Больной с постинфарктным кардиосклерозом давностью более 1 года, с редкими приступами стенокардии, без нарушения ритма и АГ может получить санаторно-курортное лечение

~На всех бальнеологических курортах

~На бальнеологических курортах, но только с подобранными ваннами

=На климатических приморских и местных курортах в тёплое время года

~Санаторно-курортное лечение противопоказано

Тренирующий эффект на миокард оказывает кратность и продолжительность активными занятиями ЛФК:

~1 занятие в неделю по 20 минут

~2 занятия в неделю по 25 минут

~1 занятие в неделю по 30 - 45 минут.

=4-5 занятия в неделю по 30 - 45 минут

~3 занятия в неделю по 10 минут

Оптимальные этапы реабилитации больных, перенёсшей ОИМ:

~Стационар - поликлиника

=Стационар - кардиологический санаторий - поликлиника.

~Стационар - кардиологический санаторий

~Кардиологический санаторий - поликлиника

 

Перечень практических навыков (умений) – оценивается техника выполнения на муляжах и пациентах:

ü Оформление заключения с рекомендациями по проведению назначенного леченияпожилому пациенту с ИМ.

ü Разработка плана лечения симулированного пожилого больного ИМ с учетом клинической картины заболевания, факторов риска его развития и возраста больного.

ü Назначение медикаментозной терапии симулированномупожилому пациенту ИМс учетом клинической картины заболевания и факторов риска его развития.

ü Назначение немедикаментозной терапии, лечебного питания пожилому пациенту ИМ с учетом клинической картины заболевания и факторов риска его развития.

ü Назначение мероприятий медицинской реабилитации пожилому пациенту ИМ, в том числе при реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалидов.

ü Оказание неотложной помощипожилому пациенту при ИМ без явных признаков угрозы жизни пациента.

 

Ситуационные задачи:

Задача №1. В приемное отделение машиной "скорой помощи" доставлен больной М., 64 лет.

Жалобы на интенсивные боли в эпигастрии, нижней трети грудины, в области сердца, резкую слабость, потливость, недомогание, тошноту, трехкратную рвоту, не приносящую облегчения.

Из анамнеза болеет в течение 3-х лет, когда впервые периодически при физической нагрузке стал отмечать сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, боли проходили самостоятельно. Кроме того, около 2-х лет, также периодически, отмечалось повышение АД до 170/105 мм рт. ст. К врачам не обращался, нигде не лечился. Накануне, после значительной физической нагрузки (пилил дрова) выпил около 250 мл водки. Ночью проснулся от болей в эпигастрии и области сердца, покрылся холодным липким потом, отмечалась рвота. Жена вызвала "скорую помощь". После записи ЭКГ больной доставлен в стационар. Курит по 20-25 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. Мать страдала гипертонической болезнью, умерла от инсульта.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Ps78 в мин, слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Левая граница сердца смещена влево от срединно-ключичной линии на 1,5 см. дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы.

Общий анализ крови: эр. - 4,9х10¹²/л, Нв - 130 г/л, цв.п. - 1,0 тромбоциты - 280х10⁹/л, лейкоциты - 6,0х10⁹/л, пал. - 2%, cегм. - 60%, лимф. - 30%, мон. - 8%, СОЭ - 8 мм/час.

Общий анализ мочи: светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес - 1023, белка и сахара нет, лейк. - 0-2 в п/зр. эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет.

Анализ мочи по Зимницкому: уд.вес от 1008 до 1027, дневной диурез - 800,0 мл, ночной диурез - 500,0 мл.

Анализ мочи по Нечипоренко: в 1 мл мочи эр. - 400, лейк. - 1000.

Проба Реберга: клубочковая фильтрация - 100 мл/мин, канальцеваяреабсорбция - 98%.

Анализы крови: на мочевину - 6,0 ммоль/л, креатинин - 88 мкмоль/л, холестерин - 5,5 ммоль/л, ЛПНП- 4 ммоль/л, триглицериды - 1,5 ммоль/л., билирубин -20 ммоль/л., глюкоза крови-5,5 ммоль/л.

УЗИ почек - почки обычных размеров, чашечно-лоханочный комплекс не изменен, конкрементов не определяется.

 

ЭКГ

 

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте неотложные мероприятия.

3. Назначьте плановое лечение.

4. Назначьте план реабилитационных мероприятий.

 

Задача №2. Больная С., 70 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в обе ключицы, нижнюю челюсть, грудной отдел позвоночника, чувство нехватки воздуха, выраженную общую слабость.

Боли за грудиной и одышка при ходьбе впервые появились 10 дней назад, при остановке проходили. Ухудшение состояния - около суток. В течение пяти лет страдает пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Более 16 лет страдает повышением АД до 180/100 мм.рт.ст. Впервые повышенное АД было -выявлено- во время беременности. Два года назад выявлены МКБ и хронический пиелонефрит. Мама и сестра-близнец страдают гипертонией.

При осмотре: АД- 140/100 мм.рт.ст., Ps- 92 в мин. Ожирение II ст. Кожные покровы бледные, сухие, теплые, периферических отеков нет. В легких - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное в нижне-задних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в небольшом количестве. Границы сердца при перкуссии расширены влево и вниз, тоны приглушены, акцент II тона во втором межреберном промежутке слева от грудины, тахикардия, систолический шум над всей областью сердца, максимально на верхушке и во втором межреберье справа от грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги.

Общий анализ крови: эритроциты- 4,6 * 10¹²/л; Hb-140 г/л; ЦП-0,91; лейкоциты-10,7 * 10⁹/л, Э-0, П- 2, С- 79, Л-6, М- 3, СОЭ - 12 мм/час.

Биохимическое исследование крови: холестерин- 7,8 ммоль/л, общий билирубин- 12 мкмоль/л, прямой- отрицательный, креатинин- 100 мкмоль/л, мочевина- 8 ммоль/л.

 

Вопросы:

1.Сформулируйте диагноз.

2.Назначьте неотложные мероприятия.

3. Назначьте плановое лечение.

4.Назначьте план реабилитационных мероприятий.

 

Тема 4. Лечение нарушений ритма и проводимости пожилых.

Собеседование по контрольным вопросам:

̶ Факторы обуславливающие дифференцированный подход к лечению пожилых больных с нарушениями ритма и проводимости сердца.

̶ Возрастные изменения сердечно-сосудистой системы (ССС) у пожилых которые учитываются при лечении нарушений ритма и проводимости сердца (структурные, морфологические, функциональные).

̶ Возможности  антиаритмических препаратов и других сердечно-сосудистых препаратов при лечении нарушений ритма и проводимости сердца у пожилых.

̶ Клиническим аспекты применения антиаритмических препаратов в лечении нарушений ритма сердца и проводимости.

̶ Возможности электрической кардиоверсии, кардиостимуляции, аблации пожилых больных с нарушениями ритма и проводиости сердца.

̶ Реабилитация  пожилых пациентов с нарушениями ритма и проводимости.

Тестовый контроль

У больного постинфарктный кардиосклероз. Выявлен синдром слабости синусового узла, последние 2 недели ежедневно возникают приступы мерцательной тахиаритмии, отмечаются эпизоды брадикардии, сопровождающиеся головокружениями. Ваша тактика:

~назначить хинидин;

~назначить новокаинамид;  

=провести имплантацию постоянного искусственного водителя ритма;

~назначить дигоксин.