Депрессивный эпизод неуточненный

Депрессия БДУ

Депрессивное расстройство БДУ

 

Депрессивный эпизод (F32).
Факторами риска развития депрессии является возраст 20—40 лет, снижение социального класса, развод у мужчин, семейная история суицидов, утрата родственников после 11 лет, личностные качества с чертами тревожности, усердия и совестливости, стрессорные события, гомосексуальность, проблемы сексуального удовлетворения, послеродовый период, особенно у одиноких женщин. В патогенезе депрессий наряду с генетическими факторами, определяющими уровень нейротрансмиттерных систем, имеет значение культивирование в семье беспомощности в период стресса, составляющее основу депрессивного мышления, утрата социальных контактов.
Клиника складывается из эмоциональных, когнитивных и соматических нарушений, в числе дополнительных симптомов также присутствуют вторичные идеи самообвинения, депрессивная деперсонализация и дереализация. Депрессия проявляется в снижении настроения, утрате интересов и удовольствия, снижении энергичности, а в результате, в повышенной утомляемости и снижении активности.
Депрессивный эпизод продолжается не менее 2 недель.
Пациенты отмечают снижение способности к сосредоточению и вниманию, что субъективно воспринимается как затруднение запоминания и снижение успешности в обучении. Физическая активность также снижена до заторможенности (вплоть до ступора), что может восприниматься как леность. Условно можно разделить все депрессивные состояния на синдромы с компонентом тревоги и без компонента тревоги.
Ритмика изменений настроения характеризуется типичным улучшением самочувствия к вечеру. Снижаются самооценка и уверенность в себе, что выглядит как специфическая неофобия. Эти же ощущения дистанциируют пациента от окружающих и усиливают чувство его неполноценности. Возникают идеи виновности и самоуничижения, будущее видится в мрачных и пессимистических тонах. Все это приводит к возникновению идей и действий, связанных с аутоагрессией (самоповреждением, суицидом). Нарушается ритм сна/бодрствования, наблюдается бессонница или отсутствие чувства сна, преобладают мрачные сновидения. По утрам пациент с трудом встает с постели. Снижается аппетит, иногда пациент предпочитает углеводную пищу белковой, аппетит может восстанавливаться в вечернее время. Меняется восприятие времени, которое кажется бесконечно долгим и тягостным. Пациент перестает обращать на себя внимание, у него могут быть многочисленные ипохондрические и сенестопатические переживания, появляется депрессивная деперсонализация с негативным представлением о собственном Я и теле. Депрессивная дереализация выражается в восприятии мира в холодных и серых тонах. Речь обыкновенно замедлена с разговором о собственных проблемах и прошлом. Концентрация внимания затруднена, а формулировка идей замедлена

Для определения соматического синдрома должны быть представлены четыре из следующих симптомов:
1. Снижение интересов и/или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного, например, ранее приятный творческий труд теперь кажется бессмысленным.
2. Отсутствие реакции на события и/или деятельность, которые в норме ее вызывают, например, ранее огорчения женщине доставляло то, что ее супруг позже возвращается с работы, теперь ей это безразлично.
3. Пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени; после такого пробуждения обычно пациент продолжает пребывать в постели.
4. Депрессия тяжелее по утрам, к вечеру состояние улучшается.
5. Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами) — пациенты предпочитают одиночество или мечутся в беспокойстве, часто стонут.
6. Заметное снижение аппетита, иногда бывает избирательность в предпочтении пищевых продуктов с акцентом на сладкое и углеводную пищу,
7. Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце).
8. Заметное снижение либидо.
Тем не менее в традиционной диагностике к соматическому синдрому могут относиться многие симптомы, такие как расширение зрачков, тахикардия, запоры, снижение тургора кожи и повышенная ломкость ногтей и волос, ускоренные инволютивные изменения (пациент кажется старше своих лет), а также соматоформные симптомы, такие как: психогенная одышка, синдром беспокойных ног, дерматологическая ипохондрия, кардиальный и псевдоревматический симтомы, психогенная дизурия, соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при депрессиях иногда вес не снижается, а повышается в связи с тягой к углеводам, либидо может также не снижаться, а повышаться, поскольку сексуальное удовлетворение снижает уровень тревоги. Среди других соматических симптомов характерны неопределенные головные боли, аменоррея и дисменоррея, боли в груди и, особенно, специфическое ощущение «камня, тяжести на груди».
Диагностика
Наиболее важными признаками являются:
— снижение способности к сосредоточению и вниманию;
— снижение самооценки и уверенности в себе;
— идеи виновности и самоуничижения;
— мрачное и пессимистическое видение будущего;
— идеи или действия, приводящие к самоповреждению или суициду;
— нарушенный сон;
— сниженный аппетит.

 

 

Биполярное аффективное расстройство (F31).

Расстройство, квалифицируемое ранее как маниакально-депрессивный психоз. Заболевание характеризуется повторными (не менее двух) эпизодами, при которых настроение и уровень моторной активности значительно нарушены — от маниакальной гиперактивности до депрессивной заторможенности. Экзогенные факторы практически не влияют на ритмичность. Границы эпизодов определяются переходом в эпизод противоположной или смешанной полярности, или в интермиссию (ремиссию). Приступы имеют тропность к сезонам, чаще весеннее и осеннее обострение, хотя возможны и индивидуальные ритмы. Продолжительность интермиссий от 6 месяцев до 2—3 лет. Продолжительность маниакальных состояний от месяца до 4 месяцев, в течение динамики болезни продолжительность депрессий от месяца до 6 месяцев. Рецидивы могут быть примерно одинаковой продолжительности, но могут удлиняться при укорочении ремиссий. Депрессии носят отчетливо эндогенный характер: суточные колебания настроения, элементы витальности. При отсутствии терапии приступы имеют тенденцию к спонтанному обрыву, хотя они и более затяжные.
По мере течения заболевания иногда наблюдается социальное снижение.
Диагностика
При диагностике отмечают непосредственно наблюдаемый эпизод аффективного расстройства, например гипоманиакальный, маниакальный без психотических расстройств или с психотическими расстройствами, умеренную или легкую депрессию, тяжелую депрессию с психозом или без него. Если расстройств не отмечается, указывается диагноз ремиссии, которая часто связана с профилактической терапией.

 

8. Соматизированная (скрытая) депрессия. Классификация и клинические проявления. Критерии диагностики соматизированной депрессии.

В связи с широким использованием антидепрессивных лекар­ственных средств стало очевидно, что среди больных, обра­щающихся к терапевтам, существенную долю составляют па­циенты с эндогенной депрессией, у которых гипотимия (тос­ка) маскируется преобладающими в клинической картине со­матическими и вегетативными расстройствами. Иногда в ка­честве проявления депрессии выступают другие психопатологи­ческие феномены не депрессивного регистра — навязчивости, алкоголизация. В отличие от классической такую депрессию обозначают как маскированную (ларвированную, соматизирован- ную, латентную).

Диагностика подобных состояний затруднена, поскольку сами больные могут не замечать или даже отрицать наличие тоски. Среди жалоб преобладают боли (сердечные, головные, абдоминальные, псевдорадикулярные и суставные), расстрой­ства сна, чувство стеснения в груди, колебания АД, наруше­ния аппетита (как снижение, так и повышение), запор, сни­жение или увеличение массы тела. Хотя на прямой вопрос о наличии тоски и психологических переживаний обычно боль­ные отвечают отрицательно, однако при осторожном расспро­се можно выявить неспособность испытывать радость, стрем­ление уйти от общения, чувство безнадежности, удрученность тем, что обычные домашние заботы и любимая работа стали тяготить больного. Довольно характерно обострение симптомов в утренние часы. Нередко отмечаются характерные соматичес­кие «стигмы» — сухость во рту, расширение зрачков. Важный признак маскированной депрессии — разрыв между обилием тягостных ощущений и скудостью объективных данных.

Важно учитывать характерную динамику эндогенных депрес­сивных приступов, склонность к затяжному течению и неожи­данному беспричинному разрешению. Интересно, что присо­единение инфекции с высокой температурой тела (грипп, тон­зиллит) может сопровождаться смягчением чувства тоски или даже оборвать приступ депрессии. В анамнезе у подобных больных нередко обнаруживаются периоды беспричинной «хан­дры», сопровождавшиеся неумеренным курением, алкоголиза­цией и проходившие без лечения.

При дифференциальной диагностике не следует пренебре­гать данными объективного обследования, поскольку не ис­ключено одновременное существование и соматического и пси­хического расстройства (в частности, депрессия бывает ранним проявлением злокачественных опухолей).

Клиническая картина маскированных депрессий

«Маски» в форме психопатологических, расстройств

- тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, тревожные сомнения, панические атаки, агорафобия)

- обсессивно-компульсивные (навязчивости)

- ипохондрические

- неврастенические

«Маски» в форме нарушения биологического ритма

- бессонница

- гиперсомния

«Маски» в форме вегетативных, соматизированных и эндокринных расстройств

- синдром вегетососудистой дистонии, головокружение

- функциональные нарушения внутренних органов (синдром гипервентиляции, кардионевроз, синдром раздраженной толстой кишки и др.)

- нейродермит, кожный зуд

- анорексия, булимия

- импотенция, нарушения менструального цикла

«Маски» в форме алгий

- цефалгии

- кардиалгии

- абдоминалгии

- фибромиалгии

- невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит)

- спондилоалгии

- псевдоревматические артралгии

«Маски» в форме патохарактерологических расстройств

- расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания)

- антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, конфронтационные установки, вспышки агрессии)

- истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного)

Цефальгический тип. Жалобы таких больных на упорные головные боли, локализованные чаще в лобной области, заставляют проводить многочисленные повторные обследования (ЭЭГ, рентгенография черепа, носовых пазух, ангиография, реоэнцефалография, томография и т.д.) для исключения органической патологии, прежде всего объемного процесса. Однако тщательное изучение неврологического статуса, данные многократных исследований не позволяют установить церебральной патологии. И в то же время выражены нарушение сна (ранние пробуждения), имеются признаки снижения общего психического тонуса, некоторое ослабление (или исчезновение) головных болей к вечеру, что заставляет подозревать депрессию. К тому же все проводимые курсы лечения (физиотерапия, дегидратация, анальгетики, психотерапия) не снимают неприятных ощущений. Отмечаются некоторое снижение аппетита, интересов, иногда склонность к слезам, излишняя сентиментальность, что подтверждает заинтересованность аффекта.

Кардиалгический тип. На ранних этапах такой депрессии возникают разнообразные ощущения в груди, в области сердца, что часто сопровождается ощущением нехватки воздуха, невозможности "сделать полный вдох", что еще больше настораживает больных в отношении того, что "сердце не справляется со своей работой". Возникают "перебои" в сердце, которые объективно либо не подтверждаются, либо могут определяться как единичные экстрасистолы. Часто при этом больные говорят о "покалываниях", "замираниях" в сердце, даже об ощущении "остановки" сердца, что заставляет их постоянно считать пульс, следить за "пульсовой волной". Тревога и беспокойство сопровождают таких больных постоянно. Наблюдение у терапевта в течение длительного времени не позволяет диагностировать признаков органического поражения сердца и сосудов, определяются повышение артериального давления, тахикардия. Это дает повод для диагностики начальной стадии гипертонической болезни или вегетососудистой дистонии. За "кардиоподобным" фасадом постоянно существуют признаки субдепрессии с озабоченностью своим состоянием, неверием в выздоровление, утратой способности радоваться, грустью о том, что было раньше, поскольку прошлое по контрасту с настоящим представляется спокойным, радостным, насыщенным и содержательным, а настоящее окрашено безрадостными тонами и бесперспективно. Снижается аппетит, но не резко, сон становится кратким, часты ранние пробуждения. Обычно дела выполняются с трудом, больные часто вынуждены отдыхать, берут отпуск или больничный лист у терапевта в поликлинике.

"Гастралгический" тип. Начало заболевания очень напоминает продром желудочно-кишечной патологии — развивается общий "пищевой дискомфорт": отрыжка, тяжесть в животе после еды, урчание в кишках, снижение аппетита. Могут появляться неопределенные ощущения "стеснения", "распирания" в животе, не связанные с приемом пищи. Обнаруживается склонность к запорам, проявляется сухость во рту, часто обнаруживается "колотье" в правом подреберье. Обследование у терапевта дает картину дискинезии, но пациенты настораживаются в связи с не проходящим характером множества неприятных сенсаций в области живота. Появляется тревожное беспокойство, ожидание новых обследований порождает страхи, что будет диагностирован рак. Так же как и в других случаях маскированных депрессий, собственно гипотимия остается "зашторенной" внешними проявлениями многочисленных дискинезии. Все же расспрос позволяет установить наличие

грустного оттенка настроения, пессимистической позиции, снижения витального тонуса, наличия суточных колебаний настроения — к вечеру, иногда уже в 9-10 ч, настроение улучшается, наступает "просветление", но утром усиление неприятных ощущений вновь возвращает больных в исходное состояние безрадостности и волнений.

"Урологический" тип. Чаще встречается у пожилых больных, у женщин — в климактерическом или постклимактерическом периоде. На фоне нерезкой дизурии развиваются часто позывы на мочеиспускание, что создает у больных неприятное состояние дискомфорта, чувство несвободы, напряженное ожидание "приступа" новых позывов. Может быть обильное выделение мочи, но затем при позывах количество выделений жидкости снижается, возникают ощущения "резей", "жжения" внизу живота. При обследовании у терапевта высказывается предположение о "легком цистите", "цисталгии", проводят соответствующие курсы лечения, но если в отношении флоры результаты довольно быстро становятся положительными, то частота позывов уменьшается, они становятся мучительными, их ожидание все более тревожным. Неприятные ощущения (сенестоалгии) могут распространяться на область позвоночника, даже появляются "прострелы" в ноги. Почти постоянно определяется бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакции на "цистит", в то время как депрессия является основной, а соматические (симптомы) лишь внешним выражением, "соматическим" радикалом.

"Сексологический" тип. При этом варианте соматизированной (маскированной) депрессии пациенты прежде всего отмечают ослабление полового влечения, либо полное отсутствие желания к близости у мужчин и женщин. Кроме того, у мужчин может в качестве первого и единственного симптома выступать феномен преждевременной эякуляции как признак симпатикотонии, свойственный депрессиям вообще. В связи с этим такие люди часто обращаются к сексопатологам, урологам, лечатся по поводу "фригидности", "импотенции", "простатита", но никаких сдвигов в состоянии не происходит. За этими внешними проявлениями, очень значимыми для больных, остаются в тени другие, собственно депрессивные симптомы. Отмечается почти постоянно нарушение сна с ранними пробуждениями, снижение общего тонуса, субъективное ощущение недовольства собой, чувство собственной неполноценности и не резко выраженные суточные колебания настроения. При выяснении анамнеза удается установить в прошлом наличие периодов "спадов" с нередким снижением сексуального влечения, которые самостоятельно проходили, а также сезонность таких колебаний сексуальной активности (осень-весна, лето-зима).

 

9. Циклотимия. Клинические проявления, диагностические критерии и дифференциальный диагноз.

 

Циклотимия. - хроническое заболевание с частой сменой неглубоких по выраженности аффективных фаз (гипомания и субдепрессия). Рассматривается, как легкая форма маниакально-депрессивного психоза.

Проявления возникают в возрасте 15-20 лет, но не сильно выражены. Продолжительность отдельных фаз меньше, периоды короче, чем при маниакально-депрессивном психозе. Поводом для обращения к врачу является снижение работоспособности на фоне субдепрессии. В состоянии гипомании пациенты не считают себя больными, ведут себя безответственно, асоциально, злоупотребляют алкоголем, изменяют, занимают деньги в долг и тратят их на бессмысленные покупки. Это расстройство может переходить в типичный биполярный психоз. В МКБ-10 не различают циклотимию, как заболевание. 

 

Период депрессивного настроения вырастает постепенно и воспринимается как снижение энергии или активности, исчезновение привычного вдохновения и творческого потенциала. Это в свою очередь приводит к снижению уверенности в себе и чувству неполноценности, а также социальной отгороженности, отгороженность проявляется +также в сниженной разговорчивости. Появляется бессонница, пессимизм является устойчивым свойством характера. Прошлое и будущее оценивается негативно или амбивалентно. Пациенты иногда жалуются на повышенную сонливость и нарушение внимания, что мешает им воспринимать новую информацию. Важным симптомом является ангедония (потеря чувства радости, наслаждения) по отношению к ранее приятным видам разрядки инстинкта (еда, секс, путешествия) или приятным видам деятельности. Снижение активности деятельности особенно заметно, если оно последовало после повышенного настроения. Тем не менее, суицидальных мыслей нет. Эпизод может восприниматься как период безделья, экзистенциальной пустоты, а при большой длительности оценивается как характерологическая черта. Противоположное состояние может стимулироваться эндогенно и внешними событиями и быть также привязанным к сезону. При повышенном настроении повышаются энергия и активность, снижается потребность во сне. Творческое мышление повышается или обостряется, это приводит к повышению самооценки. Повышается интерес к сексу и увеличивается сексуальная активность, повышается интерес к другим видам инстинктивной деятельности (еде, путешествиям, возникает сверхвовлеченность в интересы собственных детей, родственников, повышенный интерес к нарядам и украшениям). Будущее воспринимается оптимистично, прошлые достижения переоцениваются. Циклические ритмы настроения отчетливо зависят от длины светового дня, широты местности, это интуитивно улавливается пациентами в их стремлении к миграции и путешествиям.

Диагностика Циклотимии:

• Нестабильность настроения с многочисленными периодами депрессии и гипомании, при наличии или отсутствии нормального настроения в период времени не менее 2 лет

• В течение такого двухгодичного периода не наблюдалось депрессивного или гипоманиакального колебания настроения такой тяжести или продолжительности, которые отвечали бы критериям маниакального, средней степени тяжести или тяжелого депрессивного эпизода. Маниакальные или депрессивные эпизоды могут появляться непосредственно перед или после подобного периода длительной нестабильности настроения

В депрессии должны быть представлены не менее трех из следующих симптомов:

* снижение энергии или активности;

* бессонница;

* снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;

* трудности в концентрации внимания;

* социальная отгороженность;

* снижение интереса или удовольствия от секса или приятных видов деятельности;

* снижение разговорчивости;

* пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого.

Повышение настроения сопровождается не менее чем тремя из следующих симптомов:

* повышение энергии или активности;

* снижение необходимости во сне;

* повышенная самооценка;

* обостренное или необычное творческое мышление;

* повышенная общительность;

* повышенная разговорчивость или демонстрация ума;

* повышение интереса к сексу и увеличение сексуальных связей, других видов деятельности, доставляющих удовольствие;

* сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.

 

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать от легких депрессивных и маниакальных эпизодов, биполярных аффективных расстройств, протекающих с умеренными и легкими аффективными приступами, гипоманикальные состояния также следует отличать от начала болезни Пика. По отношению к легким депрессивным и маниакальным эпизодам это обычно удается сделать на основании данных анамнеза, поскольку нестабильное настроение при циклотимии должно определяться сроком до двух лет, для циклотимиков также не характерны суицидальные мысли, а периоды повышенного настроения у них социально более гармоничны. Циклотимические эпизоды не достигают психотического уровня, это их отличает от аффективных биполярных расстройств, кроме того, циклотимики имеют уникальную анамнестическую историю, эпизоды нарушений настроения у них отмечаются очень рано в пубертате. Изменения настроения при болезни Пика отмечаются в позднем возрасте и сочетаются с более грубыми нарушениями социального функционирования.

 

10. Дистимия. Клинические проявления и диагностические критерии.

Дистимия (невротическая депрессия, депрессивный невроз). Психогенно (как результат длительной психотравмирующей ситуации) обусловленная субдепрессия с преобладанием грустного настроения, адинамии, нередко с навязчивыми идеями и сенестопатически-ипохондрическими проявлениями. Развивается чаще у людей, в преморбидном состоянии которых отмечают прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность в сочетании с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Этим лицам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъективно значимые, неразрешимые и в значительной мере обусловлены преморбидными особенностями личности больных.

Заболевание начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе. Выражены астеновегетативные расстройства: затрудненное засыпание, тревожное пробуждение, слабость, разбитость, головная боль по утрам, стойкая гипотония, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии). Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.

У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Пониженное настроение больные обычносвязывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижают трудовые возможности больных. Хотя их высказывания отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее.

Дистимия может переходить в рекуррентное депрессивное расстройство и биполярное аффективное расстройство. Нередко отмечается компульсивное употребление психоактивных.веществ и алкоголя, что может приводить к развитию наркомании и алкоголизма.

 

Диагноз дистимии (F34.1) по международной классификации болезней 10-го пересмотра ставится при соответствии состояния следующим критериям:

A) постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее 2 лет; периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель, а в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют;

B) депрессивные эпизоды совсем или за редким исключением не соответствуют критериям рекуррентного депрессивного расстройства лёгкой степени (F33.0);

C) по крайней мере при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя и более из следующих признаков —

1. снижение энергии и активности;

2. бессонница;

3. потеря уверенности в себе или чувство неполноценности;

4. сложность в концентрации;

5. слезливость;

6. потеря интереса или удовольствия от секса и других приятных занятий;

7. чувство безнадёжности и отчаяния;

8. ощущение неспособности справиться с рутинными требованиями повседневной жизни;

9. пессимистическое восприятие будущего или погружённость в раздумья над прошлым;

10. социальная самоизоляция;

11. меньшая разговорчивость, чем обычно.

 

11. Органический амнестический синдром (психоорганический синдром). Критерии Вальтер-Бюеля. Клинические варианты психоорганического синдрома.

 

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства болезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличие астении.

Психоорганический синдром характеризуется сочетанием стойких, часто необратимых неврологических, а также позитивных и негативных психопатологических симптомов, поэтому отнесение его в группу позитивной симптоматики – условно.

 

Ведущие симптомы (триада Вальтера-Бюэля):

1. Разнообразные аффективные расстройства (раздражительность, эмоциональная лабильность, слабодушие, эксплозивность, подавленность, брюзгливость, ворчливость, злобность, благодушно-беспечная эйфория, безразличие, апатия);

2. Нарушение внимания (истощаемость, отвлекаемость, затруднения переключения);

3. различные дисмнезии; нарушения подвижности мышления от детализации до вязкости; волевые расстройства (ослабление инициативы, сужение круга интересов, стереотипизация деятельности, инактивность).

Обязательные признаки - ухудшение сообразительности; снижение трудоспособности и продуктивности; несамостоятельность; слабая социальная и биологическая адаптация; психопатоподобное поведение. Усиливается восприимчивость к разнообразным соматическим и инфекционным заболеваниям, действию климатических и метеорологических факторов, ряду средовых воздействий (езда в транспорте, вибрация, действие алкоголя), а также к психогениям, в ответ на которые легко возникают реактивные состояния, чаще истерические. Последнее отражает появляющуюся сензитивность, душевную ранимость. Факультативные симптомы - сенестопатии; галлюцинации, чаще слуховые, однообразные, стереотипные, с обыденным элементарным содержанием; нестойкий бред, отличающийся фрагментарностью, простотой содержания, отсутствием даже тенденции к систематизации. Возникает склонность к образованию сверхценных идей (сутяжнических, ипохондрических) или фобических состояний. Нередко отмечаются диэнцефальные расстройства, достаточно выраженные вегетовисцеральные и неврологические симптомы. Психоорганический синдром, как правило, имеет стационарное течение, реже - регредиентное. Его развитие может носить и прогрессирующий характер, что обусловлено дополнительным воздействием экзогенных вредностей (по механизмам патосинергизма) или нарастанием тяжести заболевания.

 

Выделяют четыре формы психоорганического синдрома, которые при его пpoгредиентном течении могут выступать в качестве последовательных этапов его развития.

1. Астеническая форма. Преобладают астенические и эмоционально-гиперэстетические расстройства: истощаемость психических процессов, утомляемость, ухудшение внимания, эмоциональная гиперестезия с раздражительностью, легкая гипомнезия, психическая гиперестезия, парестезии, сенестопатии, склонность к дереализации.

2. Эксплозивная форма. Наряду с выраженными признаками предыдущей формы значительное место занимают аффективные расстройства: раздражительность приобретает черты брутальности, грубости, злобности, появляются мрачная подавленность со злобно-гневливым оттенком, ворчливость, брюзгливость. Нарастают эмоциональная лабильность, слабодушие, детализация и дисмнезия. Повышается сенситивностъ и снижаются адаптационные возможности организма. У ряда больных возникают нозофобии, склонность к формированию сверхценных идей ипохондрического содержания или сутяжнических.

3. Эйфорическая форма. Аффективные расстройства имеют оттенок благодушия, беспечности. Выражены дисмнезии и обстоятельность, у больных снижается критическое отношение к своему болезненному состоянию, появляются и нарастают гиподинамия, ухудшение сообразительности. Для эмоциональной лабильности характерны непродолжительные гневливые взрывы, завершающиеся ощущением беспомощности, слезливости, слабодушия.

4. Апатическая форма. Для аффективного фона наиболее характерно безразличие. Нарастают гиподинамия, инактивность, нередко достигающая степени аспонтанности.

Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ретенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других - амнестические, в первую очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлением образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и конфабуляций.

Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего - снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного - автоматической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памяти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки - вначале в окружающем, а при утяжелении состояния – и в собственной личности.

Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно, бурно проявляются (недержание аффекта), но обычно непродолжительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В частности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости от тона, в котором с ним ведется беседа (аффективная индукция). Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а одновременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за собой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение представлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), могут иметь следствием эмоциональное равнодушие больных к тому, что не имеет непосредственного отношения к господствующему у них в данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аффективность и снижение критических способностей сочетаются то с повышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающим меры упрямством, или же то и другое сосуществуют. Обычно темп психических процессов более или менее замедлен. Речь обеднена словами, часто сопровождается употреблением вспомогательных слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли на другую, не способны в разговоре выделить главное, в связи с чем застревают на несущественных деталях. Часто встречаются различных степеней дизартрия и персеверации.

Астенические расстройства выражены слабо или же отсутствуют совсем лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех остальных заболеваниях, сопровождаемых развитием психоорганического синдрома, астения - постоянное расстройство. В одних случаях преобладают симптомы повышенной истощаемости, вплоть до адинамии (сосудистые поражения центральной нервной системы, некоторые эндокринные заболевания); в других наблюдается повышенная раздражительность с эксплозивностью или злобой (последствия черепно-мозговых травм, сифилис сосудов головного мозга). Свойственная астении утомляемость всегда способствует колебаниям интенсивности проявлений психоорганического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении. В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и в тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит заострение присущих больному характерологических черт, в частности, появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоорганическом синдроме происходит нивелировка личностных особенностей - вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболеваниях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности наблюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым о его тяжести.

Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.

Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом характерна «нажитая», зависящая от происходящих в головном мозге органических изменений, симптоматическая лабильность - возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и терапии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в ночное время, возникает делирий, реже - сумеречное помрачение сознания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно усилению тяжести психоорганического синдрома. Поэтому американские психиатры и включают в структуру выделяемого ими органического мозгового синдрома и экзогенные типы реакций.

Многие больные с легкими проявлениями психоорганического синдрома склонны к психогенным реакциям. Их наиболее частой формой являются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорганического синдрома, в том числе наблюдаемые в инициальных периодах заболевания, могут сопровождаться развитием продуктивных психопатологических расстройств: аффективных - маниакальных и депрессивных; бредовых - паранойяльных, параноидных, парафренных; галлюцинаторных -в форме галлюцинозов, чаще всего вербальных, реже тактильных и зрительных. В подобных случаях говорят о возникновении эндоформных психозов. Их продолжительность колеблется от дней и месяцев до многих лет. По мере прогрессирования психоорганического синдрома возможность появления таких психозов уменьшается, а уже развившиеся и принявшие затяжное течен<