфекции в течение 10 дней (максимальный срок инкубационного периода) должен обратиться к врачу для своевременной диагностики болезни и лечения.

Как отмечает ВОЗ, основной вывод по профилактике MERS‑CoV – нельзя путешествовать в некоторые страны, связанные с этим заболеванием.

Министерство здравоохранения Саудовской Аравии предостерегает пожилых и больных мусульман воздержаться от участия в хадже, а причина этой рекомендации – распространение нового коронавируса MERS‑CoV: на территории королевства на июль 2013 г. выявлено 65 случаев заболевания, 38 из них закончились летальным исходом.

 

 

ВОПРОСЫ К ГЛАВЕ

 

1. Для каких нозологических форм ОРВИ характерно сочетание следующих симптомов: а) высокая температура, головная боль, миалгия, трахеит, непродуктивный насморк; б) субфебрильная температура, ларингит, ринит; в) высокая температура, увеличение миндалин, лимфатических узлов, фарингит?

2. Какие симптомы не характерны для аденовирусной инфекции: а) высокая температура; б) фарингит; в) ринит; г) лимфаденопатия; д) артриты?

3. При какой ОРВИ назначают ремантадин: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция?

4. Для какой ОРВИ характерен трахеит: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция; д) респираторно‑синцитиальная инфекция?

5. Проведите дифференциальную диагностику между аденовирусной инфекцией и дифтерией.

6. При какой ОРВИ наблюдается осложнение ложный круп: а) грипп; б) парагрипп; в) риновирусная инфекция; г) аденовирусная инфекция?

7. Какой симптом не характерен для парагриппа: а) лимфаденопатия; б) кашель; в) насморк; г) осиплость голоса; д) повышение температуры тела?

8. Наиболее характерный симптом для риновирусной инфекции: а) обильные водянистые выделения из носа, чихание; б) пленки в носу; в) гипертермия; г) ложный груп; д) трахеит?

9. Перечислите нозологические формы, относящиеся к ОРВИ, и укажите locus minoris для каждой из них.

10. Что понимается под названием «птичий грипп»?

11. В чем различие понятий «ОРЗ» и «ОРВИ»?

12. Опишите клинику ТОРС.