Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей. Педиатрическая шкала комы Глазго. Классификация ЧМТ. Дислокационный синдром, его клинические проявления.

Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого, включающего в себя вещество мозга, сосуды мозга, черепно- мозговые нервы и мозговые оболочки. Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы (травматический анамнез).

 

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя одну нозологии: сотрясения головного мозга Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ)

Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга.

Тяжелая черепно-мозговая травма включает в себя

1. ушиб мозга тяжелой степени,

2. внутричерепные гематомы со сдавлением (острая эпидуральная, субдуральная,

внутримозговая гематома),

3. диффузно-аксональное повреждение

 

Клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы

. Дислокационный синдром – это комплекс патофизиологических и патоморфологических процессов, сопровождающихся определенными симптомокомплексами, обусловленными смещением полушарий большого мозга с вторичным сдавлением его стволовых отделов

Подразделяют два вида дислока-ционных синдромов:

а) простой (неосложненный) – характеризуется отсутствием странгуляционной борозды; обратимыми морфологическими изменениями мозга и полным функциональным восстановлением; начальным этапом сложного дислокационного синдрома при быстром регрессе его причины;

б) сложный дислокационный синдром имеет грыжевое вклинение отдельных структур мозга (часто гиппокампа с образованием странгуляционной борозды с формированием мелких точечных или оформленных кровоизлияний в субкортикальные слои в сочетании с ишемией; типичные локализации вклинения в плотных неподатливых анатомических образованиях: область вырезки намета мозжечка, под серп большого мозга и в затылочно-шейную дуральную воронку

Подразделяют два вида дислока-ционных синдромов:

а) простой (неосложненный) – характеризуется отсутствием странгуляционной борозды; обратимыми морфологическими изменениями мозга и полным функциональным восстановлением; начальным этапом сложного дислокационного синдрома при быстром регрессе его причины;

б) сложный дислокационный синдром имеет грыжевое вклинение отдельных структур мозга

Лечение:

а) маннитол (0,25:1 г/кг) в первую очередь эффективен при повышении ВЧД;

б) ограниченное использование препарата имеет место при транстенториальном вклинении с прогрессированием неврологической симптоматики на фоне мониторинга ВЧД;

в) маннитол противопоказан при артериальной гипотензии менее 90 мм рт. ст. [20,23,32].

Изучена эффективность энергопротектора, обладающего свойствами антиоксиданта – цитофламина (20 мл раствора на 400 мл физраствора 1–2 раза/сутки внутривенно)

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей. Транспортировка детей с ЧМТ, противопоказания к транспортировке. Использование анальгетиков при ЧМТ у детей. Восстановление оксигенации на догоспитальномэтапе терапии ЧМТ

 

Для перемещения пострадавшего предпочтительно применение вакуумного матраса, позволяющего фиксировать весь опорно-двигательный аппарат. При отсутствии вакуумного матраса накладывают фиксирующий шейный воротник и иммобилизирующие травмированную конечность шины (при сочетанной травме).

Инородные тела и костные отломки из полости черепа в случае проникающего ранения не извлекают.

Как можно раньше осуществляют проведение мониторинга АД, ЧСС, ЧД, пульсоксиметрии.

Противопоказанием к перемещению в машину скорой помощи является остановка дыхания и сердечной деятельности, жизнеугрожающее наружное кровотечение.

Мониторинг состояния витальных функций продолжают в машине. Наряду с оценкой сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обращают особое внимание на динамику нарушения сознания, состояния зрачков, наличие и прогрессирование двигательных нарушений (парезы и параличи) и мышечного тонуса для выявления возможного нарастания дислокационного синдрома.

 

Инфузионная терапия, направленная на поддержание систолического АД на верхних границах возрастной нормы.

Седацию и релаксацию пострадавшего проводится бензодиазепинами короткого и ультракороткого действия: диазепам, мидазолам в возрастной дозировке (при их отсутствии - ГОМК 20%–10 мг/кг веса).

Приподнимается на 30° головной конец носилок (при отсутствии артериальной гипотензии). Контролируется развитие/нарастание дислокационной симптоматики

Нормовентиляция — оптимальный вариант (etCO2=37-39 мм ртст) проведения ИВЛ в условиях развития дислокационного синдрома при отсутствии гипотензии или гипоксемии. Умеренная гипервентиляция (etCO2=32-36 мм ртст) допустима только при отсутствии клинических признаков развития дислокационного синдрома.

Оптимальной по срокам является госпитализация больного в тече

 

Восстановление оксигенации на догоспитальном этапе

Рекомендуется интубация трахеи пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 9 баллов по ШКГ)

 

Рекомендуется выполнять интубацию трахеи после введения атропина 0,01% раствора из расчета 0,1 мл/ год жизни ребенка и предварительной обработки слизистых ротоглотки и интубационной трубки раствором местного анестетика (10% раствор лидокаина в виде спрея) в условиях фиксированного шейного отдела. Целесообразно использовать седативные препараты и при необходимости недеполяризующие мышечные релаксанты. При невозможности интубации проводят коникотомию.

Интубация на догоспитальном этапе может проводиться только врачом-анестезиологом- реаниматологом или обученным врачом скорой помощи. Не допускать эпизодов гипоксии.

Обеспечивается проходимость дыхательных путей. При необходимости санируется рото/носоглотка и устанавливается воздуховод. При признаках дыхательной недостаточности на фоне самостоятельного дыхания обеспечивается дыхание через кислородную маску. Адекватность оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.

При наличии напряженного пневмо-гемоторакса осуществляется пункция плевральной полости.

ИВЛ осуществляется с ЧД 20 в 1 мин для детей старше 1 года и 30 в 1 мин для детей младше 1 года. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга.

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей. Классификация ЧМТ. Коррекция артериальной гипотензии при ЧМТ. Стартовая инфузионная терапия. Обследование детей с ЧМТ в условиях специализированного стационара. Показания к проведению КТ при травме головы. Мониторинг ВЧД.

Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого, включающего в себя вещество мозга, сосуды мозга, черепно- мозговые нервы и мозговые оболочки. Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы (травматический анамнез).

 

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя одну нозологии: сотрясения головного мозга Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ)

Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга.

Тяжелая черепно-мозговая травма включает в себя

1. ушиб мозга тяжелой степени,

2. внутричерепные гематомы со сдавлением (острая эпидуральная, субдуральная,

внутримозговая гематома),

3. диффузно-аксональное повреждение

 

Клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы

 

У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили

(5 percentile) возрастной нормы (приложение 3). Нижняя граница систолического кровяного давления (пятыйпроцентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70мм ртст + (2 Х возраст в годах)).

Рекомендуется как можно раньше осуществлять венозный доступ. При недоступности периферических вен используют внутрикостный доступ к сосудистому руслу.

Брадиаритмия, остановка сердца являются основанием к началу сердечной реанимации. Способом искусственного поддержания кровообращения является закрытый массаж сердца. Основной препарат, применяемый при сердечной реанимации - эпинефрин.

Рекомендуется использовать сбалансированные кристаллоиды в дозе не более 15 мл/кг. Скорость введения – 60–120 капель в 1 минуту под контролем АД и ЧСС.

При развитии или нарастании гемодинамической нестабильности со снижением АД на фоне проводимой инфузионной терапии параллельно применяют адреномиметики (допамин 4% 3 – 5 мкг/кг в минуту, при необходимости дозу увеличивают до 10 мкг/кг и более в 1 минуту; а при

неэффективности - в комбинации эпинефрина или фенилэфрин возрастной дозе.

 

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Всем пациентам с тяжелой ЧМТ при поступлении необходимо дополнительно провести: 1) общий анализ крови с подсчетом уровня тромбоцитов 2) биохимическое исследование крови 3) определить группу крови и резус фактор 4) анализ крови на особо опасные инфекции (гепатит В, С, RW, ВИЧ) 5) коагулограмму 6) газы крови (при необходимости) 7) ЭКГ 8) Рентген/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений) 9) УЗИ/КТ брюшной полости (для исключения сочетанных повреждений)

 

1. Рентгенография всего черепа, в2-х проекциях выполняется всем пострадавшим с уровнем

сознания 15–14 баллов ШКГ при подозрении на ЧМТ, подозрении на перелом основания и

свода черепа, неясный анамнез травмы.

2. При наличии переломов и подозрении на перелом костей свода черепа на краниограммах пострадавшие должны быть направлены на КТ для исключения внутричерепных повреждений

3. Рекомендуется ближняя инфракрасная спектроскопия головного мозга (БИКС, инфракрасное сканирование головного мозга), как дополнительный к неврологическому осмотру, аппаратный метод обследования всем пострадавшим с уровнем сознания 15-14 баллов ШКГ с подозрением на ЧМТ.

Рекомендуется компьютерная томография как обязательный метод обследования пострадавших со среднетяжелой (ШКГ 12–9 баллов) и тяжелой ЧМТ (ШКГ 8–3 балла). Показания к проведению КТ при травме головы с уровнем бодрствования 15-13 баллов ШКГ (легкая черепно-мозговая травма) основаны на наличии риск-факторов внутричерепных повреждений.

Высокие риск-факторы внутричерепных повреждений

1. ШКГ менее 15 баллов

2. снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга

3. амнезия более 30 минут

4. очаговая неврологическая симптоматика

5. диагностированный перелом черепа или подозрение на перелом

6. наличие обширной гематомы волосистой части головы (у детей до 2-х лет)

7. подозрение на открытую черепно-мозговую травму (профузное кровотечение/подозрение на ликворею из носоглотки, ушей, симптом «очков», кровоподтек в области сосцевидного отростка)

8. посттравматические судороги

9. утрата сознания после травмы

10. многократная рвота при отсутствии других причин

11. интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения

12. травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией

13. нейрохирургическая патология в анамнезе

14. интоксикация алкоголем или другими веществами угнетающими ЦНС

15. падение с высоты

16. возраст до 2 лет

17. высоко-энергетичный механизм травмы

 

КТ-мониторинг (повторное исследование) выполняется при нарастании неврологических нарушений, нарастании внутричерепной гипертензии/ при рефрактерной внутричерепной гипертензии, при отсутствии возможности оценить неврологический статус (длительная седация, релаксация)

5. Магнитно-резонансная томография головного мозга

Рекомендуется проведение МРТ головного мозга как следующая опция для уточнения объема

и характера повреждения в случаях диффузно-аксонального повреждения и ушибов мозга при доступности исследовани

 

Мониторинг ВЧД

Рекомендуется поддержание ВЧД <20 мм рт. ст.

Мониторинг ВЧД рекомендован детям с ТЧМТ (ШКГ≤ 8). Использование мониторинга

внутричерепного давления может рассматриваться в том числе и у детей первого года жизни

 

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей. Классификация ЧМТ. Высокие риск-факторы внутричерепных повреждений при ЧМТ. Контроль за состоянием жизненно-важных функций у детей с ЧМТ. Базовая (профилактическая) и экстренная терапия внутричерепной гипертензии у детей. Гиперосмолярныерастворы, используемые в терапии ЧМТ у детей.

 

Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого, включающего в себя вещество мозга, сосуды мозга, черепно- мозговые нервы и мозговые оболочки. Диагноз устанавливается при наличии четкого указания на травму головы (травматический анамнез).

 

Легкая ЧМТ (ЛЧМТ) – остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием травматического воздействия, при котором может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). Она включает в себя одну нозологии: сотрясения головного мозга Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием видимых изменений на компьютерной томографии (КТ)

Средне-тяжелая ЧМТ включает в себя ушиб мозга легкой и средней степени тяжести, эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга.

Тяжелая черепно-мозговая травма включает в себя

1. ушиб мозга тяжелой степени,

2. внутричерепные гематомы со сдавлением (острая эпидуральная, субдуральная,

внутримозговая гематома),

3. диффузно-аксональное повреждение

 

Клинические формы ЧМТ: 1) сотрясение мозга, 2) ушиб мозга легкой степени, 3) ушиб мозга средней степени, 4) ушиб мозга тяжелой степени, 5) диффузное аксональное повреждение, 6) сдавление мозга, 7) сдавление головы

Высокие риск-факторы внутричерепных повреждений

1. ШКГ менее 15 баллов

2. снижение ШКГ на 2 балла в течение клинического мониторинга

3. амнезия более 30 минут

4. очаговая неврологическая симптоматика

5. диагностированный перелом черепа или подозрение на перелом

6. наличие обширной гематомы волосистой части головы (у детей до 2-х лет)

7. подозрение на открытую черепно-мозговую травму (профузное кровотечение/подозрение на ликворею из носоглотки, ушей, симптом «очков», кровоподтек в области сосцевидного отростка)

8. посттравматические судороги

9. утрата сознания после травмы

10. многократная рвота при отсутствии других причин

11. интенсивная головная боль после травмы, общее беспокойство, изменение поведения

12. травма черепа у пациентов, страдающих коагулопатией

13. нейрохирургическая патология в анамнезе

14. интоксикация алкоголем или другими веществами угнетающими ЦНС

15. падение с высоты

16. возраст до 2 лет

17. высоко-энергетичный механизм травмы

Мониторинг дыхания

Рекомендуется:

1. Интубация трахеи с возможной последующей ИВЛ показана пострадавшим с нарушением сознания до уровня комы I (менее 8 баллов по ШКГ)

2. При проведении ИВЛ следует избегать гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии (РаС02 <30 мм рт. ст.)

3. При использовании мониторинга оксигенации мозговой ткани (Pbr02) рекомендуется поддерживать уровень выше 10 мм рт столба

 

У детей с ЧМТ ≤ 8 (по ШКГ) необходимо контролировать состояние воздухоносных путей, для предотвращения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации. Оксигенация и вентиляция должны оцениваться постоянно с помощью пульсоксиметрии и мониторинга СО2 (капнография с определением конечно-выдыхаемой концентрации СО2), и/или путём динамического исследования газов крови и исследования кислотно-основного состояния крови.

Мониторинг гемодинамики

Не рекомендуется допускать эпизодов падения артериального давления.

Артериальная гипотензия корригируется путём восстановления объема циркулирующей жидкости. У детей гипотензия определятся как систолическое кровяное давление ниже пятой процентили (5 percentile) возрастной нормы или при клинических признаках шока. Нижняя граница систолического кровяного давления (пятый процентиль) возрастной нормы может быть рассчитана по формуле: 70мм ртст + (2 Х возраст в годах) При необходимости используют вазопрессорную и инотропную поддержку.

Рекомендуется у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой поддерживать церебральное перфузионное давление (ЦПД) >40 мм рт ст. (ТЧМТ)

Предлагается целевое значение ЦПД между 40 и 50 мм рт. столба. Пороговые значения могут зависеть от возрастного диапазона

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) – это разница между средним артериальным давлением и ВЧД – градиент давления, определяющий мозговой кровоток

 

Мониторинг ВЧД

Рекомендуется поддержание ВЧД <20 мм рт. ст.

Мониторинг ВЧД рекомендован детям с ТЧМТ (ШКГ≤ 8). Использование мониторинга

внутричерепного давления может рассматриваться в том числе и у детей первого года жизни

 

Базовая терапия внутричерепной гипертензии

Вентрикулярный дренаж

Рекомендуется использовать наружный вентрикулярный дренаж, совмещенный с датчиком

внутричерепного давления. Такая опция дает возможность измерять ВЧД и при необходимости дренировать ликвор. Дренирование ликвора может осуществляться только под контролем измерения внутричерепного давления ].

Вентрикулярный дренаж устанавливается больным с ТЧМТ с уровнем сознания по ШКГ <8 баллов при возможности выполнения манипуляции (после нейровизуализации). После открытия

вентрикулярного дренажа, выпустить не более 2 мл ликвора. Контроль ВЧД проводить в условиях закрытого дренажа через 15–20 сек. При отсутствии эффекта произвести повторное выведение. Скорость выведения не более 20 мл в час.

Гиперосмолярные растворы

Рекомендуется введение болюса гипертонического раствора хлористого натрия (3%).Доза 2-5 мл/кг в течение 10-20 мин.

Маннитол применяют болюсно в дозе 0,25–1,0 г/кг массы тела. Суточная доза вводимого маннитола не должна превышать 140–180 г.

 

Экстренная терапия

Рекомендуется при повышении внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. устранить все факторы, которые могут ухудшить или ускорить дальнейшее повышение внутричерепного давления.

Рекомендуется придать головному концу кровати возвышенное положение с углом от 15° до 45°, постепенно увеличивая угол возвышения. Голова должна быть в положении, исключающим компрессию шейных вен;

• контроль гемодинамики и дыхания, исключить обструкцию дыхательных путей;

• купировать гипертермию (стремиться поддерживать нормотермию);

• купировать судороги (если имеются);

• контроль внутрибрюшного (внутрибрюшное кровотечение, кишечная непроходимость и т.д.)

и внутригрудного давления (пневмо-, гемоторакс);

• обеспечить глубокую седацию и релаксацию.

При стойком повышении внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. рекомендовано повторное КТ исследование головного мозга для исключения внутричерпных повреждений, требующих экстренного хирургического вмешательства.

 

113. Электротравма у детей, степени тяжести, клиническая диагностика.​Неотложная помощь при электротравме

Электротравма – поражение ребенка электрическим током в результате прохождения электрической энергии через ткани организма и превращения электрической энергии в тепловую.

Причины: контакт ребенка с электрическими проводами, введение в электрические розетки металлических предметов, удар молнии.

Клиника: тахиаритмии, асистолия, повреждение мио- карда, дыхательные нарушения, травматические повреждения, ожоги, острая почечная недостаточность, геморрагии, тромбозы.

бщее воздействие электрического тока на организм ребенка сопровождается изменениями со стороны жизненно важных органов и систем, в которых можно выделить 4 степени тяжести клинических проявлений.

Для I степени тяжести поражения электрическим током для ребенка характерно тоническое сокращение мышц области воздействия без признаков нарушений сознания. Отмечается заторможенность, бледность кожных покровов, незначительные одышка и тахикардия, умеренное повышение артериального давления за счет симпатотонии.

При II степени повреждения электрическим током у детей нередка артериальная гипотония и утрата сознания.

При III степени тяжести поражения электрическим током дети находятся в коме, часто имеет место дыхательная недостаточность вследствии спазма дыхательной мускулатуры и нередко ларингоспазма, сердечной аритмии.

Для IV степени тяжести повреждения электрическим током характерно остановка кровообращения вследствие фибрилляции желудочков с развитием терминального состояния.

 

Лечение

Догоспитальный этап:

1. Прекратить контакт с источником электрического тока; удаление проводов деревянными, пластиковыми, резиновыми предметами.

2. Предупредить последующие повреждения (удаление тлеющей одежды, иммобилизация, защита спинного мозга).

3. Оказание помощи по протоколу ABCD.

4. Респираторная поддержка.

5. При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор сибазона

(диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,3-0,5 мг/кг или

0,2 мл/год жизни.

6. При болевом синдроме - в/м 50% раствор анальгина (из

расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг).

7. Немедленная госпитализация.

Госпитальный этап:

 

При I степени тяжести ребенка необходимо согреть и успокоить, дать выпить теплый чай с седативными средствами (настойки валерианы, валокордин, корвалол -1 капля на год жизни), желательно госпитализировать в ближайшее лечебное учреждение. Транспортировка допустима попутным неспециализированным транспортом. В ЦРБ обязательна ЭКГ для исключения возможных повреждений сердца. Лечение местных повреждений – как при ожогах 1-2 степени.

При II степени тяжести обьем и характер терапии определяют изменения со стороны гемодинамики. При отсутствии артериальной гипотонии и аритмии проводятся лечебные мероприятия аналогично указанным выше, лекарственные средств (седативные, антигистаминные в возрастных дозировках) вводятся внутримышечно. При артериальной гипотензии добавляют инфузии глюкозо-солевых растворов в объеме 10-15 мл/кг массы тела. При неврологических нарушениях вследствие их кратковременности проявления (обычно 10-12 минут) специальной терапии как правило не требуется, однако, во избежания серьезных последствий желателен осмотр невролога. Обязательна госпитализация ребенка в стационар, транспортировку в который необходимо проводить бригадой ССП.

При III степени тяжести повреждения электрическим током на первое место в лечебных мероприятиях выдвигается задача респираторной коррекции – кислородная терапия, снятие бронхо- ларинго-спазма (ингаляционные и/или парентеральные бронхоспазмолитики). Терапия сердечной аритмии включает в себя применение лидокаина (1,0 – 1,5 мг/кг) с последующим его длительным введением (до 1 мг/кг-час), при устойчивой аритмии/фибрилляции – новокаинамид (5 мг/кг в течение 5 минут).

При явлениях сердечной фибрилляции показана электрическая дефибрилляция: грудные дети – 10-12 Вт/с, дети младшего возраста – 20-25 Вт/с, дети старшего возраста – 30-50 Вт/с). Обязательна госпитализация ребенка в реанимационное отделение, транспортировка – специализированной бригадой.

При IV степени повреждения электрическим током ребенку на месте происшествия (по освобождению от источника поражения) проводятся мероприятия сердечно-легочной реанимации: освобождение дыхательных путей и поддержание их свободной проходимости (воздуховоды, интубация трахеи), ИВЛ и закрытый массаж сердца. При необходимости - использование медикаментозной и/или механической (прекардиальный удар) и/или электрической дефибрилляции.

 

1. Продолжение при необходимости помощи по протоколу ABCD, включающей электрическую дефибриляцию.

2. Коррекция гиповолемии с учетом ожоговых повреждений. Потребность в инфузионной терапии обычно больше, чем у обычных ожоговых пациентов и требует почасового мониторинга.

3. Контроль биохимических показателей крови (внутриклеточ-

ные ферменты миокарда) для определения степени повреж-

дения сердечной мышцы.

4. Лечение сердечной недостаточности и аритмий по обычным

протоколам.

5. Мониторинг возможного возникновения рабдомиолиза.

6. Хирургическое удаление некротизированных тканей и фик-

сация костных отломков.

 

Анатомо-физиологические особенности, предрасполагающие к развитию патологии верхних дыхательных путей у детей. Основные клинические проявления патологии верхних дыхательных путей у детей. Неотложная помощь при патологии верхних дыхательных путей (эпиглоттит, острый обструктивный ларингит).

 

 

 

 

Клиника заболеваний верхних дыхательных путей:

Затруднение носового дыхания

Затруднение дыхания через рот

Боль(в носу,зубов,горле

Нарушение обоняния (гипосмия)

Гнусавость

Хрипота

Осиплость

Гиперемия зева

Кашель

Тахикардия

Повышение температуры

Неотложная помощь при стенозе гортани:

. 1. Терапия должна быть начата с ингаляции 100% кислородом через маску или носовые канюли, в дальнейшем состав газовой смеси должен варьироваться, исходя из данных пульсoксиметрии и/или клиники.

2. Рекомендован аппаратный мониторинг и периодическая оценка необходимости эндoтрахеальной интубации.

3. При остановке дыхания искусственная вентиляция легких должна быть начата немедленно мешком Амбу через маску 100% О₂. Длинный медленный вдох является наилучшим режимом вентиляции через маску. При отсутствии экскурсии грудной клетки во время вентиляции через маску, допустима быстрая эндотрахеальная интубация. Крикоконикотомия выполняется после неудачных попыток эндотрахеальнoй интубации или при невозможности ее проведения на любом этапе оказания помощи. В случае диагностики клинической смерти реализуется алгоритм сердечно-легочной реанимации ALS/PALS в зависимости от возраста.

4. Эндотрахеальная интубация является процедурой первого выбора для обеспечения проходимости дыхательных путей. Она может быть осуществлена с помощью ларингоскопа или фиброволоконной оптики. Иногда процедуру приходится выполнять в экстренном порядке без предварительной седации. Диаметр эндотрахеальной трубки должен быть выбран на 0,5-1 мм меньше расчетного для этого возраста. После завершения экстренной интубации дети должны быть подвергнуты медикаментозной седации и/ или миорелаксации с целью предотвращения случайной экстубации.

5. Рекомендуемые условия для проведения не экстренной эндотрахеальнoй интубации для детей:
- наличие бригады в составе двух врачей: анестезиолога и хирурга/ оториноларинголога;
- наличие достаточного количества кислорода и высокое давление в кислородных магисталях;
- вводный наркоз; по причинам, указанным выше, является ингаляционным (галотан) и начинается в положении ребенка сидя, по достижении достаточной степени седации ребенок может быть переведен в лежачее положение для интубации;
- после завершения интубации оториноларинголог проводит осмотр глотки и гортани и берет посевы с поверхности надгортанника;
- при неудачных попытках выполняется крикоконикотомия (микротрахеостомия) или полноценная трахеостомия.

6. Повторения прямой ларингоскопии у интубированных пациентов рекомендованы каждые 24-48 часов. Пациенты могут быть экстубированы после визуальной регистрации уменьшения размера и признаков воспаления надгортанника. Визуальными критериями для экстубации являются снижение эритемы и отека надгортанника и фиксируемые утечки воздуха вокруг эндотрахеальной трубки.

Так же показана антибиотикотерапия: внутривенно Цефотаксим** 150 мг/кг/сут или Цефтриаксон**100 мг/кг/сут;

При неэффективности (инфекция S. aureus!) внутривенно Клиндамицин** 30 мг/кг/сут или Ванкомицин**40 мг/кг/сут.

Антибактериальная терапия должна быть продолжена до 7 – 10 дней.

Эффективно ингаляционное применение эпинефрина1 в дополнение к дексаметазону (А, 1++). Ингаляции эпинефрина проводят каждые 15—20 мин по 0,5 мл/кг (раствор 1 мг/1 мл) на одну ингаляцию (максимум 5 мл), разводят в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида, не более трех ингаляций.

115.​Обструктивный ларингит у детей. Основные этиопатогенетические механизмы развития, степени стеноза гортани, особенности клинической картины. Принципы оказания неотложной помощи

Острый обструктивный (стенозирующий) ларинготрахеит (ООЛТ) — воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующееся лающим кашлем. ООЛТ может сопровождаться развитием острой дыхательной недостаточности и дисфонией, инспираторным стридором.

ООЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т.д. Стенозирование просвета верхних дыхательных путей обусловлено тремя компонентами:

■ отеком и инфильтрацией слизистой оболочки гортани и трахеи;

■ спазмом мышц гортани, трахеи, бронхов;

■ гиперсекрецией желез слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением слизисто-гнойного отделяемого

 

 ■ лающийкашель;

■ инспираторная одышка;

■ участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

■ признаки гипоксии (цианоз, бледность, тахикардия, при стенозе III и IV степени —

брадикардия);

■ нарушения со стороны ЦНС (возбудимость, затем гиподинамия);

■ ухудшение состояния ребенка (прогрессирование стеноза) — чаще отмечается в ночное время, во время сна;

■ обычно высокая лихорадка не характерна

 

Лечение:

Стеноз I степени

■ ребенку часто дают теплое щелочное питье;

■ проводят ингаляцию суспензии будесонида из расчета 0,5 мг через компрессорный

небулайзер;

■ при лихорадке — парацетамол в дозе 10—15 мг/кг внутрь или ректально или

ибупрофен в разовой дозе 5—10 мг/кг детям старше 1 года.

Стеноз II степени

■ ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе 1 мг (через 30 мин — повторить) (В, 2++);

■ при отказе от госпитализации в случае неполного купирования стеноза следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон — 2 мг/кг) внутримышечно или

внутривенно (В, 2++). Необходимо активное врачебное наблюдение больного через 3 ч.

Стеноз III степени

■ внутривенное (или внутрикостное) введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона в дозе 5—7 мг/кг (В, 2++);

■ ингаляция суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозе 1,5-2 мг (В, 2++);

■ экстренная госпитализация в положении сидя, при необходимости — интубация трахеи;

■ готовностькпроведениюСЛР;

■ при необходимости — вызов (в помощь) реанимационной бригады СМП. Стеноз IV степени

■ интубация трахеи;

■ при невозможности интубации трахеи проводят коникотомию после введения 0,1%

раствора атропина в дозе 0,05 мл на год жизни внутривенно (при сохранении глоточного рефлекса возможно использование 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно из расчета 0,4 мл/кг) (D, 2+);

■ во время медицинской эвакуации следует поддерживать гемодинамику инфузионной терапией, атропинизацией при брадикардии;

■ госпитализировать ребенка в стационар в сопровождении родственников, которые могут его успокоить (страх, крик способствуют прогрессированию стеноза).

 

116.​Эпиглоттит у детей. Основные этиопатогенетические механизмы развития. Клиническая картина, принципы оказания неотложной помощи. Условия транспортировки детей с эпиглоттитом

 

Эпиглоттит - острое воспаление в верхней области ротоглотки с воспалением надгортанника, овальных углублений надгoртанника, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанной складки.

Этиология заболевания традиционно (> 90%) связана с самым частым возбудителем - гемофильной палочкой типа B (Hib). Однако, в связи с широко проводимой вакцинацией, роль этого возбудителя уменьшилась. Описаны единичные случаи возникновения заболевания у привитых детей.

- термические и химические повреждения вследствие приема горячей пищи или проглатывания препаратов бытовой химии;
- травмы, вызываемые слепым касанием пальца при попытке удалить инородное тело из глотки;
- отек Квинке;
- гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
- острая лейкемия;
- лимфопролиферативные заболевания.

Клинические признаки:
- повышение температуры тела;
- выраженные боли в горле;
- быстро прогрессирующая обструкциядыхательных путей.

Заболевание начинается, как правило, в вечернее время, когда уже уснувший ребенок просыпается в лихорадочном состоянии, у него пропадает голос, отмечаются повышенное слюноотделение (так как глотание затруднено или болезненно), боль в горле, затрудненное дыхание. Рот ребенка может быть широко открыт, а язык может выступать за край зубов.
Ребенок принимает вынужденное положение полусидя в постели, голова находится в характерной позе. Больной "хватает" ртом воздух, в акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы; видны глубокие втяжения яремной ямки, надключичных пространств и межреберных промежутков; грудина "прилипает" к позвоночнику; отчетливо слышно стридорозное дыхание. У ребенка наблюдается сиплый голос и редкий кашель (достаточно звонкий, но сухой, непродуктивный). При попытке уложить ребенка на спину дыхательная недостаточность нарастает. Возможна рвота.