Клинические проявления целиакии у детей старшего возраста

Неспецифические симптомы (хроническая усталость,слабость, утомляемость,раздражительность)

Гастроинтестинальные симптомы( рецидивирующие боли в животе, вздутие живота, тошнота,запоры,повышение печеночных трансаминаз

Изменения со стороны кожи и слизисты (герпетиформный дерматит,алопеция,витилиго, атопический дермати, афтозный стоматит, хейлиты)

Изменения со стороны костной системы(боли в костях, остеопороз, остеомаляция, повторные перелом, артриты, боли в суставах,множественный кариес, дефект зубной эмали, низкий рост)

Гематологические проявления(рефрактерная к терапии железодефицитная или В₁₂ дефицитная анемия,кровотечения)

Неврологические проявления(головные боли, нарушения сна, депрессия, полинейропатия, атаксия)

Нарушения репродуктивной функции(задержка полового развития,женское и мужское бесплодие, привычное невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождения)

Жалобы и анамнез

В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5 – 2 месяца после введения в рацион питания ребенка глютенсодержащих продуктов (сухарики, хлеб, сушки, баранки, манная (пшеничная) каша, мультизлаковая каша

Появляется свойственный для целиакии обильный пенистый, жирный, зловонный стул, нарушение аппетита, беспричинная рвота, потеря массы тела. Родители обращают внимание на нарушения поведения – появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушается сон, исчезает интерес к окружающему.

Старшие дети жалуются на боли в животе, которые чаще имеют непостоянный, «тупой» характер и локализуются преимущественно в околопупочной области.

Физикальное обследование: эмоциональный тонус, аппетит ребенка, наличие тошноты/рвоты, болей в животе, характер стула (диарея, запор, полифекалия), показатели нутритивного статуса (масса тела, рост), тургор тканей, наличие отеков, псевдоатрофии проксимальных групп мышц, увеличение, вздутие живота, симптомы рахита, гиповитаминозов.

 

Лабораторная диагностика

• Рекомендуется определение антител к тканевой трансглутаминазе

диагностически значимым является выявление антител класса IgА, образующихся в слизистой оболочке.

Рекомендовано проведение генетического исследования

Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии

Рекомендовано проведение морфологической диагностики

Рекомендуется проведение провокационного теста (нагрузка глютеном) детям,

которым была начата безглютеновая диета при отсутствии серологического и

морфологического подтверждения или в сомнительных случаях [

Дифференциальная диагностика

1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции: муковисцидоз, синдром Швахмана-Даймонда, недостаточность панкреатической липазы, аутоиммунная энтеропатия, врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана), а-бета-липопротеинемия, недостаточность трипсин-энтерокиназы.

2. Задержка роста и развития ребенка: гипофизарный нанизм, синдромальные формы низкорослости.

3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.

Консервативное лечение

Единственным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений в настоящее время является строгая пожизненная безглютеновая диета.

• Строгая безглютеновая диета рекомендуется как симптомным так и бессимптомным пациентам [1-4,10].

Включение очищенного овса в диету больному целиакией рекомендуется проводить под строгим контролем

Больным целиакией рекомендуется наблюдение и лечение диетолога, имеющего опыт ведения данного заболевания(в основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен или его следы. Принципиально важным является отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и кондитерские изделия, макаронные изделия, пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы, булгур, кус-кус, полба, спельта, тритикале, камут), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, который используется в качестве пищевой добавки в процессе производства

Рекомендована медикаментозная терапия высокоактивными микрокапсулированными панкреатическими ферментами (панкреатинж,вк))

 

57. Диетическая коррекция синдрома рвоты и срыгиваний у детей раннего возраста.

Синдром срыгивания и рвоты

Срыгивания относятся к числу наиболее распространенных функциональных

нарушений ЖКТ у детей грудного возраста.

Под срыгиванием (регургитацией) понимают пассивный заброс желудочного

содержимого в пищевод и ротовую полость. При регургитации, в отличие от рвоты, не

происходит напряжения брюшного пресса и диафрагмы, отсутствуют вегетативные

реакции в виде гиперсаливации, бледности лица, тахикардии, похолодания конечностей.

Срыгивания достаточно часто регистрируются как в виде самостоятельных проявлений у

практически здоровых детей, так и в виде сопутствующей патологии при ряде

заболеваний. Распространенность срыгиваний у детей первого года жизни, по данным

ряда исследователей, колеблется от 18 до 60 %. Максимальная частота срыгиваний

наблюдается в первые 4–5 месяцев жизни, значительно реже срыгивания выявляются в

возрасте 6–7 месяцев, после введения более густой пищи - продуктов прикорма,

практически исчезая к концу первого года жизни, когда ребенок значительную часть

времени проводит в вертикальном положении (сидя или стоя).

Срыгивания регистрируются в 1,5–2 раза чаще при искусственном вскармливании,

чем при естественном.

Высокая частота срыгиваний у детей первого года жизни обусловлена:

анатомо-физиологическими особенностями строения верхних отделов ЖКТ (слабость кардиального сфинктера при хорошо развитом пилорическом, горизонтальное расположение желудка и форма его в виде «мешка», высокое давление в брюшной полости, незрелость нервно-гуморального звена сфинктерного аппарата и дискоординация последовательности взаимодействия сфинктеров, несовершенство моторики ЖКТ);

горизонтальным положением самого ребенка;

относительно большим объемом питания.

Характерной особенностью срыгиваний является то, что они появляются внезапно,

без каких–либо предвестников и происходят без заметного участия мышц живота и

диафрагмы. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются

на самочувствии, поведении, аппетите ребенка и прибавке массы тела. Последнее является

наиболее важным для дифференциальной диагностики с хирургической патологией

(пилоростеноз), требующей срочного вмешательства. Срыгивания редко являются

проявлением неврологической патологии, хотя, к сожалению, многие педиатры ошибочно

считают, что срыгивания характерны для внутричерепной гипертензии.

Однако внутричерепная гипертензия провоцирует типичные рвоты с вегето–висцеральным компонентом, состоянием продромы, отказом от кормления, отсутствием прибавки массы,сопровождается длительным криком.

Функциональные срыгивания не нарушают состояния ребенка, в большей степени

вызывая волнение родителей. Поэтому для коррекции функциональных срыгиваний

необходимо прежде всего правильно проконсультировать родителей, объяснить механизм

срыгиваний, снять психологическую тревогу в семье.

Также важно оценить вскармливание, правильность прикладывания к груди. При грудном вскармливании не нужно сразу изменять положение ребенка и «ставить его столбиком» для отхождения воздуха. При правильном прикладывании к груди аэрофагии не должно быть, а изменение положения ребенка может быть провокацией срыгивания. При использовании бутылочки, напротив, необходимо, чтобы ребенок отрыгнул воздух, и не важно, что это может

сопровождаться небольшим отхождением молока.

Лечение функциональных нарушений пищеварения – комплексное и включает

ряд последовательных этапов, которыми являются:

разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей;

диетотерапия;

лекарственная терапия (патогенетическая и посиндромная);

немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия,

музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия.

 

Наличие срыгиваний диктует необходимость использования симптоматической

позиционной (постуральной) терапии - изменение положения тела ребенка, направленного

уменьшение степени рефлюкса и способствующего очищению пищевода от

желудочного содержимого, тем самым снижается риск возникновения эзофагита и

аспирационной пневмонии.

Кормить ребенка следует в положении сидя, при положении тела младенца под углом 45–60°. После кормления рекомендуется удерживание ребёнка в вертикальном положении до отхождения воздуха, не менее 20-30 минут.

 Постуральное лечение необходимо проводить не только на протяжении всего дня, но и ночью, когда нарушается очищение нижнего отдела пищевода от аспирата вследствие отсутствия перистальтических волн (вызванных актом глотания) и нейтрализующего эффекта слюны.

Ведущая роль в лечении функциональных нарушений ЖКТ у детей принадлежит

лечебному питанию.

Назначение диетотерапии, прежде всего, зависит от вида

вскармливания ребенка.

При естественном вскармливании в первую очередь необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сладкие: кондитерские изделия, чай с молоком, виноград, творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, консервы, маринады, соленья, колбасные изделия).

По мнению ряда авторов, функциональные расстройства ЖКТ могут возникать в

результате пищевой непереносимости, чаще всего аллергии к белкам коровьего молока. В

таких случаях матери назначается гипоаллергенная диета, из ее рациона исключаются

цельное коровье молоко и продукты, обладающие высоким аллергизирующим

потенциалом.

В процессе организации диетотерапии необходимо исключить перекорм ребенка,

особенно при свободном вскармливании.

При отсутствии эффекта от вышеописанных мероприятий, при упорных

срыгиваниях используют «загустители» (например, Био-рисовый отвар), которые разводят

грудным молоком и дают с ложечки перед кормлением грудью.

Необходимо помнить, что даже выраженные функциональные расстройства ЖКТ

не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное

вскармливание. Сохранение симптоматики является показанием к дополнительному

углубленному обследованию ребенка.

При искусственном вскармливании необходимо обратить внимание на режим кормления

ребенка, на адекватность выбора молочной смеси, соответствующей функциональным особенностям его пищеварительной системы, а также ее объем.

Целесообразно введение в рацион адаптированных молочных продуктов, обогащенных

пре- и пробиотиками, а также кисломолочных смесей: Агуша кисломолочная 1 и 2, NAN

Кисломолочный 1 и 2, Нутрилон кисломолочный, Нутрилак кисломолочный. При отсутствии эффекта используются продукты, специально созданные для детей с функциональными нарушениями ЖКТ: Симилак Комфорт, NAN Комфорт, Нутрилон Комфорт 1 и 2, Фрисовом 1 и 2, Хумана АР и др.

Если нарушения обусловлены лактазной недостаточностью, ребенку постепенно

вводят безлактозные смеси.

При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные продукты на основе высокогидролизованного молочного белка.

Поскольку одной из причин срыгиваний, колик и нарушений характера стула являются

Неврологические нарушения вследствие перенесенного перинатального поражения центральной нервной системы, диетологическая коррекция должна сочетаться с

медикаментозным лечением, которое назначается детским неврологом.

 

Особого внимания заслуживают дети с синдромом срыгиваний. При отсутствии

эффекта от использования стандартных молочных смесей целесообразно назначать

антирефлюксные продукты (АР-смеси), вязкость которых повышается за счет введения в

их состав специализированных загустителей.

 С этой целью используются два вида полисахаридов:

- неперевариваемые (камеди, составляющие основу клейковины бобов рожкового

дерева (КРД));

- перевариваемые (рисовый или картофельный крахмалы).