Патологические и компенсирующие захваты

Патологические и компенсирующие паттерны движений могут выработаться в силу неправильной привычки, привычной неправильной позы при работе руками, повреждения или заболевания структур рук (кожи, мышц, связок, суставов), повышения или снижения тонуса, связанного с заболеванием и поражением ЦНС, нарушений глубокой и (или) поверхностной чувствительности, в следствие биомеханически неправильной позы или положения, связанного с заболеванием других структур (таз, шея и пр.).

В свою очередь, патологические и компенсирующие паттерны захвата приводят к таким вторичным осложнениям, как:

· Боль, усиление спастичности,

· контрактуры, повреждения суставов,

· патологическое положение сегментов тела.

Например, даже у пациентов с изолированной спастичностью мышцы большого пальца, можно увидеть слегка приведенную руку и подъем плеча, также этот пациент будет страдать головной болью напряжения. Пациент с патологическими захватами из-за артрита суставов кисти будет жаловаться на боли в плече и (или) шее, так как мышцы этих сегментов берут на себя силовое усилие. Со временем, из-за неправильного распределения мышечного напряжения при работе, пострадает плечевой сустав, другие суставы и связки. Поэтому, необходимо выявить патологические паттерны и скорректировать их.

ОПОРНАЯ ФУНКЦИЯ РУКИ

Проводя обследование функций и активностей руки необходимо не забыть про опорную функцию руки. Может показаться, что опорная функция руки, в отличие от аналогичной функции ног, неважна и второстепенна, но это не так. Дети опорную функцию руки, когда ходят на четвереньках, садятся на полу, учатся сидеть на стуле, учатся ловить равновесие. Взрослые используют руку для опоры, когда необходимо встать из неустойчивого положения, из позы сидя на низких поверхностях, при снижении силы в нижних конечностях, при потере равновесия и т.п. Кроме того, опорная функция связана с качеством движения руки, через взаимосвязь с проприоцепцией.

 Качество опорной функции зависит от трех составляющих – механической возможности удерживать вес тела на выпрямленной руке, проприоцептивного сигнала от суставов, связок и мышц о принятии правильного положения и возможности суставов, мышц и связок придать правильное положение сегментам руки. Механическая возможность зависит от целостности структуры костей, суставов и связок. Переломы и разрывы препятствуют удержанию веса тела при опоре.

 Принятие правильного положения и проприоцептивная сигнализация функционально не разделимы и взаимосвязаны. Проприоцепторы непрерывно сигнализируют ЦНС о положении каждого сустава, связки и нейромышечного пучка руки относительно других таких же элементов руки и всего тела, ЦНС в ответ корректирует положение сегментов для наиболее эффективной нагрузки, в соответствии с целью движения. Например, для опоры на руку, после замыкания локтевых суставов и разгибания запястья, все мышцы руки придут в максимальный тонус, для того чтобы быть готовыми к удержанию веса тела. Таким образом, наличие или отсутствие опорной функции является важным диагностическим критерием при оценке функций и активностей руки. Если опора на руку не возможна, то невозможна и эффективная работа рукой. Если у пациента нет контроля опоры – нет и управляемого движения в руке. Работа отдельных мышц или наличие рефлекторных движений не равно работе руки, не равно возможности использовать руку для выполнения повседневных задач.

ДИАГНОСТИКА РУКИ

Для того, чтобы провести вмешательство для пациента с поражением руки, недостаточно только собрать сведения об ограничениях деятельности. Необходимо детально оценить все функции и активности руки. Оценка функций и активностей руки происходит следующим образом. Оценивается:

· Наличие боли и повреждений суставов, связок, мышц, кожи

· Наличие спастичности

· Объем движений (активный и пассивный)

· Мышечный тонус

· Координация

· Мышечная сила

· Какая рука доминантная, возможности доминантной и не доминантной руки

· Чувствительность (температурная, вибрационная, тактильная, глубокая, стереогнозис)

· Наличие когнитивных нарушений, в т.ч. нарушений праксиса, наличие неглекта.

· Необходимость использовать ортез

· Наличие навыка

· Наличие и качество привычки

· Соответствие среды

Наличие боли определяется опросом и наблюдением. Следует установить, какие движения и положения вызывают боль, что поможет справиться с болью. Это могут быть обезболивающие препараты (назначает врач!), теплые ванночки или согревающие компрессы, согревающий массаж, ортезирование или легкие упражнения на растяжение мышц.

Также, до обследования движений нужно убедиться в том, что у пациента нет нестабильности суставов, надрывов и разрывов связок и мышц, контрактур и других структурных нарушений. Особого внимания требуют к себе пациенты со повышенным и сниженным тонусом мышц, онкологические пациенты и пациенты с хронической болью, так как повреждения у таких пациентов могут быть не очевидны и не вызывать у пациентов жалоб.

Если структурные нарушения имеются или есть риск повредить пациенту в процессе диагностики и вмешательства, необходимо принять решение о дальнейших действиях исходя из пользы для пациента. Возможно, эрготерапевту потребуется консультация врача для продолжения работы, возможно эрготерапевт сможет подобрать ортезы для защиты от повреждения, возможно, вмешательство будет проведено, но не будет затрагивать поврежденный сегмент руки. Это определяется для каждого такого пациента индивидуально.

Спастичность — это двигательное расстройство, характеризующееся зависимым от скорости увеличением тонических рефлексов растяжения (мышечного тонуса) с повышенными глубокими рефлексами вследствие гипервозбудимости рефлекса растяжения как компонента синдрома поражения центрального мотонейрона. На практике это выглядит, как усиление тонуса и сокращения мышц в ответ на резкое растяжение мышц или серию ритмических растяжений (например, при разгибании руки в локте). Следствием длительного состояния спастичности становится наличие контрактур, болей и атрофии мышц. При спастичности руки можно увидеть следующие патологические паттерны, как правило, усиливающиеся при движении:

· Приведение и внутренняя ротация плеча,

· Сгибание в локтевом суставе,

· Пронированное предплечье,

· Согнутая кисть,

· Согнутые пальцы,

· Деформация кисти «большой палец в ладони»,

· Клещевидная кисть,

· Внутренняя червеобразная кисть.

Когнитивные нарушения, связанные с движением. Когнитивные функции влияют на:

· Способность изменить позу

· Способность ходить

· Способность говорить

· Способность воспринимать речь

· Способность распознавать предметы

· Способность планировать

· Способность анализировать и контролировать свои эмоции

· Способность к глобальному контролю

Таким образом, когнитивные нарушения будут существенно влиять и на возможности использования руки. Внимание — это способность концентрировать психические процессы на каком-то конкретном объекте и процессе. Внимание обеспечивает положительную задержку активности на том или ином предмете и процессе и делает возможным инициацию движения, контроль захватов и манипулирования с предметами.

Функция восприятия работает на основе информации, которую человек получает из органов чувств в виде единых образов. Известны четыре операции или четыре уровня восприятия: обнаружение, различение, идентификация и опознание. Первые два относятся к перцептивным, последние — к опознавательным действиям. Восприятие необходимо для подготовки двигательной системы руки к захвату и коррекции двигательной активности в процессе движения и манипулирования.

Функциональное восприятие необходимо не только для процессов обучения, но и для обеспечения двигательных функций, т.к. человек организует движение в среде объектов, которые необходимо распознать. Пожилые пациенты, пациенты с поражением ЦНС, умственно отсталые дети часто имеют проблемы организации своей двигательной активности в насыщенной предметами и людьми среде из-за нарушения функций восприятия. При этом, новые предметы, требующие распознавания или большое количество предметов могут полностью блокировать попытки перемещаться и использовать руки.

Гнозис – это умение узнавать, визуально идентифицировать образы и сопоставить их к категориям. Наша ориентировка в окружающем мире связана с узнаванием формы, величины, пространственной соотнесенности предметов и, наконец, с пониманием их значения, которое заключено в названии предмета. Этот запас сведений об окружающем мире складывается из анализа и синтеза потоков сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти. Рецепторный аппарат и передача сенсорных импульсов при поражениях высших гностических механизмов сохраняются, но интерпретация этих импульсов, сличение получаемых данных с образами, хранящимися в памяти, нарушаются. В результате возникает расстройство гнозиса - агнозия, суть которой в том, что при сохранности восприятия предметов теряется ощущение их «знакомости» и окружающий мир, ранее такой знакомый в деталях, становится чуждым, непонятным, лишенным значения. Пациент с агнозией теряет способность к результативной мобильности, ограничены будут и движения рук.

Нарушения памяти не повлияют на двигательные функции, однако существенно повлияют на активности. Если пациент не помнит (или не запоминает) предметы и контекст использования предметов или не помнит (не запоминает) цель и сценарий активности, это придется учитывать при планировании вмешательства. 

Праксис – это сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на организацию целостного двигательного акта. Наличие праксиса дает способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. При осуществлении сложных двигательных актов работа скелетной мускулатуры должна происходить в правильной последовательности при одновременно согласованных сокращениях многих мышечных групп, чему человек обучается осознанно и неосознанно.

 Апраксии – двигательные нарушения, при которых нет пареза, нарушений тонуса или координации и даже возможны простые произвольные движения, но более сложные, бытовые двигательные акты нарушаются. Пациент не в состоянии выполнять простые действия, такие как рукопожатие, застегивание пуговиц, причесывание, размешивание чая в чашке и т.п. При апраксии страдает план действия, т.е. составление непрерывной цепочки двигательных автоматизмов. Вследствие нарушения плана действия при попытках выполнить задание больной совершает много ненужных движений. В отдельных случаях наблюдается парапраксия, когда выполняется действие, лишь отдаленно напоминающее данное задание. Иногда наблюдаются также персеверации, т.е. застревание на каких-либо действиях. Например, больного просят произвести манящее движение рукой. После выполнения этого задания предлагают погрозить пальцем, но больной по-прежнему выполняет первое действие. В некоторых случаях при апраксии обычные, бытовые действия сохраняются, но утрачиваются профессиональные или сложные двигательные навыки. Апраксии у детей принято называть диспраксиями, так как здесь идет речь о несформированном, а не о нарушенном праксисе.

Неглект (неврологический) это синдром одностороннего пространственного игнорирования, развивающийся при поражениях и заболеваниях головного мозга. При неглекте наблюдаются зрительно-пространственные нарушения в виде утраты способности пациента отвечать на стимуляцию или воспринимать информацию на стороне, противоположной пораженному полушарию. Пациент не может обнаружить стимул, ответить на него или сфокусировать на нем внимание.

 При наблюдении за пациентом, страдающим неглектом, создается впечатление, что он ведет себя так, словно для него не существует одна сторона пространства, и (или) одна сторона тела. Неглект может быть зрительный, сенсорный, двигательный и смешанный. Наличие неглекта затрудняет реабилитацию, пациент, который, казалось бы, не имеет серьезных двигательных нарушений, не может использовать руку, поддерживать позу и ходить. Нередко следствием неглекта является синдром «отталкивания» или синдром «притягивания»., который, встречается у 10 - 15% пациентов с инсультом. Синдром заключается в нарушении доминирующей позы пациента в положении «сидя» (больной, отталкиваясь (или цепляясь) рукой, активно отклоняется в пораженную сторону).

Для проверки на наличие неглекта проводятся следующие пробы:  

· А даем пациенту тетрадный лист, разлинованный «в линейку», и просим каждую линию поделить пополам: при неглекте пациент-правша поставит метки не на середине линий, а на расстоянии трех четвертей от ее левого края (т.е. делит пополам лишь правую половину линий, игнорируя их левую половину).

· Б просим пациента прочитать абзац из книги: при наличии неглекта пациент может прочесть лишь текст, расположенный на правой половине страницы. Вариант для ребенка – разрисовать раскраску, при неглекте половина листа будет проигнорирована. Нарушение выполнения этих тестов указывает на игнорирование при отсутствии у пациента гемианопсии.

· В тест для выявления сенсорного геми-игнорирования- попросите пациента закрыть глаза, затем коснитесь пациента по очереди справа и слева и спросите у него, какой из его сторон вы коснулись; если пациент ответил правильно, далее коснитесь пациента одновременно с обеих сторон; пациент без неглекта зафиксирует ощущения с обеих сторон, пациент с неглектом проигнорирует какую либо сторону.

Оценка движений. Пациента просят проделать необходимые движения (над головой, за голову, за поясницу, руки крест на крест (от плеча к плечу), ко рту, в сторону, к ногам, потянуться вперед (в среднем положении, с пронацией и супинацией). Необходимо выявить имеется ли:

· спастический паттерн

· компенсаторные движения

· тремор

· нарушения праксиса (апраксия, диспраксия)

· нарушения гнозиса

· положение запястья

· нестабильность плеча

Для оценки движений пациента эрготерапевты используют не столько движения по команде, но в большей степени функциональные движения. Хотя, с некоторыми пациентами возникает необходимость сравнить разницу между движениями бесцельными и целенаправленными. Пациенту предлагается выполнить двигательные задачи с различными предметами и эти задачи похожи на обычные действия. Примеры таких функциональных задач:

· вытереть губы

· причесаться

· вынуть предмет из ящика

· потянуться за яблоком или чашкой

· перевернуть страницу

· открыть контейнер

· нарисовать снеговика или восьмерку

· стряхнуть нитку с плеча

· одеть и снять обувь

· открыть и закрыть дверцу шкафа или входную дверь

Следующий этап - оценка координации движений.

Необходимо проверить:

· поочередное противопоставление пальцев (с открытыми глазами, билатерально и тоже самое, с закрытыми глазами)

· унилатеральные и билатеральные действия

· асимметричные (использование зубной пасты и щетки, ножа и вилки)

· симметричные (взять большой мяч, большую книгу, взять два предмета в две руки)

· манипуляции с крупными предметами (поворот ключа, перекладывание телефона, для детей крупный «лего», паззлы)

· манипуляции с мелкими предметами (шнуровка ботинок, использование застежки «молния», открывание контейнеров)

Оценивается работа кисти. Проверяется:

· сгибание и разгибание пальцев

· движения большого пальца

· девиация запястья

· сгибание и разгибание запястья

· положение большого пальца/ остальных пальцев

Оценивается возможность и качество захватов. Захваты крупных объектов (ладонные)

· Цилиндрический (палка, щетка для причесывания)

· Крюкообразный

· Захваты с нижней поддержкой предмета (поднос или большая тарелка)

Здесь важно правильно оценить не только возможность захвата и удержания предмета, но и форму кисти при захвате (правильная или патологическая), а также положение запястья и силу сжатия предмета. Отклонение запястья указывает на снижение силы или спастичность, избыточное напряжение при удержании захвата говорит о снижении силы и (или) недостаточной чувствительности (поверхностной или проприоцептивной).

После того, как эрготерапевт убедился, что пациент может захватить и удержать крупные предметы, можно перейти к оценке захвата мелких объектов. Нужно учесть то, что если пациенту недоступны ладонные захваты из-за невозможности управлять большим пальцем, то пальцевые захваты для него невозможны и проверять их смысла нет. Если же ладонные захваты возможны, то даже при неловкости, замедленности или наличии патологических паттернов необходимо продолжить тестирование возможностей руки. Для этого проверяют мелкие захваты:

· крупный пинцетный (кубик, баночка для специй или косметики и т.д.)

· тонкий пинцетный (булавка, крючок и т.д.)

· латеральный (монета, лист бумаги)

· статичный трехпальцевый (кубик, шарик)

· динамичный трехпальцевый (для письма)

· диагональный (при использовании ножа или вилки)

Здесь важно отметить:

- положение запястья

- мышечную силу

- возможность сохранять захват

При оценке динамических захватов оценивают:

· возможность выпускать из руки крупные предметы

· возможность выпускать из руки мелкие предметы

· возможность опускать предмет на поверхность

· возможность опускать в контейнер крупные предметы

· возможность опускать в контейнер мелкие предметы

Важно отметить:     

- каково положение запястья при том или ином захвате и переходе от захвата к захвату

- время выполнения захвата

- возможно ли полное выпрямление пальцев

- каково положение и движения большого пальца

- особенности выполнения захвата, в т.ч. патологические паттерны         

- неспособность к выполнению захвата

- измененный мышечный тонус

- автоматическая потеря (выпадение) предмета

После проведения оценки эрготерапевт должен получить ответ на вопрос - почему пациент не использует руку или кисть. Связано ли это с тем, что у пациента имеется:

· Спастичность

· Повышен мышечный тонус

· Снижен мышечный тонус

· Боль

· Контрактура

· Поврежден сустав, мышца, связка

· Нарушена поверхностная чувствительность

· Недостаток выносливости

· Неглект

· Гиперактивная здоровая рука

· Навык атрофировался

· Не для чего использовать (не соответствие среды возможностям, не адаптированная среда)

· Стресс, тревога, депрессия

· Когнитивные нарушения

· Не научили использовать имеющиеся возможности

Ответ на эти вопросы поможет лучше спланировать и провести вмешательство, так как цель реабилитации будет более реальной. Однако, несмотря на детализированную оценку функций, нужно помнить, что эрготерапевт восстанавливает деятельность пациента и эта деятельность определяется вместе с пациентом, по Канадской Оценке Деятельности (СОРМ). Восстановление функций может быть одной из задач, но не может быть целью вмешательства эрготерапевта. Таким образом, эрготерапевт проводит вмешательство с целью восстановить определенные активности, если основные проблемы пациента связаны с ограничением активностей руки, то вмешательство фокусируется на руке.