Забор материала элементов сыпи для микробиологического исследования

· Папулы, везикулы, пустулы перед взятием материала очистить ватным тампоном, смоченным 70% спиртом, затем проколоть их у основания стерильной иглой

· Взять на посев содержимое стерильным ватным тампоном

· Корку или верхнюю часть везикул отделить от кожи иглой, скальпелем, а папулы соскоблить скальпелем. Из полученной жидкости и пульпы приготовить мазки на предметных стеклах, высушить их на воздухе без фиксации, затем поместить в соответствующую тару таким образом, чтобы стекла не соприкасались между собой.

· Мягкие корки (покрышки) везикул осторожно зажать между предметными стеклами.

· Полученные материалы поместить в стерильные полиэтиленовые мешочки, герметизировать и отправить в лабораторию для бактериоскопии.

 

Тактика ведения новорожденных при отдельных патологических состояниях

Шок у новорожденных

МКБ-10 «общие симптомы и признаки» (R50-R69):

R57.0 Кардиогенный шок,

R57.1 Гиповолемический шок,

R57.8 Другие виды шока, 

R57.9 Шок неуточненный

Шок - угрожающее жизни состояние, связанное с появлением прогрессирующей острой недостаточности тканевого кровообращения. При шоке возникает несоответствие между потребностью тканей в кислороде и его доступностью.

Этиология.В периоде новорожденности выделяют следующие виды шока:

1. Кардиогенный - обусловленный резким снижением выброса крови из левого желудочка (при врожденных пороках сердца, неэффективной сократимости миокарда, напряженном пнемотораксе, диафрагмальной грыже, тампонаде сердца и др.).

2. Гиповолемический - постгеморрагический (при фетоматеринских и фетофетальных кровопотерях, родовой травме паренхиматозных органов и сосудов) и ангидремический (при потерях воды и электролитов со рвотой и диареей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и при перегреве).

3. Септический - связанный с развитием тяжелой грамотрицательной инфекции или ранним неонатальным сепсисом, вызванным стрептококком группы В.

При сочетанной перинатальной патологии (сепсис недоношенных, РДС и др.) шок нередко развивается вследствие нескольких причин.

Клиническая картина. Патогномоничным симптомом шока является тахикардия, резкое прогрессирующее снижение артериального давления, дыхательные расстройства, отсутствие или нитевидный пульс на лучевой и локтевой артериях. Снижение периферической перфузии - симптом "белого пятна" более 3 секунд. Нарушение сознания. Тахипное, апное. Cнижение диуреза.

Клиническая картина во многом зависит от основного заболевания и степени морфо-функциональной зрелости ребенка. У доношенных новорожденных шок проявляется бледной или серо-землистой окраской кожи, продолжительной олигурией, дыхательной недостаточностью, вызванной интерстициальным отеком легких и легочной гипертензией. Ацидоз, гипоксемия и артериальная гипотензия, на фоне особенностей сердечно-легочной гемодинамики новорожденного первых дней жизни, часто осложняют течение шока персистирующей легочной гипертензией (ПЛГ).

У недоношенных детей превалируют симптомы угнетения ЦНС (гипотония, гипорефлексия, кома) и тяжелого РДС. Для них характерно длительное сохранение недостаточности периферического кровообращения (гипотермия, бледно-цианотичная кожа, склерема). У детей, исходно нуждавшихся в ИВЛ, при развитии шока требуется «ужесточение» режимов искусственной вентиляции легких.

Лабораторные данные. Уровень гемоглобина и количество эритроцитов в первые часы шока могут оказаться в пределах нормы даже в случаях кровопотери. В последующем эти показатели снижаются в результате гемодилюции. При сепсисе дополнительно выявляются воспалительные изменения в клиническом анализе крови. В анализах КОС отмечается выраженное снижение парциального давления кислорода, снижение SaO2,декомпенсированный метаболический ацидозс повышением уровня лактата.

Гиповолемический шок. Имеются указания на кровопотерю в анамнезе. Гиповолемия - наиболее частая причина шока у новорожденного. В этом случае сердечный выброс (СВ) страдает из-за низкого наполнения желудочков в диастолу. Выраженность клинических признаков шока зависит от степени потери внутрисосудистого объема. Объем циркулирующей крови у новорожденного составляет около 80 – 85 мл/кг, у родившегося в 32 недели гестации – 60 мл/кг. Потери ОЦК до 25% – компенсированный шок, 25 – 40% - декомпенсированный, более 40% - необратимый. Характерны вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» более 3 сек., АД – снижено, ЧСС более 150. Периферический пульс не определяется. Шоковый индекс (ЧСС/ЧД) больше или равен 3, сократительная функция миокарда (СФМ) - N, сердечный выброс – снижен.

В капиллярной крови рН 7,1-7,2, р0₂ и рС0₂ - в зависимости от функции дыхания.

Кардиогенный шок. Нет указаний на кровопотерю, тяжелая асфиксия при рождении. У больных с кардиогенным шоком ударный объем сердца и сердечный выброс снижается в 1,5 раза и более по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее частыми причинами кардиогенного шока являются тяжелая интранатальная асфиксия,ишемия миокарда и другая кардиальная патология (ВПС или аритмия). В клинических симптомах преобладают признаки левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности: периферические отеки, гепатомегалия, кардиомегалия, отек легких и т.д.Характерны вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» более 3 сек. АД – снижено, ЧСС более 150. Возможна тахиаритмия, брадиаритмия, брадикардия менее 80 в минуту. Глухость сердечных тонов. Периферический пульс не определяется. Шоковый индекс больше или равен 3 (при брадикардии не информативен). СФМ и СВ резко снижены.

В капиллярной крови рН <7,1, р0₂ и рС0₂ - в зависимости от функции дыхания.

Септический шок. В анамнезе длительный безводный промежуток, лихорадка в родах, зловонные околоплодные воды, гемолитический стрептококк в вагинальных мазках матери. Наличие центрального венозного катетера.

СВ нормальный или высокий, но недостаточный для адекватного поступления О₂ в ткани, вследствие ненормального распределения крови в системе микроциркуляции (низкое сосудистое сопротивление). Дефицит ОЦК при септическом шоке может быть связан с повышенными потерями жидкости со стулом, рвотой, с тахипное, с невозможностью перорально усваивать жидкость, из-за капиллярной «утечки» (что является причиной гипоальбуминемии). Ранняя стадия характеризуется высоким СВ, сниженным сосудистым сопротивлением, высоким пульсовым давлением, теплыми конечностями (гипердинамическая фаза). Характерны угнетение ЦНС, тахипное, тахикардия. Позднее СВ может падать в ответ на выброс цитокинов, возникают  гипостазы, отеки без гепатомегалии, АД и ЦВД снижены, олиганурия, гипотермия или гипертермия (часто сопутствует менингиту). У новорожденного возможна сразу гиподинамическая фаза с низким СВ и высоким сосудистым сопротивлением. В тяжелых случаях септического шока развивается вазодилятация, резистентная к вазоконстрикторам.

В анализе крови лейкопения или лейкоциотоз, появление незрелых форм лейкоцитов. Рано появляется метаболический ацидоз, гипер/гипогликемия.

Принципы лечения.

Противошоковая терапия включает обеспечение адекватного теплового режима, обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ, восполнение ОЦК физиологическим раствором и/или коллоидными препаратами через пупочную или центральную вену, повышение артериального давления, путем использования инотропных и вазопрессорных препаратов, нормализацию кислотно-основного состояния крови.

Поддержка адекватного дыхания (т.е. нормальных показателей рН, РаСО₂, РаО₂). Кислородотерапия, ИВЛ. ИВЛ снижает работу дыхания и потребление О₂ дыхательной мускулатурой. У детей с септическим шоком высокая работа дыхательных мышц может потреблять от 15 до 30% поступающего кислорода, что способствует увеличению лактат-ацидоза. Раннее начало ИВЛ улучшает перераспределение кровообращения в витальные органы (мозг, сердце, почки) и дает возможность корректировать КОС.

Срочное введение катетера в верхнюю полую вену через пупочную вену. Если в родильном зале катетеризирована пупочная вена, катетер следует заменить.

После завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий для оценки степени гиповолемии целесообразно ориентироваться на тест с разовой объёмной нагрузкой физиологическим раствором в дозе 10 мл/кг в течение 10 минут, который проводится под контролем ЧСС, SaO₂ и артериального давления (указанная скорость рекомендуется только для детей массой более 2500 г). Недоношенным детям вводить жидкость с осторожностью, под контролем показателей центральной и регионарной гемодинамики). У большинства недоношенных детей артериальная гипотензия, возникшая сразу после рождения, чаще всего связана с неадекватной периферической вазорегуляцией и/или дисфункциией миокарда, а не с абсолютной гиповолемией. Слишком агрессивное введение объема таким пациентам потенциально опасно, в том числе из-за риска появления ВЖК. Им рекомендуется ранняя фармакологическая поддержка миокарда. Если жизненно важные функции организма ребенка на фоне введения физиологического раствора улучшаются, то инфузию следует продолжить в течение последующих 20 минут до достижения объема 20 мл/кг.

После этого требуется провести определение КОС, Hb и Ht и, с учетом результатов динамического наблюдения, определить целесообразность переливания раствора ГЭК, свежезамороженной плазмы и/или эритроцитарной массы (взвеси), а также необходимость использования вазопрессорных и инотропных препаратов.

При отсутствии или недостаточном эффекте от введения физиологического раствора, необходимо наладить постоянную инфузию допамина, индивидуально подбирая дозу путем увеличения с 4-5 мкг/кг/мин до 8-10 мкг/кг/мин у глубконедоношенных и 10-15 мкг/кг/мин у доношенных и почти доношенных детей. При повышении артериального давления до средних нормативных значений (В первые часы жизни можно пользоваться приблизительным расчетом – АДср.(мм.рт.ст.)= ГВ(нед)+5 следует продолжить непрерывную инфузию допамина в минимально необходимой дозе на фоне поддерживающей инфузионной терапии 5-10% раствором глюкозы. В случае недостаточной эффективности проводимой терапии возможны два варианта дальнейших действий: 1) включение в комплексную терапию постоянной инфузии добутамина в дозе 2-10 мкг/кг/мин (может иметь преимущество перед допамином в случаях кардиогенного шока, повышает СВ и снижает периферическое сосудистое сопротивление); 2) В случаях рефрактерного к терапии шока показано использование глюкокортикоидных препаратов. Предпочтительным является введение гидрокортизона в разовой дозе 5 мг/кг, у глубоконедоношенных детей стартовой может быть доза гидрокортизона 1-2 мг/кг (повышает эффективность допамина у глубоконедоношенных детей). При его отсутствии допустимо введение преднизолона в разовой дозе 0,5-1,0 мг/кг, бетаметазона – 0,5-1,0 мг/кг, дексаметазона – 0,5 мг/кг. При необходимости повторное введение гидрокортизона проводится через 12 часов. Надпочечниковая недостаточность при шоке встречается довольно часто, особенно у недоношенных новорожденных.

В случае неэффективности предшествующих мероприятий используется непрерывная инфузия адреналина в дозе 0,1-1,0 мкг/кг/мин.

На фоне проводимой противошоковой терапии проводятся согревание ребенка, подбирается адекватная респираторная терапия, коррегируются метаболические (дефицит оснований, гипогликемия, гипокальциемия) и электролитные нарушения.

При возникновении септического шока назначают или проводят смену/усиление антибактериальной терапии. После первичной стабилизации состояния целесообразным является внутривенное введение иммуноглобулинов (см. главу «Сепсис новорожденных»).

При наличии показаний проводят лечение ДВС (см. главу «Патология системы гемостаза»)

Дальнейшее лечение носит этиопатогенетический характер и направлено на лечение основного заболевания, осложнений шока и сопутствующей патологии (см. соответствующие главы).