Ферментозамещающая терапия (ERT-терапия) орфанных наследственных болезней в РФ

Мукополисахаридозы: Альдуразим (Laronidase) 100 ЕД/кг массы 1 раз в неделю МПС II (c. Хантера) (Х-сцепл) Элапраза (идурсульфатаза) 0, 5 мг/кг МПС VI (c. Марото. Лами) Наглазим (галсульфатаза) 1 мг/кг МПСI(с. Гурлер)

Болезнь Фабри: Реплагал (агалзидаза-альфа) Фабразим (агалзидаза-бета) 0, 2 мг/кг 1 мг/кг

Болезнь Гоше Церезим (имиглюцераза) 60 ЕД/кг 1 раз в 2 нед ВПРИВ (велоглюцераза)

Болезнь Помпе (Болезнь накопления гликогена, тип II) Миозим

 

 

Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома у детей. Этиология и патогенез. Классификация. Клиническая картина. Принципы оказания неотложной помощи детям при кетозе и кетоацидотической коме.

 

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее.

ДКА – это состояние абсолютного (чаще) или относительного (реже) дефицита инсулина, сопровождающееся повышением уровня контринсулярных гормонов (в первую очередь, глюкагона и катехоламинов, а также кортизола игормона роста), развитием и нарастанием гипергликемии, нарушением утилизации глюкозы тканями.

ДКА возникает вследствие прогрессирующей инсулиновой недостаточности и гипоэргоза, характеризуется глубокими расстройствами систем жизнеобеспечения.

 

Причины развития ДКА

1. манифестация СД (сахарного диабета), особенно 1 типа;
2. интеркуррентные заболевания (чаще всего вирусные и бактериальные инфекции, в частности, пневмонии и инфекции мочевыводящих путей);
3. хирургические операции и травмы;
4. прекращение инсулинотерапии больными, в том числе с суицидальной целью, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;
5. недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение пациентами (их родителями) правил самостоятельного повышения дозы инсулина;
6. ошибки инсулинотерапии: несвоевременное назначение, неадекватная коррекция дозы инсулина, введение инсулина с просроченным сроком годности;
7. хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками, тиазидными диуретиками и другими препаратами;
8. тяжелый стресс;
9. хроническойболезнипочек(ХБП),недостаточностикровообращения, печеночнойнедостаточности,надпочечниковойнедостаточности, диареи и других соматических болезней;

 

Патогенез кетоацидотической комы
Причины развития гипергликемии:

 

• Отсутствие в организме инсулина

• Стимуляция глюкагоном процессов гликогенолиза и глюконеогенеза

• Повышение концентрации контринсулярных гормонов(глюкагона, соматотропина, кортизола, ареналин, норадреналин)
• Активация липолиза и кетогенеза
• Усиление катаболизма белков
• Метаболический ацидоз
• Дегидратация за счет осмотического диуреза (глюкозурии)
• Гемоконцентрация
• Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия и др.)

 

Ведущую роль в развитии кетоацидоза играет недостаточность инсулина (абсолютная или относительная) и гиперсекреция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, катехоламины (КА), адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматотропный гормон (СТГ).

В отсутствии инсулина блокируется проникновение глюкозы в клетки мышечной и жировой ткани, печень, что приводит к повышению еѐ уровня в крови (гипергликемии). Внутриклеточное снижение глюкозы запускает компенсаторные механизмы подъема уровня глюкозы посредством гиперсекреции контринсулярных гормонов, активируя глюконеогенез, гликогенолиз, липолиз, протеолиз. Эндогенная повышенная продукция глюкозы приводит к еще более высокой гипергликемии, но при этом клетки продолжают испытывать тяжелый

энергетический голод (―голод среди изобилия‖).

Для обеспечения клеток энергией активируется липолиз который приводит к повышению концентрации свободных жирных кислот (СЖК), триацилглицеридов (ТАГ), фосфолипидов,

холестерина, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). При инсулиновой недостаточности 80 % энергии организм получает путем окисления СЖК, что приводит к накоплению побочных продуктов их распада – «кетоновых тел» (ацетона, ацетоуксусной кислоты, β-оксимасляной кислоты).

Кетоновые тела диссоциируют с образованием ионов водорода. Избыточное образование кетоновых тел (кетоз) из СЖК истощает щелочные резервы организма, приводя к развитию тяжелого метаболического ацидоза (кетоацидоз). Параллельно кетоацидозу при декомпенсации диабета происходит нарушение водно-электролитного обмена.

Гипергликемия приводит к повышению осмолярности крови, стимулируя компенсаторное перемещение жидкости из клеток и внеклеточного пространства в сосудистое русло.

Развивается клеточная дегидратация. Одновременно развивается глюкозурия и как следствие - полиурия. Осмотический диурез ведет к массивной потере воды и электролитов, в первую очередь K(Na, K, Cl,HCO3),усугубляя клеточную дегидратацию, с последующим развитием общей дегидратации, гиповолемии, снижением тканевой перфузии, что также усиливает ацидоз.

Таким образом, при кетоацидотической коме развивается тяжелая декомпенсация углеводного, жирового, белкового, водно-электролитного обменов и кислотно-щелочного равновесия с развитием тяжелого ацидоза.

 

Классификация ДКА по степени тяжести:

1) ДКА-1 (легкой степени) при pH: 7,29—7,20;

2) ДКА-2 (средней степени) при pH: 7,19—7,10;

3) ДКА-3 (тяжелой степени) при pH: < 7,10.

 

 

Клинические стадии диабетического кетоацидоза:

1. кетоз
2. умеренного кетоацидоз
3. прекома
4. кетоацидотическая кома

 

1). Клиническая симптоматика стадии умеренного кетоацидоза:

пациент в сознании, но может быть вял и несколько сонлив; жалобы на общую слабость, сонливость, утомляемость, снижение аппетита, тошноту, нелокализованные боли в животе, жажду, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, шум в ушах, головную боль; кожа сухая, выраженная сухость языка и слизистой полости рта, губ; румянец на щеках (диабетический рубеоз);в выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона;мышцы гипотоничны; пульс частый, тоны сердца приглушены, могут быть аритмичны, артериальное давление в норме или умеренно повышено.

Лабораторные данные

- гипергликемия до 18-20 ммоль/л;

кетонемия (повышенное содержание в крови ацетоуксусной и β-окси-масляной кислоты) до 5,2 ммоль/л (в норме до 1,72 ммоль/л);

повышение в крови уровня β-оксимасляной кислоты (в норме не > 1,0 ммоль/л);

кетонурия (кетоновые тела в моче слабоположительные или положительные);

водно-электролитный баланс еще существенно не нарушен, однако у большинства пациентов возможна незначительная гиперкалиемия (за счет выхода калия из клеток);

кислотно-щелочное состояние без выраженных изменений (pH крови не ниже 7,3).

 

2) Клиническая симптоматика кетоацидотической прекомы

уровень сознания от оглушения до сопора; жалобы на выраженную общую слабость, жажду, сухость во рту, постоянную тошноту, нередко рвоту (иногда даже ―кофейной гущей‖ в связи с резко выраженными ангиопатиями желудка, эрозиями или острыми язвами в гастродуо- денальной зоне), полное отсутствие аппетита, боли в животе разлитого характера, боли в области сердца, головную боль, снижение зрения, одышку, частые малоэффективные позывы на мочеиспускание; кожа сухая, шершавая, холодная; лицо осунувшееся, черты лица заостренные, глаза запавшие, глазные яблоки мягкие, в области щек выраженная гиперемия кожи (диабетический румянец); губы и язык сухие, трещины губ, в углах рта «заеды»;

тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены; дыхание глубокое, шумное (дыхание «Куссмауля»), с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе; пульс частый, малого наполнения, нередко аритмичный, АД снижено, тоны сердца глухие, часто ритм «галопа», иногда аритмии; живот втянут, в дыхании участвует ограниченно, возможна болезненность при пальпации в различных отделах (иногда разлитая), может определяться резистентность брюшной стенки (диабетический псевдоперитонит).

 

Лабораторные данные:

общий анализ крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, признаки гемоконцентрации с повышением гемоглобина и гематокрита;

общей анализ мочи – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия,

(даже если до развития комы этих изменений не было), кетонурия, глюкозурия;

при резком нарушении функции почек глюкозурия невелика, иногда даже отсутствует;

гипергликемия достигает величин 20-30 ммоль/л;

гипонатриемия (<120 ммоль/л), гипокалиемия (< 4 ммоль/л), гипомагниемия, гипофосфатемия;

в крови повышен уровень мочевины и креатинина (за счет катаболизма белков); мочевой синдром и гиперазотемия особенно выражены у больных с диабетической нефропатией;

умеренный метаболический ацидоз − pH крови колеблется от 7,35 до7,1.

 

 

3)

Сознание	- отсутствует
Рвота	- прекращается
	- запах ацетона
Рефлексы	- угнетены
Кожные покровы	- сухие, холодные - периоральный и акроцианоз
Слизистые оболочки	- сухие, трещины на губах - на языке коричневый налет
Тонус глазных яблок	- снижен

 

3) Клиническая симптоматика кетоацидотической комы:

сознание у пациента утрачено до комы; шумное дыхание Куссмауля с выраженным запахом ацетона(гнилых яблок) в выдыхаемом воздухе; резкая сухость кожи, языка, губ, слизистой полости рта; тургор и эластичность кожи резко снижены; кожа холодная, температура тела снижена; зрачки сужены; тонус мышц снижен, сухожильные, периостальные рефлексы резко

снижены или даже полностью отсутствуют; пульс учащенный, нитевидный, аритмичный, АД резко снижено, может совсем не определяться при очень тяжелом состоянии; тоны сердца очень глухие, нередко аритмичны, часто ритм ―галопа‖; живот слегка вздут за счет пареза кишечника, перистальтические шумы резко ослаблены, брюшная стенка может быть резистентна или напряжена, при пальпации определяется плотная, увеличенная печень;

мочеиспускание непроизвольное, может быть олигоанурия.

Показатель	Кетоацидотическая кома	Здоровые лица (1-14 лет)
Глюкоза крови	> 20 – 40 ммоль/л	3,5 – 5,5 ммоль/л
Глюкоза мочи	> 2%	Отсутствует
Кетонемия	до 6 – 17 ммоль/л	< 1,7 ммоль/л
Кетонурия	(+ + + +)	Отсутствует
Гемоглобин	↑ ↑	110 – 140 г/л
Показатель	Кетоацидоти-ческая кома	Здоровые лица (1-14 лет)
Гематокрит (Ht)	↑ ↑	40-45 %
Калий сыворотки	↓ ↓	3,5 – 5,5 ммоль/л
Калий эритроцитов	↓ ↓	80 – 100 ммоль/л
Натрий сыворотки	↓	135 – 145 ммоль/л
Натрий эритроцитов	↓	12 – 25 ммоль/л
Показатель	Кетоацидоти-ческая кома	Здоровые лица (1-14 лет)
Мочевина крови	↑	4,2 – 7,5 ммоль/л
Осмолярность сыворотки	310-320 мОсм/кг	310 мОсм/л
рН	< 7,1	7,35 – 7,45
ВЕ (мэкв/л)	> - 20	0 ± 2
Бикарбонаты (АS/SB) ммоль/л	< 10	27 – 22
Общий анализ крови	Лейкоцитоз со сдвигом влево

 

Неотложная помощь

Основные положения:

1. РЕГИДРАТАЦИЯ

2. ЛИКВИДАЦИЯ ДЕФИЦИТА ИНСУЛИНА

3. КОРРЕКЦИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ ПОТЕРЬ

4. КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ КОС (кислотно-основного состояния)

5. СТАБИЛИЗАЦИЯ ФУНКЦИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ПОЧЕК

6. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

7. ПРОФИЛАКТИКА ЯТРОГЕННОЙ ГИПОГЛИКЕМИИ 8. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

Первый этап мероприятий:

1.Согревание больного (укрыть) 2. Кислородотерапия – при рО2 ниже 80 мм рт.ст. (11кПа) через маску 3. Установка центрального венозного катетера (при необходимости) 4. При потере сознания - установка назогастрального зонда 5. Введение катетера в мочевой пузырь (почасовой контроль диуреза).

 

1. Регидратация

Инфузионная терапия проводится в режиме регидратации в течение 24-48 часов (при необходимости более длительно).

Растворы вводят в подогретом (до 37°) состоянии.

Основные направления: Коррекция дефицита ОЦК (объема циркулирующей крови). Нормализация объема и состава интрацеллюлярной и интерстициальной жидкости. Коррекция водно-электролитных нарушений. Восстановление микроциркуляции.

 

Дефицит жидкости (мл) = степень дегидратации (%) х масса тела (кг)

 

Объем вводимой жидкости включает: 1. Дефицит жидкости при осмотре (т.е. степень эксикоза). 2. Суточная физиологическая потребность организма в жидкости. 3. Текущие патологические потери (рвота, понос, гипертермия и.т.п.).

 

Степени дегидратации:

- 3% - клинические симптомы могут отсутствовать

- 5% - сухость слизистых оболочек, снижен тургор тканей

- 10% - запавшие глазные яблоки, холодные верхние и нижние конечности, снижение артериального давления, замедленное наполнение капилляров ≥ 3сек.

- шок, нитевидный пульс