Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями носа

Полость носа- это начальный отдел дыхательных путей и орган обоняния. В полость носа ведут 2 входных отверстия- ноздри, а посредством 2 задних отверстий- хоан- она сообщается с носоглоткой. Над полостью носа находится передняя черепная ямка, книзу- полость рта, а по бокам- глазницы и верхнечелюстные пазухи. Наружный нос имеет костный и хрящевой скелет. Полость носа разделена перегородкой на 2 половины. В каждой половине носа на боковой стенке находятся носовые раковины: верхняя, средняя и нижняя. Раковины разделяют 3 щелевидных пространства: верхний, средний и нижний носовые ходы. Носовые раковины с перегородкой не соприкасаются, между ними имеется пространство в виде узкой щели- общий носовой ход. Переднюю, меньшую часть носа называют преддверием носа, а заднюю, большую- собственно полостью носа. Слизистая оболочка носа покрыта мерцательным эпителием, имеет большое количество слизистых желез и кровеносных сосудов. В полости носа воздух очищается, увлажняется и согревается. Слизистая оболочка верхней носовой раковины и верхнего отдела перегородки носа содержит специальные обонятельные и опорные клетки, составляющие орган обоняния и называется обонятельной областью. Слизистая оболочка остальных отделов носа составляет дыхательную область. В образовании наружного носа участвуют носовые кости, лобные отростки верхнечелюстных костей, носовые хрящи и мягкие ткани (кожа, мышцы). В наружном носе различают корень, верхушку и спинку носа. Нижнебоковые отделы- крылья носа. Околоносовые (придаточные) пазухи носа открываются в полость носа: верхнечелюстная, лобная, клиновидная (парные) и решетчатый лабиринт. Стенки пазух выстланы слизистой оболочкой. Они участвуют в согревании вдыхаемого воздуха и являются звуковыми резонаторами. Верхнечелюстная (гайморова) пазуха находится в теле одноименной кости. Лобная и клиновидная пазухи расположены в соответствующих костях, причем каждая разделена неполной перегородкой на 2 половины. Решетчатые ячейки(передние, средние и задние) представляют множество маленьких полостей, составляющих вместе правый и левый решетчатые лабиринты. Гайморова пазуха, лобная пазуха, передние и средние решетчатые ячейки правой и левой стороны открываются в средний носовой ход той же стороны, а клиновидная пазуха и задние решетчатые ячейки- в верхний носовой ход. В нижний носовой ход открывается носослезный канал. К защитным носовым рефлексам следует отнести: чихание, возникающее в результате раздражения окончаний тройничного нерва, грубыми взвешенными частицами, содержащимися в воздухе; слезотечение, возникающее при вдыхании вредных примесей воздуха. Слеза стекает не только с конъюнктивального мешка наружу, но и через носослезный канал в полость носа, смывая тем самым вредное вещество. Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с физическими резонаторами. Звук, произведенный голосовыми связками–сложный звук. Этот звук достигает носовой полости и усиливается. Нос считается органом, участвующим в образовании тембра и окраски звука. Участие носа в речевой функции приобретает ведущее значение в произношении носовых согласных. Во время фонации мягкое небо свисает, но со стороны хоан становится открытым, в результате чего звуки речи получают носовой механизм.

Заболевания наружного носа

Фурункул носа – острое воспаление волосяной сумки или сальной железы.

  Этиология: местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции на фоне общих заболеваний, снижения иммунитета. В детском возрасте фурункулы чаще бывают у ослабленных детей. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела (фурункулез). Если два или больше фурункулов сливаются и образуется карбункул, местная и общая воспалительные реакции резко возрастают.

Патогенез. В воспалительном инфильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тромбоз мелких венозных сосудов.Фурункулы носа могут давать тяжелые осложнения при распространении инфекции через угловую вену лица на венозные пазухи головного мозга. К этим осложнениям относятся тромбофлебит вен лица, тромбоз кавернозного синуса, рожистое воспаление, флегмона орбиты, менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга, сепсис. Эти больные нуждаются в экстренной госпитализации ЛОР отделение стационара

Клиника. Постоянный симптом – резкая боль в области воспалительного очага; ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3–4 дня появляется желтовато—белого цвета головка – гнойник. В течение 4–5 последующих дней – созревание гнойника и разрешение воспаления. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождаются субфебрильной или фебрильной температурой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов.

Диагностика. У больных с тяжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункулезом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При тяжелом течении систематически исследуют неврологическую симптоматику, формулу крови, ее свертывающую систему, осматривают глазное дно, измеряют температуру через каждые 3 ч.

Лечение. В легких случаях течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние остается нормальным, лечение проводится амбулаторно; как правило, оно консервативное. Назначаются антибактериальный препарат внутрь, поливитамины, местно кварц, кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом. Тактика лечения меняется при появлении вокруг фурункула инфильтрата, распространяющегося на окружающие участки носа и лица, ухудшении общего состояния или появлении каких—то других отягощающих признаков. Учитывая возможность возникновения тяжелых осложнений, такого больного госпитализируют.   Основа лечебной тактики – большие дозы антибиотиков. Противопоказано при выраженном вокруг фурункула инфильтрате назначать физиотерапию, так как ее местное сосудорасширяющее действие может явиться причиной прогрессирования тромбоза и распространения тромбов по венозным путям в полость черепа. В тяжелых случаях (развитие сепсиса) целесообразно применение внутривенно лазеротерапии, аутогемотерапия и общеукрепляющее лечение. Для абсцесса носовой перегородки характерны боль в области носа, резкая болезненность при его пальпации, нарушение носового дыхания, симптомы общей интоксикации.
Больные с абсцессом носовой перегородки госпитализируются скорой помощью в сопровождении фельдшера в ЛОР отделение стационара. Положение больного при транспортировке - полусидячее.                                                 

Ринит - воспаление слизистой оболочки носа. Острые риниты следует рассматривать и как самостоятельное заболевание, и как симптом других заболеваний. Необходимо учитывать особенности и сложность лечения острого ринита в раннем детском возрасте. При ротовом дыхании грудной ребенок не может сосать, заглатывает воздух (аэрофагия), что вызывает метеоризм. Общее состояние ребенка расстраивается, он теряет в весе, плохо спит. Медсестра, наблюдая за грудным ребенком, больным острым насморком, заботится об устранении слизи и, особенно, корок, бразующихся при входе в нос. Слизь убирают «ватником», а корки, после предварительного размягчения их молоком матери или вазелиновым маслом удаляют пинцетом. Вату на зонд нужно накручивать очень плотно. Для этого кончик зонда можно смочить в водном растворе борной кислоты.

Классификация ринитов

Причины острого ринита- микробный фактор, воздействие низкой температуры, механические и химические факторы.

Стадии острого ринита: рефлекторная, разрешения, нагноения;

1–стадия продолжительностью 1–2 суток, характеризуется заложенностью носа, сухостью, слизистая оболочка полости носа красная, сухая, носовые раковины набухшие. Больной отмечает чувство напряжения, зуд полости носа, чихание и слезотечение, головную боль, общее недомогание, небольшое повышение температуры тела. Продолжительность - от нескольких часов до двух дней

2–стадия – напряженность слизистой оболочки снижается, она делается влажной, Из носа появляются обильные водянистые выделения. Это сочетается с заложенностью носа, затрудненным носовым дыханием, снижением обоняния,, продолжительность 4–5 дней;

3–стадия – отделяемое приобретает слизисто-гнойный, а затем гнойный характер, общее количество его уменьшается, но заложенность носа по-прежнему беспокоит, продолжительность 3–5 дней. При остром рините происходит воспаление и отек слизистой оболочки полости носа. Продолжительность острого ринита - 7-10 дней. Острый ринит может осложниться воспалением придаточных пазух носа, носослезного протока, среднего уха, глотки, гортани, бронхов и легких.

 Лечение больных острым ринитом - При повышенной температуре показан постельный режим. Хорошее действие оказывают горчичные ножные ванны, УФО подошв. Медикаментозное лечение: парацетамол,в том числе и в составе комбинированных препаратов, местно назначают сосудосуживающие средства:санорин, нафтизин, галазолин и др. После сосудосуживающих капель вводят вазелиновое или персиковое масло. Эффективны также ингаляции аэрозолей антибиотиков (биопарокс).
Важна взаимосвязь острого ринита с развитием воспалительных поражений придаточных пазух.

  Хронический ринит - это довольно большая группа заболеваний с общими симптомами: основные - выделения из носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Больных могут беспокоит следующие симптомы – зуд и жжение в носу, головная боль, чихание, утомляемость и сонливость, образование корочек, сухость в носу, ощущение неприятного запаха, незначительные носовые кровотечения, раздражение кожи крыльев носа и верхней губы, скапливание густой слизи в носоглотке, храп и ухудшение качества сна..Причины возникновения хронических ринитов- частые острые и рецидивирующие риниты, аденоиды, нарушение кровообращения в носу, охлаждение, пыль, общие заболевания – сахарный диабет, туберкулез, эмфизема легких.

Хронический гипертрофический ринит характеризуется постоянным и резко выраженным затруднением носового дыхания, возникающим в результате необратимого разрастания и утолщения слизистой оболочки нижней части носа. Больные также отмечают нарушение обоняния, слизисто-гнойное отделяемое из носа, головную боль, гнусавость, снижение внимательности. Снижение или отсутствие обоняния (гипо- и аносмия) при хроническом рините возникает в результате воспалительного утолщения слизистой, что выключает обонятельный отдел носа. Но постепенно в связи с атрофией обонятельных рецепторов возникает необратимая утрата обоняния, что ведёт к нарушению вкуса.

Хронический катаральный ринит — ринит, проявляющийся застойной гиперемией слизистой оболочки, равномерным набуханием носовых раковин и характеризующийся периодическим затруднением носового дыхания, расстройствами обоняния и выделением обильного слизистого секрета.

Хронический атрофический ринит возникает на фоне усыхания (атрофии) слизистой оболочки полости носа, а иногда даже костного скелета. Больные жалуются на сухость и заложенность носа, снижение или отсутствие обоняния. Полость носа при этом расширена, слизистая оболочка покрыта сухими корками и густыми слизисто-гнойными выделениями.

Вазомоторный ринит - это функциональное состояние, связанное с нарушением регуляции тонуса сосудов находящихся под слизистой оболочкой нижних носовых раковин. В норме нижние носовые раковины регулируют объем вдыхаемого воздуха, уменьшаясь или увеличиваясь в размерах (за счет кровенаполнения) реагируя на его температуру и влажность, а также тонус сосудов в одной из нижних носовых раковин больше чем в другой (тонус меняется примерно 1 раз в час) – т.н. «носовой цикл». При вазомоторном рините носовой цикл или укорачивается или удлиняется или вообще с обеих сторон тонус сосудов низкий. Характерными признаками вазомоторного ринита является попеременная заложенность одной из половин носа или появление заложенности при приёме лежачего положения с той стороны, на которую ложится человек.

Аллергический ринит представляет собой воспаление слизистой оболочки носа, вызываемое аллергенами и проявляющееся чиханьем, затруднением носового дыхания и зудом в носу. Довольно часто аллергический ринит сочетается с конъюнктивитом Риноскопическая картина при различных формах хронического ринита: При катаральном хроническом рините: набухшая гиперемированная слизистая оболочка, слизистое отделяемое. При гиперпластическом – гипертрофия носовых раковин, которые не сокращаются при смазывании их сосудосуживающими средствами. При атрофическом – широкая полость носа, скудное вязкое слизистое отделяемое, корочки, истонченная слизистая оболочка.
Дифференциальная диагностика между катаральной и гипертрофической формами хронического ринита (адреналиновая проба). Ватником проводиться смазывание слизистой оболочки носа раствором адреналина 1:1000, через 1 – 2 мин оценивается эффективность воздействия адреналина на слизистую оболочку. При гипертрофическом рините отмечается лишь незначительное сокращение слизистой оболочки, в то время как при катаральном (простом) – резкое сокращение и выраженное побледнение слизистой оболочки.
Лечение хронического ринита направлено на устранение причины заболевания: проводят лечение хронических заболеваний внутренних органов, устранение источников раздражения слизистой носа при профессиональных ринитах и т.д. При катаральном рините проводится лечение, уменьшающее набухание слизистой оболочки носа, сосудосуживающие капли и мази, криотерапия, при гипертрофическом - осуществляют гальванокаустику. Резко гипертрофированные участки слизистой оболочки удаляют петлей или ножницами- конхотомия. При атрофическом - устранение сухости и корок в полости носа. промывание полости носа солевыми, не выше 1%, иначе разовьется ухудшение, йодистыми растворами, минеральными водами, тампонада носа – мазевая с антибиотиками, лазеротерапия. Необходим комплексный характер лечения хронического ринита с широким использованием сосудосуживающих веществ, содержащих антибактериальные и вяжущие средства; физиотерапевтическое лечение (УФ О, УВЧ, СВЧ, электрофорез и др.); полухирургическое лечение (электрокаустика, криовоздействие, ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин и т. п.) и хирургическое лечение (конхотомия).

Лечение вазомоторного и аллергического ринита требуют лечения основного заболевания, которое их вызвало (вегето-сосудистой дистонии или аллергии. Существует клиническая триада симптомов аллергического ринита: приступообразное течение, обильные слизистые выделения, затруднение носового дыхания. При постановке диагноза необходимо всестороннее обследование: анамнез, включая аллергологичсский, исследование крови и носового секрета (для обнаружения эозинофилии), кожноаллергические пробы.
Важна комплексность лечения этой формы ринита: устранение аллергена, использование специфической и неспецифической гипосенсибилизации. В ЛОР практике чаще прибегают к неспецифической гипосенсибилизации, включающей назначение антигистаминных препаратов, препаратов кальция, аскорбиновой кислоты и др. При местном лечении назначают димедрол - гидрокортизоновую мазь, аэрозоли бекотида, электрофорез, фонофорез с антигистаминными препаратами, лазерное излучение на слизистую оболочку носа. Современные антигистаминные препараты, применяющиеся при лечении аллергического ринита: это зиртек, симпрекс, аллергодил, а также гормональные средства (беконазе, фликсоназе и др.).

                                                    Тема № 4