Диагностика и структура вмешательства в эрготерапии

Вмешательство в эрготерапии это – термин, определяющий процессы и методы, используемые практикующими эрготерапевтами для того, чтобы помочь пациентам (клиентам) достичь желаемого уровня выполнения тех видов деятельности, которые важны для них. Сюда относятся персональные и инструментальные активности повседневной жизни, такие как обучение, работа, игра и досуг, а также участие в жизни общества.

 Эрготерапевтическое вмешательство может проводиться в медицинском или социальном учреждении, на дому, в образовательном учреждении. Формы и методы вмешательства будут меняться в зависимости от типа нарушения или заболевания (структур и функций тела), формальных требований учреждения, экономических ресурсов, пространства и его оборудования или заполнения предметами, вовлеченных в реабилитацию или уход людей (факторов среды), мотивации, убеждений и интересов пациента (персональных факторов).

Процесс вмешательства всегда включает процесс оценки. Оценка является подготовкой к вмешательству и по сути, является началом вмешательства. Например, в процессе общения с клиентом и выявления его потребностей (например, с использованием Канадской Шкалы Оценки Деятельности) эрготерапевт устанавливает доверительный контакт и помогает структурировать запрос на работу с ограничениями деятельности, так как не каждый пациент в состоянии перейти от запроса «хочу быть здоровым» к выделению конкретной проблемы.

Выявление потребностей клиента. Практикующие эрготерапевты планируют и проводят вмешательство с учетом того, что пациент человек с определенным опытом жизни, привычками к деятельности, ценностями и интересами. Цели вмешательства выбираются путем систематического интервьюирования клиента и его близких о ограничениях деятельности клиента, неадекватном ее выполнении и рисках при этом возникающем. Эта информация дает понять, на чем должно сосредоточиться внимание эрготерапевта при постановке задач и планировании вмешательства.

Эрготерапевт не имеет права навязывать пациенту свои цели или предлагать некие абстрактные «типовые» цели реабилитации. Навязывание или «стандартизация» цели не совмещаются с основной идеологией эрготерапии. Даже, когда речь идет о ребенке или когнитивно сниженном клиенте, не способном озвучить запрос, эрготерапевт обязан максимально учитывать интересы, предпочтения и индивидуальную мотивацию пациента.

Для выявления проблем и возможностей деятельности эрготерапевты оценивают выполнение конкретных видов деятельности, учитывая выявленные ранее проблемы здоровья, заболевания и нарушения. Кроме оценки действительного уровня выполнения активности пациентом, эрготерапевты должны оценить контекст, в котором пациент живет и работает, требования к данной активности и специфические особенности пациента (такие как сила, координация, двигательные, когнитивные функции, которые могут влиять на выполнение деятельности). Для эрготерапевтов также важна адекватность взаимодействия между человеком и его окружением и то, как это взаимодействие влияет на способность пациента жить привычной жизнью.

Используя МКФ можно сказать, что эрготерапевтов интересует, как влияют возможности человека (структуры и функции тела) на требуемые активность и участие. В то же время эрготерапевты рассматривают влияние контекста (личностных факторов и окружения) на активность и участие. Тщательная оценка взаимоотношений этих факторов позволяет эрготерапевтам выявить ограничения, связанные с личностными и контекстуальными факторами, которые приводят к затруднениям выполнения деятельности пациентом.

Очень важно то, что такой анализ выявляет не только проблемы, но и возможности пациента, это может стать ресурсом при восстановлении жизнедеятельности. Например, увлечение пациентки с парезом руки, бисероплетением может дать мотивацию при восстановлении работы руки, кроме того, у пациентки имеются тренированные мышцы руки и пальцев и высокий уровень концентрации внимания. 

Диагностика очень важная часть эрготерапевтической программы. Она не может быть формальной (оценили по шкалам на входе и выходе для фиксации в дневниках). Также, эрготерапевт не может использовать результаты диагностики других специалистов, как основу для проведения своего вмешательства, он обязательно проводит диагностику сам. Вмешательство начинается с диагностики (оценки), далее следует само вмешательство, далее опять оценка, снова вмешательство и так до конца программы. Эрготерапевты постоянно чередуют процессы оценки и вмешательства. Для этого существуют несколько веских причин.

1. Вмешательство необходимо для более полного изучения потенциальных возможностей выполнения деятельности. Например, к эрготерапевту может быть направлен пациент с парезом ноги и руки, которому необходимо использовать вспомогательные технические средства для приготовления пищи. Во время проведения начальной оценки эрготерапевт замечает, что пациент носит не безопасную обувь, которая делает ходьбу не устойчивой и чреватой риском падения. Эрготерапевт переключается на вмешательство, направленное подбор обуви, обеспечивающей безопасную ходьбу и только после этого, переходит к дальнейшей оценке, касающейся вспомогательных технических средств для работы на кухне. Без предварительной самостоятельной диагностики эта проблема пациента была бы не решена.

2 После оценки больше внимания будет уделяться предотвращению дальнейшей утраты функций.

Примером этого может быть изготовление защитного ортеза для пациента, восстанавливающегося после перелома запястья, или фиксация паретичного плеча с целью предотвращения травмы, прежде чем начать работать над проблемами надевания одежды и приготовления пищи. Без предварительной диагностики, при восстановлении навыков самообслуживания, пациент может повредить плечо.

3 Новые результаты диагностики (оценки) выполнения деятельности подсказывают, что необходимо продолжить обследование деятельности или среды.

Например, эрготерапевт, работающий с детьми, замечает, что ребенок способен начать общение со сверстниками после посещения ряда групповых занятий, проводимых эрготерапевтом, направленных на улучшение социальных навыков. Однако, после наблюдения за тем, как этот ребенок старается угнаться за одноклассниками на игровой площадке во время игры в мяч, эрготерапевт решает, что необходима оценка двигательных навыков. В подобной ситуации несмотря на то, что вмешательство было успешным, новая информация будет способствовать проведению дальнейшей оценки.

 Другой пример – пациент с инсультом, которому необходимо научиться вновь выходить на улицу. Для этого необходимо перейти от ходьбы с ходунками к опоре на трость, чтобы спуск по лестнице был более удобен. В процессе, выясняется, что пациент нуждается в отдыхе на лестничной площадке из-за сниженной толерантности к физической нагрузке. Для этого нужно провести дополнительную оценку и провести вмешательство по изменению среды – поставить табурет, раскладной стул или откидное сиденье на площадке лестницы по пути следования пациента.

Разработка плана вмешательства. Хорошо составленный план вмешательства включает в себя два компонента: предполагаемый результат и методы, которые эрготерапевт и пациент будут использовать для достижения этого результата. Определение предполагаемого результата необходимо для того, чтобы эрготерапевт и пациент (и его родственники, если они участвуют в процессе) ясно представляли себе цель вмешательства. Результаты должны соответствовать следующим критериям постановки целей реабилитации:

• Соотноситься с целями клиента и желательным уровнем выполнения деятельности;

• Быть измеримыми, чтобы достижение результата было очевидно;

• Достижение результата должно укладываться во временные рамки, отведенные на вмешательство.

Эрготерапевт обязан записывать ожидаемые результаты вмешательства, хотя форма ведения документации может быть различной в зависимости требований работодателя. В плане вмешательства описываются методы, которые будут использованы специалистом для достижения результата. Эрготерапевт должен ясно излагать свои соображения, лежащие в основе принятых решений. Должна прослеживаться логическая цепочка рассуждений и фактов, которые подкрепляют данные, полученные эрготерапевтом в процессе оценки, и объясняют выбор методов вмешательства. Записанные задачи должны соотноситься с целью, так как задачи и составляют план достижения цели вмешательства.

Вмешательство проводится после того, как эрготерапевт и пациент совместно поставили цель и достигли согласия по поводу применяемых методов. Задачи вмешательства могут касаться навыков или привычек выполнения активности, а также могут сосредоточиться на требованиях к деятельности (структуре, последовательности, скорости и т.п.), или на контексте ее выполнения. На практике, чаще всего ставится несколько задач одновременно.