Решите в письменном виде ситуационную задачу:

К медицинской сестре детского сада доставили ребенка 2,5 лет, которого во время прогулки укусила оса в предплечье правой руки. Через несколько минут у ребенка появилось чувство беспокойств и страха, тошнота, слабость, затрудненное дыхание, на месте укуса болезненность. Покраснение, припухлость.

При осмотре: состояние тяжелое. Сознание нарушено. Кожные покровы бледные, влажные. Ад 60/30 мм.рт.ст. Пульс 140 ударов в минуту, нитевидный аритмичный. ЧДД 20 в минуту, затруднен вдох.

1. Медицинский диагноз. Анафилактический шок укус насекомого (оса)

2. Сестринский процесс:

2.1 Сестринский диагноз: аллергическая реакция по типу анафилактического шока, укус насекомого (оса).

Проблемы пациента настоящие, потенциальные.

Настоящие: затрудненное дыхание

Потенциальный: развитие осложнений

 

Тактика сестринского вмешательства.

а). вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б). обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;

в). приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани;

г). обильное питье с целью дезинтоксикации;

д). следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;

е). выполнить назначения врача.

 

Наблюдение и уход.

Планирование сестринской помощи.

Разработать стратегию поставленных целей, определить их выполнимость. Составление сестринского плана, определение первоочередных мероприятий, консультаций.

План ухода:

· Строгое выполнение всех назначений врача.

· Соблюдение диеты.

· Ведение пищевого дневника.

· Уход за кожей и слизистыми.

· Научить элементарным манипуляциям по уходу,

 Разъяснить важность соблюдения диеты.

4) Реализация плана ухода.

Провести координацию действий, улучшить состояние пациента. Выполнение поставленных задач:

· создать физический и психический покой,

· рекомендации по диете,

· наблюдение за пульсом, АД, ЧДД, физиологическими отправлениями, весом, диетой, режимом, состоянием кожных покровов и слизистых.

· Организация консультации диетолога, аллерголога.

· забор биологического материала на лабораторное исследование,

· подготовка к исследованиям и консультациям,

· своевременная раздача лекарств и введение лекарственных средств,

· быстрое выполнение всех назначений врача,

· профилактика возможных осложнений.

 

 

Выполнение манипуляций:

- техника подкожных инъекций.

Алгоритм ВЫПОЛНЕНИЯ ПОДКОЖНЫХ ИНЪЕКЦИЙ

Цель: Введение лекарственного средства с лечебной целью.

Показание: По назначению врача.

Противопоказание: Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного вещества.

Примечания.

Места постановки подкожных инъекций:

верхняя треть наружной поверхности плеча

Верхняя наружная поверхность бедра.

Подлопаточная область.

Переднее-боковые поверхности брюшной стенки.

Оснащение:

Шприц одноразовый стерильный 1-2 мл, длина иглы 20 мм

Лекарственное вещество по назначению врача.

Стерильный лоток-2 шт.

Шарики ватные стерильные 5-6 шт

Пинцет стерильный.

Спирт 70%.

Пилочки.

Барьеры индивидуальной защиты.

КБСУ.

Емкости с дез. растворами.

Возможные проблемы пациента:

Страх перед инъекцией.

Индивидуальная непереносимость вводимого лекарственного вещества.

Алгоритм действий:

Поздороваться, представиться

Познакомиться с пациентом

Пригласите пациента,

 информируйте его о предстоящей процедуре.

 Беру его согласие-разрешение на манипуляцию получено

Собираю аллергоанамнез

Подготовить все необходимое

Мою руки с мылом, обрабатываю кожным антисептиком (гигиенический способ обработки рук), надеваю стерильные перчатки.

Обрабатываю бикс, ставлю дату вскрытия, вскрываю его, проверяю индикатор.

На стерильный лоток выкладываю шарики

Готовлю шприц1-2 мл, длина иглы 15 мм с лекарственным средством 

Обрабатываю крафт пакет шприца со стороны вскрытия с 2х сторон и вскрываю его, ложу в стерильный лоток.

Беру лекарство, сверяю его название с листом назначения, срок годности, встряхиваю ампулу, обрабатываю его шариком со спиртом, делаю надрез, обрабатываю его шариком со спиртом и отламываю от себя горлышко ампулы, выбрасываю в лоток для мусора и набираю лек средство, меняю иглу, срез иглы выравниваю по шкале шприца, выпускаю воздух и проверяю проходимость иглы, ложу в стерильный лоток.

Предлагаю пациенту занять удобное положение

Определяю место инъекции методом пальпации, убеждаясь, что нет болезненности, уплотнений. Осматриваю кожу, что нет высыпаний, зуда.

Обрабатываю место инъекции ватным шариком смоченными спиртом последовательно 2хкратно (сначала площадь примерно10х10, затем 5х5), делая мазки в одном направлении.

В левую руку между 4 и 5 пальцем ложу шарик смоченный спиртом

Беру шприц в правую руку, придерживая канюлю иглы указательным пальцем, а цилиндр шприца с поршнем 3,4,5 пальцами, срезом иглой вверх.

Собираю кожу в месте инъекции в складку треугольной формы левой рукой.

Введите иглу со шприцем, находящимся в правой руке, быстро под кожу (угол введения 45º), срезом вверх на глубину 2/3 не доводя до канюли иглы.

Переношу левую руку на поршень и потянув поршень на себя убеждаюсь, что в шприц не поступает кровь, и только после этого медленно ввожу лекарственное средство. Не перекладывая шприц из руки в руку, интересуюсь самочувствием пациента.

Прикладываю стерильный шарик смоченный спиртом к месту инъекции, извлекая иглу.

Провожу лёгкий массаж места инъекции, не отнимая ватный шарик от кожи.

Пациент находиться в течении 4-5 мин в процедурном кабинете.

Ватные шарики утилизирую в КБСУ класса «Б», упаковка от шприца контейнер класс «А»

Шприц, ампулу утилизирую в контейнер безопасной утилизации медицинский, а многоразовый обрабатываю согласно приказу министра национальной экономики №127 от 24.02.2015 «Сан – эпид требования к объектам здравоохранения»

Убираю ватный шарик от пациента и утилизирую в класс «Б»

Снимаю перчатки, утилизирую в КБСУ класса «Б», мою руки

 

- техника применения грелки, пузыря со льдом.

АЛГОРИТМ ПРИМЕНЕНИЯ ГРЕЛКИ

Показания:

1. Спастические боли.

2. Первый период лихорадки.

3. Вторые сутки после ушиба.

4. Согревание организма при охлаждении.

Противопоказания:

1. Неясные боли в животе.

2. Острые воспалительные процессы в

3. Первые сутки после ушиба.

4. Повреждения кожи.

5. Кровотечения любой этиологии.

6. Инфицированные раны.

7. Злокачественные новообразования.

I. Подготовка к процедуре:

1. Приготовьте оснащение:

· резиновую грелку.

· пеленку,

· горячую воду (60°С).

2. Объясните пациенту ход предстоящей процедуры, уточните понимание пациентом хода предстоящей процедуры, получите его согласие.

3. Налейте в грелку горячую воду.

4. Вытесните воздух из грелки.

5. Закрутите пробку.

6. Проверьте герметичность грелки, перевернув ее пробкой вниз.

7. Оберните грелку пеленкой.

II. Выполнение процедуры:

1. Положите грелку на нужную поверхность тела.

2. Через 5 минут проверьте, нет ли перегревания тканей.

3. Через 20 минут снимите грелку (не следует держать ее более 20 минут непрерывно). При длительном применении грелки делайте каждые 20 минут перерыв по 15-20 минут.

III. Окончание процедуры:

1. Осмотрите кожу пациента (на коже должно быть легкое покраснение).

2. Снимите и продезинфицируйте грелку.

3. Спросите больного о самочувствии.

4. Вымойте и осушите руки (с использованием мыла или антисептика).

5. Сделайте отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом.

 

Применение пузыря со льдом проводится при следующих патологических состояниях:

· наружные и внутренние кровотечения;

· острые воспалительные процессы брюшной полости;

· первые сутки после ушибов;

· послеродовый период;

· состояние после аборта;

· лихорадка;

· укусы насекомых;

· тепловой удар.

Техника применения пузыря со льдом не сложна, но требует знания последовательности и правильности действий медицинской сестры. Действие пузыря со льдом основано на:

· сужении кровеносных сосудов глубоко расположенных органов и тканей;

· снижении чувствительности рецепторов.

Пузырь со льдом применяется с целью:

· снижения болевого барьера;

· предупреждения развития гематом;

· снижения температуры тела.

Противопоказания для применения пузыря со льдом:

· шок;

· коллапс;

· общее переохлаждение;

· боли спастического характера.