Эндокринопатии и гормон-продуцирующие опухоли.

В периоде новорожденности манифестируют лишь некоторые из заболеваний, протекающие с СМА. Манифестация впериод новорожденности характерна для заболеваний, связанных с нарушением переваривания или всасывания макронутриентов, содержащихся в грудном молоке или смесях для искусственного вскармливания, нарушения всасывания электролитов, врожденные нарушения структуры энтероцитов. В этом возрасте иногда могут манифестировать муковисцидоз, первичные иммунодефициты, энтеропатический акродерматит, болезнь Менкеса. Вторичные нарушения переваривания и всасывания развиваются при инфекционных, воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваниях кишечника. Синдром мальабсорбции характерен для детей, перенесших резекцию кишечника.

Основные принципы диагностики. Начальные этапы дифференциальной диагностики синдрома мальабсорбции основаны на характере стула. Можно выделить заболевания, протекающие с преобладанием водянистого стула или стеатореи. Стеаторея связана с нарушением расщепления липидов, эмульгирования жиров при синдроме холестаза, нарушениями всасывания липидов. Для дифференциальной диагностики стеатореи 1 и 2 типа используется копрологическое исследование. Более информативным является количественное определение экскреции липидных фракций с калом методом тонкослойной хроматографии. Также стеаторея характерна для порока развития сосудов кишечника – кишечной лимфангиэктазии. Водянистые диареи характерны для нарушений расщепления и всасывания углеводов, нарушений расщепления белков, электролитов и ряда редких врожденных заболеваний. Для воспалительных заболеваний кишечника любого генеза также характерен водянистый стул, преимущественно с патологическими примесями (кровь, слизь) и вторичные нарушения переваривания (преимущественно дисахаридов) и всасывания многих компонентов. Поэтому при наличии водянистой диареи следующим этапом дифференциальной диагностики является выявление симптомов локального воспаления (по данным копрологического исследования - слизь, кровь в кале, повышение количества лейкоцитов, присутствие плазменного белка в кале; дисбиоз кишечника) и признаков инфекционно-воспалительного или аллергического заболевания по данным анализа крови и воспалительного синдрома по данным биохимического исследования сыворотки крови. Белок плазмы может присутствовать в кале не только при течении активного энтерита или колита (вторичная экссудативная энтеропатия), но и определяется в отсутствии воспаления - при кишечной лимангиэктазии (первичная экссудативная энтеропатия). Следующий этап дифференциальной диагностики водянистых диарей основан на выявлении нарушения переваривания углеводов первичного или вторичного характера.

Тяжелая некупируемая методами диетической коррекции и ферментотерапии диарея у новорожденного является показанием к отмене энтерального питания с целью лечения, а также исключения ряда редких врожденных заболеваний.

 В редких случаях на первом месяце жизни манифестируют заболевания, при которых СМА протекает без нарушений стула и проявляется дефицитными состояниями: первичная гипомагнеземия, мальабсорбция аминокислот, витамина В12, железа, кальция, фолиевой кислоты и другие.

14.3.1.1.Лактазная недостаточность (МКБ 10: E 73.0, 73.1, 73.8).

Лактазная недостаточность (ЛН) - заболевание, проявляющееся синдромом мальабсорбции (водянистой диареей) и обусловленное снижением расщепления лактозы в тонкой кишке.

Этиология и патогенез.

Лактоза является дисахаридом, состоящим из глюкозы и галактозы. Расщепление лактозы на моносахара происходит в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента, вырабатываемого энтероцитами, на глюкозу и галактозу. Лактазная активность связана в основном с ферментом лактазо-флоризин гидролазой. Лактазо-флоризин гидролаза является основным гликопротеидом мембраны микроворсин. Белок имеет две энзиматические активности: лактазную (b-D-галактозид гидролаза), которая отвечает за расщепление лактозы, и флоризингидролазы (гликозил N-ацетилсфингозин глюкогидразы), которая обеспечивает расщепление флоризина.

При снижении активности лактазы в тонкой кишке лактоза поступает в толстую кишку в виде дисахарида. При снижении количества бактерий, утилизирующих лактозу по указанному пути, компенсаторные возможности микрофлоры оказываются недостаточными для утилизации поступающей лактозы. рН в кишечнике сдвигается в щелочную сторону, что еще больше ухудшает приживление бифидо- и лактобактерий и усугубляет дисбактериоз. Такая ситуация имеет место при вторичной лактазной недостаточности на фоне кишечных инфекций, сочетании первичной лактазной недостаточности с дисбактериозом кишечника (например, у получавших длительную антибактериальную терапию недоношенных детей). Ферментация углеводов идет по иному пути, начинают преобладать гнилостные бактерии.

Клиника.

Поступление в толстую кишку непереваренной лактозы вызывает появление метеоризма и вздутия кишечника из-за образования большого количества газов при ферментации. У маленьких детей метеоризм может стать причиной срыгиваний, но это малохарактерный симптом для изолированной лактазной недостаточности. Когда количество поступившей лактозы превышает возможности бактерий по ее утилизации, - развивается осмотическая диарея. Характерен переваренный стул, желтого цвета с кислым запахом, разжиженный, пенистый. Патологические примеси отсутствуют. У каждого отдельного пациента с первичной лактазной недостаточностью наблюдается четкая зависимость тяжести клинических проявлений от дозы потребленной лактозы. Выраженность симптоматики нарастает с увеличением количества потребляемого молока. Характерно беспокойство через несколько минут после начала кормления при сохранении хорошего аппетита.       При вторичной ЛН стул может иметь патологические примеси: слизь, зелень. При диарее возможно развитие эксикоза, гипотрофии. Их быстрое развитие типично для врожденной алактазии. Наличие ацидоза, упорной рвоты, аминоацидурии для изолированной первичной лактазной недостаточности нехарактерно. Такая симптоматика требует дифференциальной диагностики с наследственными нарушениями обмена веществ и другими заболеваниями.

Классификация. По механизму выделяют первичную и вторичную лактазную недостаточность. Первичная ЛН - снижение активности лактазы при сохранном энтероците. К первичной лактазной недостаточности относится врожденная лактазная недостаточность, лактазная недостаточность взрослого типа и транзиторная лактазная недостаточность недоношенных детей. Вторичная ЛН - снижение активности лактазы, связанное с повреждением энтероцита. Повреждение энтероцита возможно при инфекционном или аллергическом (например, аллергии к белкам коровьего молока) воспалительном процессе в кишечнике, а также с уменьшением пула энтероцитов при снижении поверхности слизистой при атрофии (в исходе длительного полного парентерального питания, при атрофии слизистой другого генеза) или снижением длины тощей кишки в исходе резекции кишки или врожденном синдроме короткой кишки.

Врожденная алактазия является редким заболеванием. Мутация, ответственная за данное заболевание, выявлена вне гена LCT, кодирующего синтез лактазы. В Финляндии описаны группы случаев данного заболевания, относящегося к "рецессивным заболеваниям финского типа". Транзиторная лактазная недостаточность недоношенных связана с недостаточной активностью лактазы у детей, родившихся ранее 34-36 недели гестации.

Вторичная лактазная недостаточность часто встречается у новорожденных на фоне инфекционных, аллергических заболеваний, как компонент пострезекционного синдрома, при ряде аномалий развития кишечника. Лактаза щеточной каймы по сравнению с другими дисахаридазами расположена ближе к вершине ворсин, особенно в двенадцатиперстной кишке, этим обусловлено более частое возникновение лактазной недостаточности при повреждении слизистой любой этиологии по сравнению с дефицитом других ферментов.

Диагностика. В основе диагностики лактазной недостаточности у новорожденных лежит оценка клинической симптоматики, диеты во время манифестации заболевания (получал ли ребенок лактозу с питанием), оценка возможного наличия факторов, приводящих к вторичной лактазной недостаточности. Отклонение от нормы результатов перечисленных ниже исследований без клинических проявлений не требуют лечебных мероприятий.

1.Определение содержания углеводов в кале. Этот метод отражает общую способность усваивать углеводы. Он не позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой, однако совместно с клиническими данными достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диеты. В грудном возрасте содержание углеводов в кале не должно превышать 0.5%.

2. Определение содержания водорода, метана или меченного ¹³С СО₂ в выдыхаемом воздухе. Методы отражают активность микрофлоры по ферментации лактозы.

3. Нагрузочные тесты с лактозой. Уровень гликемии, регистрируемый до и после нагрузки лактозой, отражает суммарный результат расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке.

4. Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки. Метод является “золотым стандартом” для диагностики лактазной недостаточности. Однако инвазивность метода ограничивает его использование у новорожденных. Важно знать, что морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не дает информации относительно лактазной недостаточности, так как она не имеет специфических морфологических маркеров.

5. Для диагностики лактазной недостаточности можно использовать определение соотношения лактозы и лактулозы в моче после нагрузке дисахаридами, мечеными изотопами углерода. Лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, но метаболизируется микрофлорой толстой кишки так же, как и лактоза. Это позволяет “вычленить” долю расщепления лактозы в тонкой кишке.

6. Для лактазной недостаточности взрослого типа разработана молекулярно-генетическая диагностика, основанная на выявлении мутации гена-интрона. Тест является экономически целесообразным, проводится однократно, и более удобен для пациента по сравнению с нагрузочными тестами. У детей до 12 лет он может использоваться только для исключения врожденной лактазной недостаточности.

Дифференциальная диагностика проводится с водянистыми диареями другой этиологии.

В основе лечения лежит диетотерапия – ограничение потребления лактозы, степень снижения подбирается под контролем экскреции углеводов с калом. При заболеваниях, приводящих к вторичной лактазной недостаточности, основное внимание должно быть уделено лечению основного заболевания. Снижение количества лактозы в диете при вторичной ЛН, транзиторной ЛН недоношенных является временным мероприятием, которое проводится до восстановления слизистой оболочки тонкой кишки.

У новорожденных детей наиболее рациональной является тактика индивидуального поэтапного подбора количества лактозы в диете. Не следует полностью исключать лактозу из питания новорожденного ребенка, даже если имеет место врожденная лактазная недостаточность, так как лактоза является пребиотиком и источником галактозы. Если ребенок находится на естественном вскармливании, оптимальным способом снижения потребления лактозы является использование препаратов лактазы, которые смешиваются со сцеженным грудным молоком. Для детей до 1 года разрешено применение пищевой добавки Лактаза Бэби. Препарат дается в каждое кормление (770-800 мг лактазы или 1 капсула лактаза Бэби на каждые 100 мл молока), которое начинается с порции сцеженного молока с лактозой, а затем ребенок докармливается из груди. Более удобной является жидкая форма лактазы, пока не прошедшая регистрацию в России.

Детям, находящимся на искусственном или смешанном вскармливании, следует подобрать питание с таким количеством лактозы, которое не вызывает появления клинической симптоматики и повышения углеводов в кале. Индивидуальный подбор диеты осуществляется путем комбинации безлактозного продукта и стандартной адаптированной смеси в соотношении 2:1, 1:1 или 1:2. При отсутствии аллергии к белкам коровьего молока используются безлактозные смеси на основе коровьего белка, при наличии аллергии к белкам коровьего молока - смеси на основе полного гидролизата белка. Для вскармливния недоношенных детей используют специализированные смеси для недоношенных, среди которых можно выбрать продукт с желаемым количеством лактозы. В запущенных случаях, приведших к развитию эксикоза, показана регидратация и безлактозная диета до купирования эксикоза и уточнения диагноза. В последующем, в случае подтверждения диагноза лактазной недостаточности, возможно увеличение дозы потребляемой лактозы под контролем экскреции углеводов с калом до уровня, не вызывающего появления симптомов заболевания. При вторичной ЛН на фоне пищевой аллергии, коррекцию диеты следует начинать со безлактозных смесей на основе полного гидролизата белка. Смеси на основе соевого белка не являются препаратами выбора при диетотерапии лактазной недостаточности.