Препараты для премедикации. Цели их использования

1. Премедика́ция (от лат. pre — перед; лат. medicamentum — лекарство) — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.
   Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Необходимо помнить, что если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможным снижением артериального давления и развитием более серьёзных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.
   Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.

- Широкое применение атропина для так называемой премедикации перед оперативными вмешательствами также связано с его способностью подавлять секрецию слюнных, носоглоточных и трахеобронхиальных желез. Кроме того, блокируя м-холинорецепторы сердца (так называемое ваголитическое действие), атропин предупреждает отрицательные рефлексы на сердце, в том числе возможность его рефлекторной остановки (например, при использовании средств для ингаляционного наркоза, раздражающих верхние дыхательные пути).

- Применяют метацин для резорбтивного действия в качестве спазмолитика при бронхиальной астме, язвенной болезни, печеночной колике, для премедикации в анестезиологии (уменьшает секрецию бронхиальных желез, блокирует передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце, бронхи).

- Широко используют опиоидные анальгетики для премедикации перед проведением хирургических вмешательств. Вводят морфин и при местном обезболивании, так как он усиливает действие местных анестетиков.

Психостимуляторы

Психостимуляторы – это средства, которые ускоряют процессы мышления, повышают настроение, умственную и физическую работоспособность, устраняют усталость, вялость, сонливость.
1. Фенилалкиламины – фенамин (амфетамин)
2. Метилксантины – кофеин
3. Производные пиперидина – меридил, пиридрол
4. Производные сиднонимина – мезокарб (сиднокарб)
5. Производные бензимидазола – бемитил (актопротектор)
КОФЕИН
– алкалоид, содержащийся в листьях чая, в семенах кофе и какао, в орехах кола и других растениях (гаурана, мате, шоколадное дерево). По химическому строению является триметилксантином.
У кофеина сочетаются психостимулирующие и аналептические свойства.
Механизм действия:
1. Блокирует Р1-пуриновые (аденозиновые – А1) рецепторы нейронов мозга, что приводит к увеличению высвобождения многих нейромедиаторов (ацетилхолина, норадреналина, дофамина, серотонина), ВАК (аспарагиновой и глютаминовой кислот).
2. В больших дозах блокирует фосфодиэстеразу – фермент, разрушающий циклические нуклеотиды, что приводит к накоплению цАМФ и цГМФ (особенно в головном мозге и сердце).
Влияние кофеина на ВНД зависит от дозы препарата и типа нервной системы.
Аналептическое действие кофеина проявляется следующими эффектами:
1. Стимулирует дыхательный и СДЦ. Возникает учащение и углубление дыхания, особенно при угнетении центра дыхания.
2. Возбуждает центры блуждающих нервов.
3. В высоких дозах облегчает межнейронную передачу возбуждения в спинном мозге и усиливает спинномозговые рефлексы.
4. Влияние на сердечно-сосудистую систему (складывается из центрального и периферического действия кофеина):

А) оказывает прямое стимулирующее действие на миокард, так как ингибирует ФДЭ → ↑ цАМФ → активируется протеинкиназа → открываются кальциевые каналы → ↑ вход кальция в цитоплазму из СПР и через клеточную мембрану → ↑ сокращение актомиозинового комплекса. Однако при этом возбуждает центры вагуса, поэтому изменение работы сердца индивидуально. В больших дозах вызывает тахикардию.
Б) возбуждая СДЦ, кофеин суживает сосуды, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов – снижает их тонус, что связано с блокадой фосфодиэстеразы и накоплением цАМФ и цГМФ, которые активируют протеинкиназу и уменьшают уровень кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов.
Кофеин расширяет сосуды легких, сердца, скелетных мышц, почечные сосуды. Сосуды головного мозга кофеин тонизирует, ускоряет внутримозговой кровоток, что используется при мигрени (входит в состав цитрамона, кофетамина, пенталгина, колдрекса, седалгина). АД повышается, если препарат вводится на фоне гипотензии, и мало изменяется при исходном нормальном уровне.
5. Кофеин расслабляет гладкие мышцы бронхов и желчевыводящих путей.
6. Оказывает мочегонное действие.
7. Увеличивает основной обмен: повышает липолиз и уровень СЖК в крови, увеличивает гликогенолиз (гипергликемия), увеличивает в крови уровень холестерина.
8. Стимулирует сократимость скелетных мышц, особенно при их утомлении, так как усиливает их кровоснабжение и повышает внутриклеточное содержание кальция.
9. Увеличивает секрецию желудочного сока.
Применение:
1. Для увеличения умственной и физической работоспособности.
2. Для лечения нарколепсии.
3. В малых дозах при дефиците внимания у детей.
4. При мигрени и головной боли другой этиологии.
5. В составе микстуры Павлова при неврозах.
6. В качестве аналептика при дыхательной недостаточности (в том числе для устранения периодического дыхания и апноэ у недоношенных новорожденных детей), при коллапсе, затянувшихся обмороках, при хронической гипотензии (напитки с кофеином).
Побочные эффекты: в высоких дозах беспокойство и бессонница, сердечные аритмии, тахикардия, тошнота, рвота, лекарственная зависимость (теизм, не носит угрожающего характера). Токсическая доза кофеина для взрослых 3-10 г кофеина. Терапевтическая доза – 50-200 мг.
Амфетамин (фенамин).
Возбуждает РФ, таламус, гипоталамус, лимбическую систему, так как способствует освобождению норадреналина, дофамина, серотонина, тормозит обратный нейрональный захват этих нейромедиаторов, ингибирует МАО.
В результате развивается бодрствование (у детей – чаще седативное действие), всплеск работоспособности, двигательное возбуждение. Однако энергия расходуется неэкономно, быстро наступает последействие (истощение), требующее отдыха и полноценного питания.
Другие эффекты:
• Сильный анорексиген: подавляет центр голода и активирует центр насыщения.
• Возбуждает дыхательный центр при его угнетении.
• Увеличивает АД, вызывает тахикардию, мидриаз.

В России по медицинским показаниям не используется, так как при длительном применении вызывает психическую лекарственную зависимость, психозы (паранойю), нарушает работу сердечно-сосудистой системы.
При передозировке возникают тревога, страх, агрессивность, психоз с бредовыми галлюцинациями и суицидом. В тяжелых случаях – судороги, кома, смерть.
Мезокарб (сиднокарб).
При курсовом применении через 2-3 дня оказывает мягкое психостимулирующее действие без эйфории и истощения. Является центральным адреномиметиком непрямого действия, потенцирует центральные эффекты норадреналина. Не влияет на дофаминергические синапсы, лишен анорексигенного действия, слабо повышает АД.
Показания к применению психостимуляторов:
1. Астенические состояния разного генеза, протекающие с заторможенностью, вялостью, апатией, снижением работоспособности, ипохондрией, нарколепсией.
2. Задержка умственного развития у детей (повышают процесс запоминания, концентрацию внимания, устраняют гипердинамический синдром) – меридил.
3. Энурез (при глубоком сне).
4. Бессоница с извращенной формулой сна (ночью бодрствует, а днем спит), утром – сиднокарб, а на ночь – снотворное.
5. Для коррекции нейролептического и абстинентного синдрома.
Применяют психостимуляторы в первой половине дня.

Ноотропные препараты.

(нейрометаболические стимуляторы, церебропротекторы)
Определение ВОЗ: это средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, повышающие устойчивость мозга к агрессивным воздействиям.
Классификация
1. Производные аминокилот:
• Препараты ГАМК – аминалон, пирацетам, фенибут
• Препарат ГОМК – натрия оксибутират
• Препараты глутаминовой кислоты – кислота глутаминовая
2. Препараты витаминов:
• Витамин В6 – пиритинол
• Препараты витаминов с ГАМК – пикамилон (РР + ГАМК), пантогам (В5 + ГАМК)
3. Препараты пептидных гормнов
• Аналоги окситоцина, вазопрессина
• Фрагмент АКТГ – семакс
• Препараты пептидов мозга животных – церебролизин, кортексин
4. Центральные холиномиметики
• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы – галантамин, ривастигмин и др.
• Препараты холина – церепро (глиатилин)
5. Препараты растений – танакан, билобил
Механизмы действия ноотропных средств:
1. Улучшают биоэнергетику головного мозга:
• Повышают активность нейрональнойфосфолипазы А2, аденилатциклаз, ферментов дыхательной цепи и цикла Кребса.
• Улучшают поступление глюкозы через мембраны нейронов и ее утилизацию.
• Усиливают синтез и кругооборот АТФ в мозговой ткани.
2. Повышают синтез и выделение нейромедиаторов: ДА, АХ, НАдр, т.к. блокируют калиевые каналы и облегчают деполяризацию мембран.
3. Повышают синтез белка и мембранных фосфолипидов. Улучшают регенерацию нейронов, повышают синтез информационных нейропептидов.
4. Улучшают мозговой кровоток и гемореологические показатели.
5. Оказывают антиоксидантное и антигипоксическое действие.
6. Потенцируют мнемотропные эффекты нейропептидов памяти (АКТГ, вазопрессина, субстанции Р). Вероятно, активируютт АМРА-рецепторы глутаминовой кислоты.
Применение ноотропов:
1. При ослаблении умственной работоспособности, нарушениях памяти и мышления.
2. При атеросклерозе мозговых сосудов, дисциркуляторной и гипертонической энцефалопатии, мозговой инсульт и его последствия.
3. При астенических и депрессивных состояниях.
4. При острых и хронических расстройствах мозгового кровообращения.
5. В условиях длительного стресса, острого и хронического утомления.
6. При старческой деменции, дегенеративных поражениях головного мозга и болезни Альцгеймера.
7. У умственно отсталых детей, у детей с ДЦП, для профилактики церебральных нарушений у новорожденных детей из группы повышенного риска.
8. При органических повреждениях головного мозга (травмы, интоксикации, нейроинфекции).
9. При мнестических нарушениях при наркоманиях, алкоголизме и эпилепсии.
10. В акушерской практике беременным женщинам с поздним токсикозом для предотвращения внутриутробной гипоксии плода.
Особенности действия: обращены к разуму, угасающему либо в связи с патологическими процессами, либо в результате стресса, вызванного физическими, химическими, биологическими и социальными факторами.
Ноотропные средства оказывают лечебное действие только при длительном курсовом применении.

Антидепрессанты

– улучшают патологически сниженное настроение, возвращают интерес к жизни, активность и оптимизм у больных депрессией.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ
1. ИНГИБИТОРЫ НЕЙРОНАЛЬНОГО ЗАХВАТА МОНОАМИНОВ (норадреналина, серотонина, дофамина)
• Неизбирательного действия (1-го поколения) – имизин, амитриптилин, азафен
• Ингибиторы нейронального захвата серотонина (2-го поколения)– флуоксетин, сертралин, пароксетин
• Ингибиторы нейронального захвата норадреналина – мапротилин
2. ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНООКСИДАЗЫ
1. Необратимого и неизбирательного действия (МАО-А (разрушает НАдр, серотонин) и МАО-В (ДА)) – ниаламид (нуредал), трансамин
2. Обратимого и избирательного действия (МАО-А) – моклобемид (аурорикс), пиразидол
3. АТИПИЧНЫЕ АНТИДЕПРЕСАНТЫ – тразодон, тианептин

По влиянию на психику
1. Тимолептики (с психоседативным действием) – амитриптилин, тразодон
2. Тимеретики (с психостимулирующим действием) – ниаламид, пиразидол, флуоксетин
3. Антидепрессанты со сбалансированным спектром – мапротилин, сертралин, тианептин
Основная задача лечения – нормализация нейромедиаторного баланса в ЦНС, так как при депрессивных состояниях снижается норадренергическая и серотонинергическаясинаптическая передача.
Терапевтическое действие антидепрессантов развивается постепенно и проявляется через 3-10 и более дней после начала лечения, так как развитие антидепрессивного эффекта связано с накоплением медиаторов в области нервных окончаний.

Амитриптилин
Угнетая нейрональный захват норадреналина и серотонина, препарат повышает концентрации этих медиаторов в ЦНС и усиливает адренергические и серотонинергические влияния в головном мозге.
• Помимо антидепрессивного действия вызывает седативный и анксиолитический эффекты.
• Оказывает центральное и периферическое гистаминоблокирующее действие, вызывает сонливость.
• Наличие м-холиноблокирующей, альфа-адреноблокирующей и спазмолитической активности проводит к развитию побочных эффектов: сухость в полости рта, нарушение аккомодации, тахикардия, гипотензия, констипация.
Лечебный эффект выявляется через 10-14 дней. Амитриптилин, как и другие антидепрессанты, не влияет на психику здорового человека.
Флуоксетин (прозак) – умеренный андидепрессант.
Избирательно нарушает обратный нейрональный захват серотонина. Возможен психостимулирующий эффект. Не оказывает холино- и адреноблокирующего действия.
Активируя серотонинергическую передачу, флуоксетин стимулирует центр насыщения в гипоталамусе и оказывает анорексигенное действие, что можно использовать для снижения избыточной массы тела.
Нельзя комбинировать препарат с неизбирательными ингибиторами МАО, так как возможно развитие «серотонинового синдрома»: психомоторное возбуждение, спутанность сознания, мышечная ригидность, гипертермия, сердечно-сосудистый коллапс, что опасно для жизни.
Пароксетин – в несколько раз активнее флуоксетина. Проявляет свойства антидепрессанта и анксиолитика. Имеет мало побочных эффектов.
Показания к применению:
1. Депрессивные состояния различной этиологии (эндогенная депрессия при маниакально-депрессивном психозе, при психопатиях или неврозах, климактерическая, алкогольная депрессии).
2. Депрессивные состояния при психосоматических заболеваниях: ИБС, хронические болевые синдромы и др.
3. Функциональный ночной энурез (лечение в течение 3-6 месяцев в меньших дозах у детей старше 7 лет). Увеличивают емкость мочевого пузыря и снижают его сократимость.
4. Умственные и физические расстройства (агорафобии (боязнь открытого пространства, площади, толпы), клаустрофобии (боязнь замкнутого пространства)), навязчивые состояния, ночные кошмары, анорексия, булимия.
5. Старческие деменции. (Препарат выбора – пиразидол, так как он модулирует ЦНС: стимулирует при заторможенности и успокаивает при тревогах).

РАСТИТЕЛЬНЫЕ АДАПТОГЕНЫ
• Лимонник китайский,
• женьшень,
• элеутерококк
• заманиха (по рецепту, так как вызывает лекарственную зависимость)
• зверобой (негрустин)
Эффекты:
1. Увеличивают объем и предел физической работы, отодвигают наступление утомления, ускоряют восстановление сил.
2. Улучшают показатели умственной деятельности, повышают память, внимание и обучаемость (особенно на фоне утомления).
3. Активируют РФ и кору больших полушарий.
4. Повышают образование энергии: усиливают гликолиз и окисление липидов, активируют аэробные процессы, обогащают макроэргическими фосфатами мозг, сердце, печень, скелетные мышцы.
5. Увеличивают продукцию гликогена.
6. Стимулируют синтез ДНК, РНК, белка, мембранных фосфолипидов, улучшают процессы регенерации.
7. Повышают секреторную функцию коры надпочечников и щитовидной железы.
8. Повышают неспецифическую сопротивляемость организма, повышают его адаптивные возможности – адаптогены.
При длительном применении (не меньше месяца) оказывают общетонизирующее действие на все системы организма: ЦНС, дыхательную, ССС, эндокринную и иммунную.
Применяются в первой половине дня как тонизирующие средства у больных с функциональными заболеваниями нервной системы, у практически здоровых людей при астении и пониженной работоспособности, при гипоксии и гипотонии, для стимуляции иммунитета у часто и длительно болеющих детей и взрослых, для адаптации в тяжелых климатических условиях.