Инфекционно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки.

МКБ 10. P39.4 Неонатальная инфекция кожных покровов.

Этиология и патогенез пиодермий. Пиодермии (гнойничковые болезни кожи) – группа заболеваний кожи, вызываемая гноеродными микроорганизмами, главным образом стафилококками, стрептококками, реже другими (псевдомонозная инфекция и др.) (табл 15.1). Пиодермии – наиболее распространенные заболевания кожи во всех возрастных группах. По-видимому, это обусловлено тем, что стафилококки, стрептококки часто обнаруживаются в окружающей человека среде (в воздухе, пыли помещений, а также на одежде, коже человека). Неповрежденная чистая кожа служит надежным барьером для проникновения бактерий внутрь. Однако, при повреждениях кожи (ссадины, трещины, травмы), загрязнении ее, при неправильном уходе за кожей нарушаются ее функции, в том числе и защитная. Развитию заболевания способствуют особенности кожи новорожденного – склонность к экссудации и мацерации, особенности иммунной защиты организма.

Таблица 15.1. Ведущий этиологический фактор инфекционных поражений кожи новорожденных.

Стафилодермии	Стрептодермии
Везикулопустулез	Паронихий Панариций
Эксфолиативный дерматит Риттера	Интертригинозная стрептодермия
Мастит новорожденных	Папулоэрозивная стрептодермия
Пузырчатка новорожденных
Псевдофурункулез Фигнера
Некротическая флегмона новорожденных

 

Стафилодермии, в основном, вызываются грамположительным золотистым стафилококком. Обитая преимущественно в устьях волосяных фолликулов, стафилококки обуславливают формирование фолликулярных пустул, которые, как правило, имеют коническую форму. У новорожденных фолликулярный аппарат развит недостаточно, фолликулярной пустулы обычно не образуется, а возникает везикобуллезный элемент с гнойным содержимым (эпидемическая пузырчатка). Стрептодермии в основном вызываются бета-гемолитическим стрептококком и характеризуются нефолликулярной пустулой – фликтеной, представляющей собой плоский пузырь диаметром 0,5-0,8 мм с вялой покрышкой, гнойным содержимым и воспалительным венчиком по периферии. При глубоких поражениях воспалительный инфильтрат в ее основании усиливается и ткани подвергаются распаду с образование язвы – эктимы. Во многих случаях наблюдается совместное действие этих двух возбудителей (таблица 1).

Стафилодермии.

15.3.1.1.Везикулопустулез (стафилококковый перипорит) – заболевание кожи новорожденных стафилококковой этиологии, в основе которого лежит воспаление устьев экзокриновых потовых желез. Высокая заболеваемость везикулопустулезом обусловлена нарушениями санитарно-эпидемиологического режима в стационарах для новорожденных, дефектами ухода и внутриутробным инфицированием, а также особенностями кожи новорожденного – склонностью к экссудации и мацерации.

Клиника. Заболевание чаще манифестирует на 3-5 день жизни (в зависимости от времени инфицирования) с появления пузырьков, наполненных вначале прозрачным, затем мутным содержимым, размерами до нескольких миллиметров. Типичная локализация: естественные складки кожи, ягодицы, бедра, волосистая часть головы. Высыпания (пузырьки – эрозии – корочки) могут быть единичными или множественными, в последнем случае отмечается склонность к слиянию и более глубокому поражению, характерны симптомы интоксикации. Через 2-3 дня после появления пузырьки лопаются с образованием мелких эрозий, покрытых корочками. После отпадения корочек эрозии заживают, не оставляя следов.

Лечение: при интоксикации, при значительном количестве элементов у ослабленных новорожденных, наличии температурной реакции и воспалительных изменений в крови показана антибактериальная терапия (оксациллин, цефалоспорины I-II поколения).

Местно: гигиенические ванны с 0,001% раствором калия перманганата, отвары чистотела, ромашки, гнойнички удаляют стерильным материалом, смоченным в 70% этиловом спирте, хлорфиллипт спиртовой, 1-2%спиртовые растворы анилиновых красителей 2 раза в день, фукорцин, 5% водный раствор калия перманганата.

15.3.1.2.Пузырчатка новорожденных (пемфигус, пиококковый пемфигоид) – острое контагиозное заболевание кожи новорожденных, характеризующееся появлением и быстрым распространением по кожному покрову вялых пузырей.

Код МКБ 10. L00. Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожегоподобных пузырей.

Заболевание высококонтагиозно, передается через руки или инфицированное белье матерью либо медицинским персоналом. 

Этиологическими агентами выступают стафиллококки и стрептококки.

Пузырчатка может протекать в доброкачественной и злокачественной формах.

Клиника. Доброкачественная форма. На 3-6 день жизни на неизмененной коже или на фоне эритематозных пятен появляются небольшие вялые пузыри (фликтены) 0,5-1 см в диаметре с тонкой покрышкой и серозно-гнойным содержимым. Пузыри созревают в течение нескольких часов, имеют инфильтрированную основу и окружены небольшим венчиком гиперемии. Симптом Никольского отрицательный. После вскрытия покрышки обнажаются ярко-красные эрозии с остатками эпидермиса по краям. Высыпания продолжаются несколько дней, в одной области могут находиться пузыри на разных стадиях развития. Типичная локализация: живот, околопупочная область, естественные складки кожи, грудь, спина, ягодицы, конечности. Высыпания могут распространяться на слизистые оболочки. Состояние детей от удовлетворительного до средней тяжести, в последнем случае отмечается некоторая вялость, беспокойство, субфебрилитет и отсутствие прибавки массы тела.

       Злокачественная форма чаще встречается у недоношенных, характеризуется появлением множества фликтен (вялых пузырей диаметром до 2-3 см). Симптом Никольского может быть положительным. Состояние детей тяжелое, что обусловлено выраженной интоксикацией. Характерна фебрильная температура. Заболевание протекает длительно (3-5 недель), волнообразно (периоды стихания инфекционного процесса чередуются с рецидивами высыпаний), нередко заканчивается генерализацией. В клиническом анализе крови определяется лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, анемия и повышенное СОЭ. 

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с сифилитической пузырчаткой новорожденных и врожденным буллезным эпидермолизом. Для сифилитической пузырчатки характерно наличие инфильтрированного основания у пузыря, специфичная локализация высыпаний (ладони, подошвы и ягодицы) и наличие других симптомов раннего врожденного сифилиса (сифилитический ринит, папулы, поражение длинных трубчатых костей). Врожденный буллезный эпидермолиз отличается локализацией пузырей: в области головы, плеч, конечностей, пузырей немного, могут быть единичные. Для эксфолиативного дерматита Риттера характерно появление пузырей на фоне покраснения, мокнутия и образования трещин; с-м Никольского(+).

Лечение: антибактериальная терапия (оксациллин, цефалоспорины I-II поколения), дезинтоксикация (10% глюкоза, альбумин), антистафилококковый IG.

Местно: прокалывают пузыри, отправляют содержимое на посев и бактериоскопию, после чего обрабатывают мупипроциновой мазью (бактробан), УФО. При проведении данной манипуляции нельзя допустить попадания содержимого пузыря на здоровые участки кожи.

70% этил. спирт, хлорфиллипт спиртовой, анилиновые красители 1-2%, фукорцин, 5% калия перманганат, антибактериальные мази:

Бактробан (2% мупироцин).

Банеоцин (бацитрацин+неомицин) - мазь или порошок.

Фуцидин (2% фузидиевая кислота).

 

15.3.1.3. Эксфолиативный дерматит Риттера - наиболее тяжелая форма стафилококковых пиодермии новорожденных, которую можно рассматривать как септический вариант течения пемфигуса.

Этиология. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующими экзотоксин - эксфолиатин.

Код МКБ 10. L00 Синдром стафилококкового поражения кожи в виде ожегоподобных пузырей.

Клиника. Заболевание начинается на 1- й - 2-й неделе жизни с появления покраснения, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта. (Рис 15.1.) В течение нескольких часов яркая эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. В дальнейшем на различных участках тела появляются вялые пузыри, трещины, наблюдается слущивание эпидермиса, оставляющее обширные эрозии. Симптом Никольского у большинства детей положительный. Тело новорожденного имеет вид обожженного кипятком. На фоне заболевания нередко возникают другие очаги гнойной инфекции: омфалит, отит, конъюнктивит, пневмония, энтероколит и др., т.е. развивается сепсис.

Состояние больных тяжелое: дети отказываются от груди, становятся беспокойными, выражены симптомы интоксикации. Заболевание сопровождается фебрильной температурой, резкими воспалительными изменениями в анализе крови. Через 1-2 нед. от начала заболевания вся кожа новорожденного гиперемирована и на больших участках образуются эрозии вследствие накопления экссудата под эпидермисом с последующей отслойкой последнего, присоединяются симптомы, обусловленные появлением эксикоза.

В случае благоприятного исхода заболевания вслед за эритематозной и эксфолиативной стадиями наступает эпителизация эрозивных поверхностей без образования рубцов или пигментации.

Лечение:  поддержание нормальных температуры тела и водно-электролитного баланса, антибактериальная терапия с учетом чувствительности: оксациллин, цефалоспорины I-II п, госпитальные штаммы - ванкомицин, линезолид, антистафилококковый IG, глюкоза 10%, альбумин.

Местно: ежедневные купания в растворе 0,001% перманганата калия, 0,1% нитрата серебра+физ. р-р, ацетат алюминия, 0,5% перманганата калия, мазь с мупироцином или бацитрацином.

Непораженные участки - анилиновые красители 1-2%.

В стадии репарации – кремы с 0,1% вит. А.

 

15.3.1.4. Псевдофурункулез Фигнера (множественные абсцессы кожи) - заболевание, которое может начинаться так же, как перипорит, когда поражаются выводные протоки потовых желез, с дальнейшим распространением процесса на всю потовую железу.

Код МКБ 10. L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул.

Возбудители: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, кишечная палочка, протей и др.

Клиника. Начинается заболевание с образования плотных узелков в подкожной клетчатке. Причем кожа над ними вначале не изменена, нормальной окраски и подвижна. Через 2-3 дня узелок увеличивается, достигает размеров лесного или грецкого ореха. Кожа приобретает застойно-красный оттенок, инфильтрируется. В дальнейшем в центре определяется флюктуация. При вскрытии абсцесса выделяется желто-зеленый гной. Отсутствие некроза и некротического стержня послужило основанием для названия этого процесса "псевдофурункулезом". В дальнейшем в центре узлов появляется гнойное содержимое. Исход – рубцевание. Наиболее частая локализация - кожа волосистой части головы, задней поверхности шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Типичны повышение температуры, симптомы интоксикации, реакция региональных лимфатических узлов, метастазирование гнойных очагов, развитие вторичной глубокой флегмоны, сепсиса. В анализе крови отмечаются анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, повышение СОЭ.

Диагноз. Основывается на клинической симптоматике, результатах бактериологического и клинического исследования крови. Дифференциальная диагностика с фурункулами и фолликулитами базируется на отсутствии некротических симптомов.

Дети с множественными абсцессами нуждаются в госпитализации из-за тяжелого системного токсикоинфекционного состояния.

Лечение: антибактериальная терапия, Ig антистафилококковый, глюкоза 10%, альбумин.

Местно: вскрытие, 1-2% спиртовые растворы анилиновых красителей, гипертонический р-р NaСl, левомеколь.

15.3.1.5.Мастит новорожденных – острое воспаление грудной железы на фоне физиологического нагрубания грудных желез.

Код МКБ 10. P39.0 Неонатальный инфекционный мастит.

Возбудитель - стафилококк.

       Клинически проявляется увеличением одной железы, ее инфильтрацией. Гиперемия в первые дни может отсутствовать или быть нерезко выраженной. Пальпация болезненна - ребенок плачет, проявляет беспокойство. Вскоре гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Состояние ребенка обычно ухудшается, он плохо сосет, повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Из выходных протоков грудной железы при надавливании или спонтанно появляется гнойное отделяемое. Заболевание опасно метастатическими гнойно-септическими осложнениями.

Лечение: АБ.

Местно: дренирование, повязки с гипертоническими растворами и антибактериальными мазями.

15.3.1.6 Некротическая флегмона новорожденных – острое гнойно-некротическое воспаление подкожно-жировой клетчатки, одно из наиболее тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных.

МКБ 10. L03. Флегмона.

Возбудитель - стафилококк, стрептококк.

Патогенез. Проникновение инфекции через кожу при дефектах ухода. Воспаление возникает вокруг потовых желез. Тромбоз перифокально расположенных кровеносных сосудов и быстрый отек приводят к нарушению питания подкожно-жировой клетчатки и кожи с их последующим некрозом.

Клиника. Заболевание начинается с общих симптомов – ребенок вялый, беспокойный, отказывается от груди, Т тела 38-39^оС. На спине, боковых поверхностях туловища, реже ягодицах, конечностях появляется небольшое красное пятно, обычно плотное на ощупь. Покраснение и уплотнение быстро, в течение нескольких часов, распространяется до значительных размеров. Темпы поражения подкожной жировой клетчатки (гнойное расплавление) обычно опережают скорость изменения кожи. Этому способствует наличие богатой сети лимфатических сосудов и широких лимфатических щелей. Через 1-1,5 сут. от начала заболевания цвет пораженного участка кожи приобретает багрово-синюшный оттенок, в центре возникает размягчение и флюктуация. В некоторых случаях при пальпации кожи при переходе на пораженный участок отмечается симптом «минус-ткани». После удаления омертвением отслоенной кожи образуются раневые дефекты с подрытыми краями и гнойными карманами.

Заживление происходит путем развития грануляций, эпителизации раневой поверхности с последующим образованием рубцов.

Заболевание протекает с интоксикацией. Характерны лихорадка, рвота, диспепсические явления, возникновение метастатических очагов инфекции, что позволяет трактовать данную патологию как сепсис.

Дифференциальный диагноз: рожистое воспаление, адипонекроз, склерема.

Рожистое воспаление у новорожденных чаще бывает в виде эритематозной формы. Возбудитель – стрептококк. На пораженной коже возникает ярко-багровое пятно без четких контуров. Гиперемия распространяется неравномерно, в виде «языков пламени». Кожа блестящая, напряженная, смещаемая по отношению к подкожной клетчатке, теплая на ощупь. Позже цвет кожных покровов становится обычным, остается поверхность с легким шелушением. Возможно возникновение пузырей, подкожных абсцессов, некрозов.

Лечение флегмоны: оксациллин 200 мг/кг сут, ванкомицин 30-40 мг/кг/сут, линезолид + амикацин 10 мг/кг/сут.

Местно: хирургическое, антибактериальные мази (левомеколь).

 

Противоэпидемические мероприятия при появлении больного с любой формой пиококкового пемфигоида в отделении новорожденных заключаются в немедленном переводе ребенка в специализированное отделение детской больницы. Прием новорожденных в палату, откуда был удален больной, прекращают. Всем новорожденным, находившимся в контакте с больным, производят смену пеленок и одеял, назначают бифидумбактерин. Санитарная обработка помещения проводится в соответствии с инструкцией. Кожные покровы новорожденных, находившихся в одной палате с больным, осматриваются дежурным педиатром во время каждого пеленания детей.

Стрептодермии.

Интертригинозная стрептодермия проявляется резко отграниченной гиперемией иногда с незначительным мокнутием за ушами и в естественных складках. В области очага поражения возможны трещины, фликтены, по периферии - пиококковые элементы. При угасании воспалительных изменений появляется отрубевидное шелушение.

Папулоэрозивная стрептодермия характеризуется появлением на коже ягодиц и задней поверхности бедер плотноватых на ощупь синюшно-красного цвета папул размером 0,1-0,3 мм. Папулы быстро эрозируются и покрываются корочками, на близлежащих участках кожи возникают новые элементы, в том числе пиококковые.

Паронихии - инфекционное поражение ногтевых валиков, вызываемое стрептококками, иногда с наслоением стафилококковой инфекции, с покраснением и отеком, с последующим развитием эрозий. В некоторых случаях возможен регионарный лимфаденит.

 Код МКБ 10. L03.0 Флегмона пальцев кисти и стопы, онихия и паронихия.

Лечение: ванночки с раствором перманганата калия, повязки с антисептиками (диоксидиновая мазь, левосин, левомиколь) после поднимания околоногтевого валика и подведения под него марлевой полоски. Паронихий может привести к подногтевому панарицию.

Поверхностный панариций -   форма стрептодермии, характеризующаяся появлением вокруг одной или нескольких ногтевых пластин множества фликтен с серозно-гнойным содержимым, расположенных на гиперемированном фоне. Эпидермис отслаивается экссудатом, который просвечивается через поверхностный слой кожи. Заболеванию обычно предшествуют механические повреждения околоногтевого валика (заусенцы и т.д.).

Клиника. После вскрытия фликтен образуются поверхностные эрозии, окружающие ногтевой валик в виде подковы. Характерна отечность, болезненность в очаге. Вокруг гнойного очага часто отмечается гиперемия кожи и лимфангит, продолжающийся на кисть и предплечье. Возможно увеличение локтевых лимфатических узлов, сопровождаемое болезненностью. Повышение температуры тела - до 37,5-37,8°С.

Лечение: оперативное. После снятия эпидермиса при неосложенном кожном панариции лучше всего наложить повязку с синтомициновой эмульсией или антибактериальной мазью. При кожном панариции с лимфангитом слегка страдает общее состояние. В этих случаях после операции накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия и внутримышечно назначают антибиотики.

Принципы общей терапии стрептодермий аналогичны таковым при стафилодермиях. При выборе антибактериальной терапии следует отдавать предпочтение комбинациям антибиотиков, активным как в отношении стрептококка, так и стафилококка (защищенные пенициллины, цефалоспорины I поколения без или в сочетании с аминогликозидами).

Кандидоз кожи и слизистых

Инфекционно-воспалительное заболевание, вызванное грибами рода Candida.

Код МКБ 10. Р37.5 Неонатальный кандидоз.

В37.2 Кандидоз кожи и ногтей.

L22 Пеленочный дерматит.

Молочница – кандидозный стоматит.

Этиология. Возбудителем являются грибы рода Candida. Факторами риска развития заболевания является кандидозный вагинит у матери, антибактериальная терапия у матери или у ребенка.  

Клиника – творожистый налет на слизистой ротовой полости, на неярко гиперемированном фоне. Появляется после 5 дня жизни. Может сочетаться с незаживающими трещинами сосков у матери.

Лечение местное: Налеты снимают 3% раствором Н₂О₂, обработка полости рта и сосков матери 1% раствором  клотримазола (кандид) для слизистых, 0,1% хлоргексидина,  при использовании сосок и пустышек – мытье их с пищевой содой перед стерилизацией.

Грибковый дерматит – на коже появляются отечные эритематозные участки с мелкими пузырьками и пустулами, после вскрытия которых возникают эрозии. Эрозии могут сливаться в крупные очаги с гладкой блестящей, напряженной поверхностью и четкими неровными краями.

Пеленочный дерматит (грибковый дерматит, грибковые опрелости)– локальная кожная кандидоинфекция, развивается, как правило, на фоне опрелостей.

Код МКБ 10. L22 Пеленочный дерматит.

Клиника. Появление везикул, папул и пустул на эритематозном фоне вокруг ануса, ягодиц, паховых и шейных складок. Слияние эрозивных поверхностей в крупные очаги с гладкой блестящей, напряженной поверхностью. Нередко сочетается с кандидозным стоматитом.

Лечение местное: воздушные ванны, водный раствор метиленовой сини, 5% водный раствор КМnО₄ (марганцовка), мирамистин, кремы с оксидом цинка и антигрибковые растворы и мази (1% клотримазол, 1% миконазол).

Системное лечение кандидозов. При упорном течении или распространенном процессе кандидозов - флуконазол 5-10 мг/кг/сут.