Н.И.Пирогов - его роль в развитии русской и мировой хирургии.

ИСТОРИЯ ХИРУРГИИ

Н.И.Пирогов - его роль в развитии русской и мировой хирургии.

Пирогов Николай Иванович 1810-1881

В 18 лет он закончил медицинский факультет Московского университета и по рекомендации своего учителя был направлен для продолжения образования вначале в профессорский институт в Дерпт, затем в Германию.

Начав профессорскую деятельность в Дерптском университете, где Пирогов проработал 6 лет, он уделил большое внимание анатомии, создал прикладную (топографическую) анатомию. Используя метод замораживания и распила трупов, изучил на срезах взаимоотношение органов в трёх измерениях. В эти годы он написал классический труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

Пирогов был не только виртуозным хирургом, но и прекрасным диагностом.

31-летний Пирогов получил приглашение в Петербургскую медико-хирургическую академию, где и проявился его многосторонний талант.

Вклад Пирогова в хирургическую науку огромен. Основу, определившую развитие хирургии, составляют создание прикладной анатомии, внедрение обезболивания, асептики и антисептики, методов остановки кровотечения, и во все эти разделы Пирогов внёс свой вклад.

· Он создал современную прикладную (топографическую) анатомию

· Широко внедрил эфирный наркоз (впервые применён наркоз в военно-полевых условиях)

· Разработал новые методы наркоза - ректальный и эндотрахеальный.

· Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения (топография сосудов), разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам.

· Считал, что причиной гнойных послеоперационных осложнений является заразное начало («миазмы»), которое передаётся от одного больного другому, и переносчиком «миазмов» может быть медицинский персонал. Для борьбы с «миазмами» он использовал антисептики: настойку йода, спирт, раствор нитрата серебра.

· Им разработаны основные принципы военно-полевой хирургии: приближение медицинской помощи к полю боя, сортировка раненых на чистых и гнойных, преемственность в оказании помощи на этапах эвакуации, создание подвижных госпиталей.

· Была применена в военное время гипсовая повязка при лечении переломов, разработаны основные положения антисептики. Ему принадлежит классическое описание травматического шока.

 

В возрасте 45 лет Пирогов покинул Медико-хирургическую академию и посвятил себя литературной и общественной деятельности.

История асептики и антисептики.

 

Учение об асептике и антисептике получило распространение в конце XIX века.

В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:

1. эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно методов)

2. долистеровская антисептика XIX века

3. антисептика Листера

4. возникновение асептики

5. современные асептика и антисептика

 

Эмпирический период

Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.

Древнееврейская история: в законах Моисея запрещалось касаться раны руками.

Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран кипячёную дождевую воду, вино; сбривал волосяной покров с операционного поля, говорил о необходимости чистоты перевязочного материала.

 

Антисептика Листера

В 60-е годы XIX века английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга.

Антисептические мероприятия по Листеру:

· распыление в воздухе операционной карболовой кислоты (фенола)

· обработка тем же раствором операционного поля

· обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты (фенола)

· использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой (фенолом) в сочетании с другими веществами.

Листер создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики.

Особую роль в распространении листеровской антисептики в России сыграли Павел Петрович Пелехин и Иван Иванович Бурцев, Николай Иванович Пирогов - основоположник отечественной антисептики.

Возникновение асептики

Успехи микробиологии выдвинули новые принципы профилактики хирургической инфекции. Главный из них - не допускать загрязнённости бактериями рук хирурга и предметов, соприкасающихся с раной. Таким образом, в хирургию вошли обработка рук хирурга, стерилизация инструментов, перевязочного материала, белья и пр.

Разработка асептического метода связана прежде всего с именами двух учёных: Бергмана и его ученика Шиммельбуша (биксы).

 

На X Международном конгрессе хирургов в Берлине в 1890 г. принят основной постулат асептики: «Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно».

Начали появляться различные способы стерилизации (высокая температура, пар под давлением), стали использовать автоклавы.

Стерильный материал требовал специальных условий хранения, чистоты окружающей среды. Так постепенно сформировалась структура операционных и перевязочных.

 

Развитие наркоза

Введение новых веществ для ингаляционного наркоза

Применение хлороформного наркоза, хлорэтилового наркоза. Появились этилен и ацетилен, циклопропан, галотан, метоксифлуран.

В настоящее время для ингаляционного наркоза широко применяют галотан, изофлуран, энфлуран.

Открытие препаратов для внутривенного наркоза

Первое применение внутривенного наркоза гедоналом. Далее на смену гедоналу пришёл авертин.

Впервые для внутривенного наркоза использован перноктон - первое наркотическое средство барбитурового ряда. Открыт тиопентал натрий - барбитурат, до сих пор широко используемый в анестезиологии.

Появились оксибат натрия и кетамин, также применяемые до сих пор.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для внутривенного наркоза (метогекситал, пропофол).

Возникновение эндотрахеального наркоза

Создание аппаратов для искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и внедрение в практику миорелаксантов способствовали широкому распространению эндотрахеального наркоза - основного современного способа обезболивания при обширных травматичных операциях.

 

История местной анестезии

Открытие местных анестезирующих свойств кокаина и введение в практику менее токсичного прокаина послужили началом развития местного обезболивания.

Огромный вклад в учение о местной анестезии внёс русский хирург Вишневский.

После открытия местных анестетиков были разработаны основы спинномозговой и перидуральной анестезии.

 

 

ОСНОВЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Кетамин

Используется для кратковременного наркоза, а также как компонент при комбинированном наркозе (в фазе поддержания наркоза) и при атаральгезии (совместно с транквилизаторами).

Механизм действия этого препарата основан на временном разобщении нервных связей между различными отделами головного мозга. Обладает малой токсичностью. Вводить можно как внутривенно, так и внутримышечно. Общая доза – 1-2 мг/кг (внутривенно) или 10 мг/кг (внутримышечно).

Через 1-2 минуты после введения наступает аналгезия, однако сознание сохранено и с больным можно беседовать. Тонус скелетных мышц не снижается (может несколько повышаться), дыхание, глоточный и кашлевой рефлексы сохранены. Такое состояние обозначают термином "диссоциативная анестезия". Продолжительность действия 5-10 мин. При внутримышечном введении эффект развивается через 2- 4 мин, длительность действия около 30 мин.

После операции больной не помнит ничего вследствие развития ретроградной амнезии.

Возможные побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, повышение чувствительности сердца к катехоламинам, тошнота и рвота. Характерны устрашающие галлюцинации (особенно при пробуждении). Для их профилактики в предоперационном периоде вводят транквилизаторы.

Противопоказание - артериальная гипертония

 

Пропофол

1% р-р - 20 мл

Обладает коротким действием и поэтому обычно требует комбинации с другими препаратами. Пропофол не вызывает анальгезии, и поэтому препарат применяют совместно с опиоидными анальгетиками. Является препаратом выбора для вводного наркоза, однако может использоваться и для длительного наркоза. Разовая доза – 2-2,5 мг/кг, после введения наркоз длится 5-7 минут.

 

Оксибутират натрия

Используется для введения в наркоз. Препарат малотоксичен, поэтому является препаратом выбора у ослабленных и пожилых больных. Вводить препарат нужно очень медленно. Общая доза – 100-150 мг/кг. После внутривенного введения наркоз наступает через 5-10 мин и продолжается около 2 ч.

Недостатком его является лишь то, что он не вызывает полной анальгезии и расслабления мышц, что заставляет комбинировать его с другими препаратами.

 

Вводный наркоз - кратковременный, быстро наступает, без фазы возбуждения, используют для быстрого усыпления и уменьшения дозы основного препарата. Используют препараты для внутривенного наркоза.

 

 

Внутрисосудистая.

А) Внутривенная.В основе метода лежит локальное (благодаря диффузии в ткани анестезирующего препарата, введён- ного в вену) действие обезболивающего вещества на нервные окончания сегмента конечности, изолированного жгутом от общего кровотока.

Б) Внутриартериальная.

Внутрикостная.

Конечность изолируют от общего кровотока путём наложения эластичного бинта или манжетки тонометра. Анестезирующее вещество вводят на верхней конечности в мыщелки плеча, локтевой отросток, кости кисти, на нижней - в мыщелки бедра, лодыжки, пяточную кость.

Проводниковая анестезия.

Проводниковая анестезия – это регионарная анестезия, которую осуществляют путем введения местного анестетика к нервному стволу или сплетению, проксимальние иннервируемой им зоны, где предстоит операция

Местный анестетик вводят чаще всего периневрально, но иногда эндоневрально.

Основные препараты:

6. Новокаин 1-2% р-р

7. Лидокаин 1-2% р-р

8. Бупивакаин

Для проводниковой анестезии используются в небольших объемах, но в достаточно высокой концентрации.

Техника различных видов проводниковой анестезии:

1. Анестезия по Лукашевичу-Оберсту – при операциях на пальцах. (см. вопрос 10)

2. Анестезия по Усольцевой – при операциях на кисти.

Ориентиром для блокады являются пястные кости, по линии от пястно-фалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной ости. Вкол иглы производится в соответствующем межкостном промежутке тыла кисти на глубину до 1-2 см в ладонную сторону. Вводится до 20 мл анестетика. (По инфе из инета)

По инфе из Островерхова:

1. На границе средней и проксимальной трети на тыле кисти в межкостный промежуток внутрикожно делают инъекцию тонкой иглой 0,5% р-ра новокаина.

2. Затем берут более толстую иглу и вводят по 8-10 мл р-ра новокаина в каждый межкостный промежуток, при этом иглу продвигают с тыла кисти до подкожной клетчатки ладони.

3. Межреберная анестезия.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер.

1. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой.

2. Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её про-движении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзы- вания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

3. Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности.

Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола.

На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (Th_I-II) и доходят до сплетения. Появление чувства онемения в руке указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

 

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга.(пространство между мягкой и паутинной мозговой оболочкой).Анестезирующее вещество блокирует чувствительные корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и двигательные корешки с развитием двигательного паралича (миорелаксации). Блокируются также преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков, что вызывает изменения сосудистой иннервации, ве- дущие к расширению артериол в зоне иннервации

Для спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с мандреном.

Применяют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 5% раствор прокаина

Техника выполнения:

Положения больного:

1.Сидя. Больного усаживают поперёк стола, ноги устанавливают на табурет, колени должны быть приподняты, спина максимально согнута. (для увеличения расстония между остистыми отростками) Медицинская сестра стоит впереди больного, пригибает его плечи книзу и помогает удерживать принятую позу.

2.Лежа. При проведении пункции в положении лёжа больного укладывают на бок, спина располагается на краю стола, колени притянуты к животу, подбородок прижат к груди, спина максимально согнута. Помощник стоит впереди больного и, удерживая больного одной рукой за шею, другой - за таз, фиксирует его в таком положении, стараясь согнуть отдел позвоночника, где выполняется пункция.

Пункцию проводят обычно между 2 и 3 или между 3 и 4 поясничным позвонком.

Ориентир – остистый отросток,4 поясничного позвонка, который находится на линии соединяющей задние верхние подвздошные ости.

1. Операционное поле обрабатывают спиртом.

2. Кожу в месте инъекции инфильтрируют 0,25% раствором прокаина.

3. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками.

4. При прохождении иглой межостистой, надостистой и жёлтой связок ощущается сопротивление, которое при проколе связок исчезает.

5.Ещё одно лёгкое сопротивление отмечается при проколе твёрдой мозговой оболочки; преодолев его, продвижение иглы прекращают, мандрен извлекают, иглу вращательными движениями продвигают на 2-3 мм, прокалывая внутренний листок твёрдой мозговой оболочки.

6. Появление прозрачной цереброспинальной жидкости свидетельствует о правильно произведённой пункции. При отсутствии или недостаточном поступлении жидкости иглу продвигают вперёд на 1-2 мм. Если жидкость из иглы не появляется или показывается кровь, иглу удаляют и пункцию повторяют между другими остистыми отростками.

7. Убедившись, что пункция проведена правильно, вводят анестетик. Больного сразу же укладывают на операционный стол, опустив головной конец стола (при введении лидокаина или 0,5% раствора бупивакаина) или приподняв его (при введении прокаина или 0,75% раствора бупивакаина). Придание больному соответствующего положения позволяет предупредить распространение анестезирующего раствора на вышерасположенные отделы спинного мозга и продолговатый мозг, что зависит от плотности анестезирующего вещества. Раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина имеют меньшую плотность, чем цереброспинальная жидкость, и потому будут распространяться кверху, а раствор прокаина и 0,75% раствор бупивакаина - большей плотности и будут распространяться книзу.

Осложнения:

1. Снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Профилактика-введение сосудосуживающих препаратов.

2. При распространении анестетика вверх по субарахноидальному пространству возможно выключение нервных волокон,иннервирующих межрёберные мышцы.

3. Менингит (редко)

Эпидуральная анестезия:

В связи с осложнениями спинномозговой анестезии её применение ограничивается. В настоящее время шире используют эпидуральную анестезию.

Эпидуральная анестезия - разновидность проводниковой анестезии.

Анестетик вводят в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков.

Для эпидуральной анестезии используют 2% раствор лидокаина, 0,5% раствор бупивакаина, 0,75% раствор ропивакаина. Для усиления анальгетического эффекта при травматичных операциях в эпидуральное про- странство вводят наркотические анальгетики (морфин и фентанил).

Техника выполнения:

Положение больного такое же как и при спинальной анестезии.

1. Обработка операционного поля спиртом.

2. Инфильтрация кожи.

3. Берут шприц с анестетиком и пузырьком воздуха. Осуществляют пункцию между остистыми отростками.

4. Иглу продвигают через желтую связку, давя на поршень, при этом ввести анестетик практически невозможно пузырек в шприце сжимается.

5. После прохождения связки пузырек расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления – основной признак попадания в эпидуральное пространство.

6. Вводят раствор анестетика.

Осложнения возникают редко.

1.Возможны артериальная гипотензия и нарушения дыхания, тошнота, рвота, судорожные припадки.

2.В 5% случаев анестезия не наступает, что связано с наличием перемычек в перидуральном пространстве, ограничивающих распространение анестезирующего раствора.

Относительные признаки:

1) Болевой синдром а) Усиливается при движении, интенсивный характер болей б) Может выявляться локальная болезненность в месте перелома

2) Гематома. Размер может зависеть от величины кости

Укорочение конечности

Детские особенности:

Клиника переломов зависит от особенностей костной ткани у детей (относительно взрослых более толстая надкостница, преобладание органики над минеральными солями => эластичность, постоянный рост)

1) Переломы по типу “зелёной ветки” — в диафизах, по выпуклой стороне перелома структура кости нарушена, с нарушением целостности надкостницы а по вогнутой сохранена

2) Поднадкостничные переломы — целостность толстой надкостницы над местом перелома сохранена

3) Эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы — отрыв эпифиза или эпифиза с частью метафиза вследствие недостаточного окостенение данных структур

Консервативное лечение:

1) 1. Обезболивание. Основной применяемый метод: анестезия гематомы над местом перелома по Белеру. Используются растворы лидокаина, новокаина (не более 0,5 г сухого вещ-ва в качестве разовой дозы). С соблюдением всех принципов асептики (обработка кожи над зоной перелома спиртовым раствором йода) вводят анестетик внутрикожно. Затем продвигают иглу по линии перелома, предварительно вводя небольшое количество анестетика, а после каждого изменения положения иглы подтягивают поршень на себя, для обнаружения в шприце крови. Это будет значить, что игла правильно введена в гематому в месте перелома. Вводится оставшаяся часть анестетика. При невозможности реализации данного метода может применяться также: футлярная анестезия над местом перелома, проводниковая анестезия, очень редко — наркоз.

2. Ручная одномоментная закрытая репозиция

Пациент укладывается на ортопедический/перевязочный стол -> центральный отломок проксимальнее места перелома фиксируется помощником -> периферический отломок врач вытягивает в нужном направлении, определяемом предварительно по данным рентгенограммы -> временная фиксация гипсовой лонгетой -> рентген-контроль -> повторная репозиция, если костные отломки не приведены в нужное положение

2) Иммобилизация при помощи гипсовых повязок

Изготовление: гипс — сульфат кальция, высушенный при 100-130°С в виде белого порошка. Проверка качества: мягкий на ощупь, без сторонних частиц. При взаимодействии с водой в равных количествах в условиях комнатной температуры в тарелке спустя 5-6 мин — в виде твёрдой пластины, которая не крошится и не деформируется при надавливании.

Марлевые бинты раскатываются на столе, посыпаются гипсовым порошком, скатываются. Для изготовления гипсовых лонгет используется несколько слоев марлевых бинтов. Количество слоёв зависит от локализации перелома. В последнее время используются фабричные гипсовые бинты в герметичных упаковках. Свёрнутые бинты замачиваются 1-2 мин в тазу с водой комнатной температуры. После прекращения выделения пузырьков воздуха бинт аккуратно отжимается от периферии к центру.

Разновидности:

· Лонгетная (фиксация обычным бинтом)

· Лонгетно-циркулярная (фиксация спиральным ходом гипсовым бинтом, каждый следующий тур на 2/3 перекрывает предыдущий)

· Окончатая (вырезается окно для наблюдения за раной при её наличии)

· Мостовидная (из двух частей, соединённых мостами)

Наложение: Основные правила:

· Конечность в физиологически выгодном положении

· Повязка захватывает смежные суставы (два близлежащих)

· Концы бинтов подрезаются

· Под костные выступы подкладывается вата

· Повязка равномерно облегает подлежащую часть тела (правильное моделирование)

· Кончики пальцев, дистальные части конечностей обязательно открыты — контроль венозного оттока, во избежание циркуляторных нарушений, к-ые могут сопровождаться тяжёлыми осложнениями: пролежнями (некрозом мягких тканей), присоединением анаэробной инфекции (гангрена). При обнаружении признаков цианоза, отёков, боли повязка рассекается по передней поверхности и равзодится

5-10 минут для удержания повязки, проверка затвердевания постукиванием по ней.

Время иммобилизации зависит от локализации и характера перелома (1-3 месяца).

3) Стимуляция остеогенеза, достигаемая общими и местными методами

Общие методы: полноценное питание с витаминами, лекарственные средства (антибиотикотерапия), инфузии/гемотрансфузии

Местные: физиотерапия, лечебная физкультура, массаж

Направлены на: устранение метаболических сдвигов; лечение сопутствующей патологии; восстановление регионарного кровообращения и улучшение микроциркуляции; профилактика пролежней/ВБУ

Относительные показания:

1) Многочисленная неудачная закрытая репозиция

2) Поперечные переломы длинных костей (затруднена иммобилизация)

3) Переломы шейки бедра (медиальные, с высоким риском нарушения кровоснабжения головки бедренной кости), надколенника и др.

4) Неправильное сращение с незначительным нарушением функций

+ необходимость удлинения кости (внеочаговый компресионно-дистракционный остеосинтез)

 

1) 1. Проведение открытой одномоментной ручной репозиции — точное сопоставление отломков

2. Внеочаговый дистракционно-компресионный остеосинтез — проведение спиц вне места перелома через дистальный и проксимальный отломки (можно говорить о том, что стадии репозиции и иммобилизации неотделимы друг от друга)

2) 1. Соединение костных отломков при помощи металлических конструкций:

а) Интрамедуллярный остеосинтез — проведение спиц/штифтов через костномозговой канал, надёжная фиксация

б) Экстрамедуллярный остеосинтез — использование проволочных швов, пластин из сплава никеля с титаном с болтами/шурупами с поверхности кости

в) Интраэкстрамедуллярный остеосинтез — сочетание двух первых методов

г) Эндопротезирование — тазобедренного, коленного суставов. У пожилых пациентов для ранней активизации, в качестве профилактики послеоперационных осложнений

2. Использование специальных аппаратов: Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудушаури

Проведённые спицы фиксируются на элементах внешней фиксации (кольцах) при помощи затягивания гаек вне очага перелома и позволяют добиться — а) дистракции (растяжения) б) компрессии (сжатия) в) изменения оси, что ведёт к точной репозиции и надёжной иммобилизации; даёт возможность увеличить длину конечности (дистракция не более чем на 1-2 мм в сутки, постоянное разрушение образующейся костной мозоли)

3) См. в консервативных методах лечения

Достоинства оперативного лечения: точная репозиция, надёжная иммобилизация => ранняя активизация пациента с переводом на амбулаторное лечение; + при компр.-дистр. остеосинтезе: внеочаговость; удлинение кости; наиболее эффективное лечение ложных суставов

Недостатки: связаны с инвазивностью: наркоз; инородное тело; травматизация мягких тканей; риск послеоперационного травматического остеомиелита; при заживлении: жировая эмболия; раневая инфекция; неправильное сращение, ложный сустав; нарушение кровоснабжения/иннервации; мышечная контрактура

Лечение:

Первая помощь: купирование болевого синдрома, транспортная иммобилизация, доставка пациента в травм. пункт/приёмное отделение

Этапы:

1) Вправление

2) Иммобилизация

3) Восстановление функции сустава

1) а) Консервативное

1. Обезболивание а) наркоз б) внутри-/околосуставное введение р-ров лидокаина, новокаина (20 мл 1-2%)

2. Проксимальный отдел фиксируется помощником -> травматолог/общий хирург производит тягу лёгкую, но с усилием за дистальный отдел конечности -> характерный “щелчок” и появление пассивных движений -> рентгенологическое подтверждение

б) Оперативное

Показания: - открытые вывихи

- неправимые вывихи

- привычные вывихи

- застарелые вывихи

Устранение вывиха, укрепление или пластика местными тканями и аллогенными материалами связок, капсулы сустава

2) Иммобилизация гипсовой повязкой, затем косынкой

3) Лечебная физ-ра — пассивные движения в суставе. Полные нагрузка спустя 2 месяца

Первая помощь:

Устранение холодового фактора, принцип постепенного согревания “изнутри” — обильное горячее питьё, антиагреганты и противосвёртывающие пр-ты и снаружи — термоизолирующие повязки, горячая ванна не сразу (!) и с постепенным повышением температуры (!) (профилактика тромбоза), допустимо растирание тканью и спиртом (не снегом (!) — травматизация -> инф-ые осл-ия), применение анальгетиков, противостолбнячная профилактика

Патогенез ожоговой болезни

Внезапное образование обширного очага некроза и формирование значительного массива тканей, находящихся в фазе паранекроза, становится причиной выброса в кровь большого количества токсинов и элементов распадающихся клеток.

В крови резко увеличивается уровень простагландинов, серотонина, гистамина, натрия, калия и протеолитических ферментов. Это приводит к повышению проницаемости капилляров.

Плазма выходит из сосудистого русла, скапливается в тканях, в результате значительно уменьшается ОЦК. В ответ на это организм выбрасывает в кровь гормоны, вызывающие сужение сосудов – норадреналин, адреналин и катехоламины.

Запускается механизм централизации кровообращения. Периферические отделы тела, а затем и внутренние органы начинают страдать от недостатка кровоснабжения, что приводит к развитию гиповолемического шока.

Наряду с этим наблюдается сгущение крови и расстройства водно-солевого обмена.

Все перечисленное приводит к нарушениям функционирования различных органов. Развивается олиго- или анурия. В последующем патологические изменения усугубляются из-за истощения иммунной и эндокринной системы, а также токсического влияния продуктов распада тканей на внутренние органы. В сердце и печени возникают дегенеративные изменения, в ЖКТ образуются язвы, возможен парез кишечника, эмболии и тромбозы брыжеечных сосудов, в легких выявляются пневмонии.

В течении ожоговой болезни выделяют 4 периода:

1 период - Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей.

Может наблюдаться в течение первых 3 суток.

В первые часы пациент возбужден, суетлив, склонен к недооценке своего состояния. В последующем на смену возбуждению приходит вялость и заторможенность. Возможны спутанность сознания, тошнота, икота, жажда, неукротимая рвота и парез кишечника. Отмечается прогрессирование гемодинамических нарушений и развитие гиповолемии.

Ведущий патогенетический фактор ожогового шока - плазмопотеря.

Больной бледен, пульс учащен, давление снижено, иногда – в норме, однако, нормальное давление в ряде случаев является прогностически неблагоприятным признаком.

На начальном этапе ожоговой болезни развивается олигурия, в тяжелых случаях – анурия. Моча коричневая, темно-вишневая или черная. Характерным признаком данного периода являются расстройства терморегуляции, при этом возможны как повышение, так и понижение температуры, сопровождаемые мышечной дрожью и ознобами. В анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, гиперкалиемия и гипопротеинемия, повышение гематокрита и гемоглобина вследствие сгущения крови. В анализах мочи выявляется белок, относительная плотность мочи повышена.

 

Выделяют три степени ожогового шока:

· 1 степеньили легкий ожоговый шок возникает при ожогах 15-20% поверхности тела. АД в норме, электролитные нарушения незначительны, количество мочи не снижено, отмечаются колебания почасового диуреза с тенденцией к кратковременному снижению.

· 2 степень или тяжелый ожоговый шок развивается при повреждении 21-60% поверхности тела. Характерно возбуждение в первые часы, лабильность артериального давления, тошнота, рвота, снижение суточного диуреза до 600 мл, явления метаболического ацидоза и азотемии. Температура тела ниже нормы.

· 3 степень или крайне тяжелый ожоговый шок развивается при термическом поражении больше 60% поверхности тела. Наблюдается заторможенность, спутанность сознания, снижение АД, нитевидный пульс, выраженная олигурия или анурия.

Период -Септикотоксемия

Продолжается 3-5 недель. Причиной развития являются инфекционные осложнения, которые возникают после отторжения струпа и обычно вызываются стафилококком, кишечной палочкой или синегнойной палочкой. Характерна продолжительная интермиттирующая лихорадка. На ожоговых поверхностях – большое количество гноя и атрофичные вялые грануляции. Пациенты истощены, выявляется мышечная атрофия, нередко возникают контрактуры суставов. На этой стадии ожоговой болезни часто развиваются септические осложнения, заканчивающиеся летальным исходом. Со стороны почек наблюдается полиурия. По анализам мочи и крови – гипербилирубинемия, гипопротеинемия, стойкая протеинурия.

 

4 период - Реконвалесценция

В случае благополучного заживления ожоговых ран наступает следующая стадия ожоговой болезни – восстановление функций всех органов и систем. Продолжительность – 3-4 месяца. Отмечается улучшение общего состояния, нормализация температуры, увеличение массы тела и восстановление белкового обмена. Иногда наблюдаются поздние осложнения со стороны пищеварительной системы, легких и сердца: нарушение функций печени, токсический отек легких, пневмония, токсический миокардит.

Лечение ожоговой болезни

Лечение ожоговой болезни необходимо, чтобы компенсировать нарушенные или утраченные функции, обеспечить благоприятный фон в пред- и послеоперационном периодах, предупредить или устранить возникшие осложнения.

На этапе первой помощи пациенту дают обильное питье, осуществляют обезболивание, внутривенно вводят кровезаменители и электролитные растворы. При возможности проводят оксигенотерапию или дают наркоз закисью азота. Транспортировка в специализированное мед учреждение возможна после стабилизации состояния пациента.

Выделяют компоненты общего лечения при ожогах:

· Борьба с болью: анальгетики, покой, наложение повязок.

· Лечение ожогового шока: противошоковая терапия; поддержание системной гемодинамики - устранение гиповолемии, введение препаратов крови, кровезамещающих растворов; улучшение тканевой и органной перфузии - коррекция органного кровотока и реологических свойств крови; компенсация плазмопотери - свежезамороженная плазма и альбумин; коррекция функций поврежденных органов - особенно нарушений дыхательной системы, проводят ИВЛ.

· Лечение острой токсемии: дезинтоксикационная терапия (переливание большого количества кристаллоидных растворов), инфузионная терапия (восполнение ОЦК, белков и электролитов плазмы), коррекция ацидоза (4-5% раствор гидрокарбоната натрия), лечение острой почечной недостаточности (введение осмотических диуретиков).

· Предупреждение и лечение инфекционных осложнений: назначают антибиотики, витамины, анаболические стероиды, белковые препараты и стимуляторы регенерации.

 

В периоде реконвалесценции осуществляют лечебные мероприятия по восстановлению работы всех органов и систем. По окончании этого периода выполняют реконструктивные операции для устранения контрактур, трофических язв и обезображивающих стягивающих рубцов.

 

 

Виды кожной пластики

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА — операция замещения дефектов кожи, возникших после ранений, ожогов или оперативных вмешательств.

Виды:

5. Свободная кожная пластика - участки кожи полностью отделяют от донорского участка и пересаживают на область дефекта.

В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

– Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия тканевых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

– Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефе<