Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями гортани и трахеи

 Непрямая (зеркальная) ларингоскопия I – гортань при дыхании. II – гортань при фонации. 3. Надгортанник. 4. Ложная голосовая складка.
5. Истинная голосовая складка. 6. Голосовая щель. 7. Черпаловидный хрящ. 8. Грушевидный синус.
9. Вход в морганьев желудочек.

Функции гортани: дыхательная, голосообразовательная, защитная. Чувствительная и двигательная иннервация гортани (верхне- и нжнегортанные нервы – ветви блуждающего нерва). Связка, которой заполнена щель между щитовидным и перстневидным хрящами- коническая. Ее клиническое значение- в случаях, угрожающих асфиксией, может быть произведена операция – коникотомия.
 Анатомо-физиологические особенности детской гортани-малые абсолютные размеры,
более высокое расположение гортани, короткое расстояние от зубов до гортани, невыраженные рефлексогенные зоны, рыхлая, быстро отекающая клетчатка в подслизистом слое подскладочного пространства.
Симптомы, характерные для многих заболеваний гортани - охриплость, нарушение дыхания, кашель.

Острый ларингит встречается как самостоятельное заболевание или наблюдается при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).
В этиологии решающее значение принадлежит местным факторам, например, охлаждение, перенапряжение голоса и др. Не резко выраженные общие симптомы, местные – от саднения, жжения в начале заболевания до осиплости и афонии, сухой кашель с мокротой в конце. Продолжительность 7-10 дней.
Ведущее значение в диагнозе – данные ларингоскопии: гиперемия слизистой оболочки гортани, наиболее заметная в области истинных голосовых складок (в норме – белые). При фонации складки неплотно смыкаются.
Лечение: устранение причин, вызывающих заболевание, голосовой покой, согревающий компресс на шею, ингаляции, внутригортанные вливания растительных масел (абрикосового, оливкового, персикового и др.).
Хронический ларингит - чаще всего следствие повторяющихся острых заболеваний. Ларингит обусловлен действием курения, патологическими процессами в верхних дыхательных путях.
Симптомы менее заметные, чем при остром ларингите – беспокоит осиплость, быстрая утомляемость голоса. Истинные голосовые складки серо-розовые, по свободному краю утолщены, на них могут быть ограниченные утолщения, вызывающие хрипоту.
Лечение – начинается с санации верхних дыхательных путей, восстановления носового дыхания. Назначают УВЧ, диатермию, щелочные и масляные ингаляции

Острый подскладочный ларингит (стенозирующий ларинготрахеит). Болеют дети до 3-5 лет (чаще с различными аллергическими заболеваниями), в связи с отеком рыхлой подслизистой клетчатки в подголосовой полости. Иногда болезнь является проявлением ОРВИ, кори, скарлатины, аллергический и ангионевротический отек... «Ложный круп» – субхордальный, подскладочный ларингит (острый стенозирующий ларинготрахеит),при котором характерно внезапное начало, обычно на фоне ОРВИ, относительно удовлетворительное общее состояние, зависящее от стадии стеноза, осиплость голоса, «лающий» кашель, наличие розовых валиков под истинными голосовыми складками
Заболевание развивается остро, нередко с ринита, ринофарингита. Ночью наступает затруднение дыхания, оно становится шумным, появляются осиплость голоса, инспираторная отдышка, «лающий кашель». Приступ длится от нескольких минут до получаса и может в течение ночи повториться. При ларингоскопии под неизмененными или слегка воспаленными истинными голосовыми складками видны идущие параллельно им валики, суживающие просвет гортани.

Клиническая классификация острого ларинготрахеита у детей
I. Вид острой респираторной вирусной инфекции:
1) Грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторносинтициальная инфекция;
2) ОРВИ – указывается при невозможности клинической расшифровки и отсутствии экспресс диагностики.
II. Форма и клинический вариант: Первичная форма. Рецидивирующая форма.
1-й вариант – внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ;
2-й вариант – внезапное начало на фоне ОРВИ;
3-й вариант – постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ.
III. Течение:
1) непрерывное;
2) волнообразное.
IV. Стадия стеноза гортани:
1) компенсированная;
2) неполной компенсации;
3) декомпенсированная;
4) терминальная.

Формы гортанного стеноза:
1. Молниеносная – стеноз развивается в течение секунд, минут (аспирация инородного тела).
2. Острая – стеноз развивается в течение нескольких часов до суток (ожог, отек, поскладочный ларингит, гортанная ангина).
3. Подострая – стеноз развивается в течение нескольких суток до недели (дифтерия гортани, травма гортани, внегортанные параличи обоих возвратных нервов и др.).
4. Хроническая – стеноз развивается в течение нескольких недель и дольше (опухоли, инфекционные гранулемы, рубцовые мембраны гортани и др.).

В клинической картине стеноза различают 4 стадии:
1 стадия – компенсации. Дыхание становится реже и глубже, выпадают дыхательные паузы.
2 стадия – субкомпенсации (неполной компенсации). Дыхание учащено, вдох затруднен, сопровождается шумом (инспираторный стридор), наиболее выраженный при физической нагрузке. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы (у больного происходит втяжение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков), появляется синюшность слизистой оболочки губ, ногтевых фаланг.
3 стадия – декомпенсации. Инспираторный стридор наблюдается даже в покое. Дыхание частое, поверхностное. Больной беспокоен, мечется, нарастает разлитой цианоз губ, кончиков пальцев. Резкое втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области, над- и подключичных ямок.
4 стадия – асфиксия. Беспокойство больного сменяется вялостью, апатией, понижается температура тела, отмечается падение сердечной деятельности, наблюдается расширение зрачков, потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, наступает смерть.

Таблица
Отличие ларингеального и трахеального стенозов

Лечение: постельный режим, свежий воздух, горячие ножные ванны (отвлекающие процедуры), при необходимости – антибиотики, гипосенсибилизирующие препараты, кортикостероиды, ингаляции.

Дифтерия гортани (истинный круп) встречается преимущественно у детей первых 3-5 лет жизни, но может быть и у взрослых.При «истинном крупе» характерны: эпидемиологический анамнез, общее тяжелое состояние, постепенное начало, хриплый голос, инфильтрация и серого цвета пленки в гортани, бактериоскопически – коринобактерии дифтерии. Заболевание начинается постепенно, повышается температура до 38° С. Появляется охриплость голоса, переходящая в афонию, кашель беззвучный, шумное дыхание, инспираторная отдышка. Нарастающие признаки интоксикации (вялость, бледность, глухость сердечных тонов, брадикардия, переходящая в тахикардию).
При ларингоскопии видны дифтеритические пленки грязно - серого цвета, с трудом снимающиеся «ватником». Слизистая оболочка гортани, не покрытая пленками, гиперемирована, припухшая.
Лечение заключается в немедленном (при подозрении на дифтерию) введении сыворотки и госпитализации в инфекционную больницу. Необходимы срочные санитарно - эпидемиологические мероприятия.

Дети с острым ларинготрахеитом, у которых развился декомпенсированный стеноз гортани, должны быть срочно госпитализированы в детское ЛОР отделение.

Выделяются 2 этапа интенсивного лечения таких больных:
1. Продленная интубация.
2. Трахеотомия.

Для интубации (манипуляцию проводит врач!) используется термопластическая трубка. Ее проводят через нос, или рот. Смену трубки следует проводить каждые сутки. Ребенок нуждается в тщательном наблюдении и уходе, неэффективность продленной инкубации в течение 7-10 дней расценивается как показание к трахеотомии.
Трахеотомия – операция с целью создания сообщения трахеи с окружающей средой. Стеноз гортани 3 и 4 стадии является показанием к срочной трахеотомии. Для проведения этой операции должен быть всегда наготове стерильный трахеотомический набор: скальпель, пинцет хирургический (2) и анатомический (2), кровоостанавливающие зажимы, элеватор, ножницы, однозубый крючок (острый), 2 тупых крючка, расширитель Труссо, шприцы, иглы, иглодержатель, трахеотомические рубки, шелк, кетгут.
Три вида трахеотомии (по отношению к перешейку щитовидной железы): верхняя – выше перешейка, средняя – после его рассечения, нижняя – под перешейком (чаще делают детям).

Преимущества и недостатки интубации и трахеотомии

Важно при трахеотомии:
1. Укладывать больного с валиком, подложенным под плечи, и запрокинутой головой. Если при этом резко ухудшается дыхание больного, операцию больного делают сидя.
2. Наметить кожный разрез. Инъекции новокаина делают в виде ромба.
3. Фиксировать гортань и строго держаться срединной линии шеи.
4. Разрез лучше делать длинный, чем короткий.
5. После разреза кожи ткани расслаивать по возможности тупым путем.
6. Перед вскрытием трахеи произвести тщательный гемостаз.
7. Трахею вскрывают снизу вверх, чтобы не поранить пищевод.
8. Если состояние крайне тяжелое, выполнить либо пункцию перстнещитовидной связки, либо коникотомию. После восстановления дыхания сделать типичную трахеотомию.
9. При остановке дыхания операция продолжается, и только после ее завершения приступают к искусственному дыханию.
10. Работать спокойно, быстро, но без спешки. Трубку на шее фиксируют марлевой полоской. Под нее подкладывают салфетку из нескольких слоев марли, смену которой производят ежедневно. Необходимо следить, чтобы после операции вставная (внутренняя) трахеотомическая трубка не забилась мокротой и корками. Поэтому ее периодически извлекают для туалета.

  Роль медсестры и уход за больными
Ряд заболеваний гортани обязывают медицинский персонал быть постоянно готовыми к выполнению своих функций. Это касается различных состояний, приводящих к развитию стеноза гортани (отек гортани, подкладочный ларингит (ложный круп), травмы гортани, дифтерия, инородные тела и т. д.).
Обязательными элементами ухода за такими больными является строгое выполнение всех врачебных назначений, динамическое наблюдение, контроль со стороны медсестры за дыханием, в частности отсутствие паники в поведении медперсонала при развитии удушья.
Очень важны правильные действия по уходу за больными, подвергшимися хирургическому вмешательству (трахеотомия). Это контроль дыхания через трахеотомическую трубку, обеспечение питания через зонд (после экстирпации гортани).
Для поддержания нормального дыхания внутреннюю канюлю трахеотомической трубки чистят 4-5 раз в день, предварительно вынув ее из основной канюли.
Изогнутый «ватник», смочив теплой водой, вводят внутрь канюли и повторяют процедуру несколько раз. Затем, смазав ее маслом, вставляют в наружную трубку и прикрывают ее двухслойной марлевой салфеткой, приготовленной в виде «фартука». Этой процедуре можно обучить самого больного. Следует всегда помнить, что наружную трубку может менять только врач. После восстановления просвета гортани производится деканюляция.
Жидкую калорийную пищу больному вводят через зонд, вливая ее через воронку, 3-4 раза в день.

1. Комплектование трахеотомического набора
Для срочной трахеотомии с целью восстановления проходимости дыхательных путей должен быть наготове стерильный набор инструментов. Состав набора: скальпели (2), пинцеты анатомические (2), пинцеты хирургические (2), кровоостанавливающие зажимы Кохера (6), распатор – элеватор для оттеснения перешейка щитовидной железы, одпозубый крючок для фиксации гортани (1), ранорасширитель Труссо (1), иглодержатель (1) и хирургические иглы, ножницы Купера (1). Комплект трахеотомических трубок (№ 1–5), стерильный операционный материал: кетгут, марлевые шарики и салфетки, шелк; шприц (5–10,0), раствор новокаина 0,5% в ампулах (5 ампул по 10 мл).

2. Обращение с трахеотомической трубкой и уход за трахеостомой
Размеры трахеотомических трубок (№ 1–5) зависят от величины просвета трахеи. После операции – трахеотомии трубка вводится в трахею следующим образом: она вставляется сбоку, в горизонтальной плоскости и как только попадает в просвет трахеи, переводится в вертикальное положение. С помощью марлевых тесемок, вставленных в специальные прорези, трубка фиксируется на шее. Для исключения попадания мокроты в рану под трубку подводится марлевая салфетка в виде небольшого фартука
Следует больного обучить удалению внутренней трахеотомической трубки, туалету ее (чистке, промыванию, смазыванию маслом) и обратному введению.

Материал для повязки после трахеотомии.
а – кусок марли с разрезом для обхвата трахеотомической трубочки (размер 12 х 10 см);
б – кусок клеенки с таким же разрезом;
в – марлевая занавеска для прикрытия области трахеотомической трубки.
Повязки на шее больного укрепляют марлевыми ленточками.

3. Пункция перстнещитовидной (конической) связки. Выполняется врачом!
Манипуляция является временной мерой, обеспечивающей вентиляцию дыхательных путей в течение 30–40 минут. Положение больного на спине. После обработки кожи антисептическим раствором (если позволяет время) необходимо пропальпировать перстнещитовидную связку ниже щитовидного хряща. Соединить 5 мл шприц с ангиокатетером № 12–14 калибра и пропунктировать связку по средней линии. Катетер направить вниз под углом 45⁰ к поверхности кожи). Продвигать катетер, подтягивая поршень шприца, до аспирации воздуха, что подтверждает положение катетера в просвете трахеи. Присоединить адаптер 3 мм детской эндотрахеальной трубки к канюле катетера, а затем Y образный переходник к кислородной трубке и к адаптеру эндотрахеальной трубки. Кислород подается со скоростью 15 л/мин.

Пункция конической связки.

Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями уха

. Барабанная перепонка (I - правая, II - левая).
1. Расслабленная часть. а). Передневерхний квадрант.
2. Натянутая часть. b). Задневерхний квадрант.
3. Короткий отросток молоточка. c). Задненижний квадрант.
4. Задняя складка. d). Передненижний квадрант.
5. Передняя складка. 6. Рукоятка молоточка. 7. Пупок. 8. Световой рефлекс.

Свет от рефлектора направляют в просвет воронки и детально рассматривают барабанную перепонку. Она имеет перламутровосерый цвет, на ней видны пять опознавательных пунктов: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, световой рефлекс. Барабанная перепонка состоит из 2 частей: расслабленной и натянутой